No carcinoma hepatocelular, o delineamento do volume alvo começa muito antes do primeiro contorno. O capítulo mostra que a combinação entre TC trifásica, coordenação respiratória, avaliação da função hepática e leitura cuidadosa da invasão vascular define a qualidade do planejamento. Para uma visão mais ampla do assunto, confira nosso Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
O texto também deixa um recado simples: HCC não tolera planejamento genérico. A técnica precisa reduzir a dose de baixo nível no fígado normal, acompanhar o movimento do órgão e reconhecer quando o trombo tumoral muda o desenho do alvo. Se quiser comparar essa lógica com outro sítio abdominal tratado na mesma série, vale ler também nosso artigo sobre câncer gástrico: delineamento do volume alvo.
Neste artigo
Princípios gerais de planejamento no carcinoma hepatocelular
O capítulo responde de forma direta a uma dúvida frequente: qual técnica costuma servir de base para HCC? A resposta é clara. Step-and-shoot IMRT e VMAT, com número limitado de ângulos ou com amplitude restrita do arco, permanecem como técnicas padrão porque ajudam a reduzir a dispersão de baixa dose no fígado normal.
Esse ponto importa muito. Em doença hepática, o volume de fígado não tumoral poupado continua sendo parte do raciocínio clínico, não apenas um detalhe de otimização. O texto ainda destaca que SBRT com até 5-6 frações é preferível quando existe afastamento seguro do intestino, disponibilidade de dose por fração alta, imobilização adequada e image guidance confiável. Quando o tumor fica muito próximo de alças ou de outros tecidos gastrointestinais luminais, o tratamento hipofracionado pode entrar justamente para acomodar essa vizinhança crítica.
Há uma consequência prática nessa sequência de escolhas. O planejamento não é decidido só pela máquina disponível; ele depende do quanto a equipe consegue reproduzir posição, respiração e imagem diária. O capítulo mantém esse raciocínio do começo ao fim: técnica, geometria e segurança intestinal precisam andar juntas.
Imagem multiphásica para diagnóstico, estadiamento e planejamento
Sem imagem multiphásica adequada, o delineamento perde nitidez logo no primeiro passo. O capítulo pede história clínica, exame físico, exames laboratoriais, avaliação de função hepática e estudos de imagem para diagnóstico, estadiamento e planejamento.
A base do planejamento é a tomografia contrastada do fígado, preferencialmente trifásica, cobrindo fase arterial, portal-venosa e tardia, com espessura de corte entre 3 e 5 mm. Quando o paciente consegue fazer a apneia necessária para a aquisição ou quando o contraste da TC está contraindicado, a ressonância magnética dinâmica multifásica pode ser usada. Com fusão de imagens, a RM complementa a TC no delineamento. O texto não trata isso como luxo. Trata como ferramenta de definição anatômica em um alvo que muda de aspecto conforme a fase de contraste.
O capítulo também reserva espaço para PET, mas em casos selecionados. Imagens com 18F-FDG ou outros traçadores, como 11C-acetato e 11C-colina, podem ajudar a localizar tumor viável em situações individuais, especialmente em doença residual ou recorrente sobre áreas prévias de retenção de lipiodol e/ou radiofrequência. Essa indicação mais restrita é útil porque evita o uso automático de um exame adicional quando o ganho real depende do contexto clínico.
Outro ponto forte do texto é a integração entre imagem diagnóstica e imagem de planejamento. A proposta não é apenas acumular exames, e sim fundi-los para responder perguntas específicas: onde o tumor real realça melhor, onde a anatomia vascular delimita o parênquima tratado e onde a extensão trombótica fica mais evidente.
Imobilização e controle do movimento do fígado
O capítulo é taxativo aqui: a reprodutibilidade da posição depende de imobilização com controle respiratório. Metade superior do corpo ou corpo inteiro podem ser imobilizados com dispositivos como vacuum bag ou chest board, de preferência com os braços elevados, tanto na simulação quanto durante todo o tratamento.
Essa escolha facilita duas coisas ao mesmo tempo. Primeiro, melhora a repetibilidade diária. Segundo, abre liberdade espacial para os feixes. O texto ainda faz uma observação importante sobre os próprios dispositivos: eles não devem atenuar a radiação e não podem atrapalhar os ângulos de gantry necessários, sejam coplanares ou não coplanares.
Quando o assunto vira movimento respiratório, o capítulo entra em detalhes práticos. Breath hold ativo ajuda a reduzir o volume tratado e é preferível em pacientes capazes de sustentar apneia por mais de 30 segundos. Compressão abdominal pode ser usada quando o paciente não tolera breath hold, embora possa deformar o abdome ou mudar a forma dos órgãos. A delimitação dos alvos costuma ser feita em imagens multifásicas e multimodais obtidas em breath hold, justamente para espelhar o padrão das imagens diagnósticas usadas em HCC.
Image-guided radiation therapy é descrita como necessária para compensar mudanças intra e interfração da posição do fígado. Nos pacientes que não toleram controle respiratório ativo, a associação entre compressão abdominal passiva e 4DCT oferece informação sobre movimento interno e ajuda a compensar alterações da posição hepática. O tratamento com gating também aparece como opção útil, embora com duração maior por trabalhar dentro de uma janela inspiratória ou expiratória selecionada.
Na prática, o capítulo não vende uma técnica única para todos. Ele organiza um leque de estratégias e deixa claro que a melhor delas é a que entrega imagem utilizável, posição reprodutível e margem justificável.
TC de simulação e leitura de cada fase de contraste
A TC de simulação precisa ser feita com contraste intravenoso e aquisição multifásica. O capítulo insiste que isso deve acontecer com o paciente já em posição de tratamento e com coordenação respiratória, porque a anatomia relevante para o contorno não é exatamente a mesma de um exame diagnóstico obtido em outra postura ou sob outra mecânica ventilatória.
A fusão entre as diferentes fases da simulação e, quando necessário, entre imagens diagnósticas adicionais, ajuda a definir o GTV. O tumor viável costuma ficar mais visível e mais brilhante na fase arterial. Em seguida, esse mesmo foco mostra menor realce em relação ao fígado nas fases venosa e tardia. Essa sequência de realce e washout é central para não perder tumor ativo no meio do parênquima tratado.
A fase portal tem função dupla. Ela ajuda no desenho dos limites anatômicos por meio da distribuição dos vasos intra-hepáticos, algo especialmente útil quando a forma do fígado já foi alterada por imobilização e controle respiratório. Ao mesmo tempo, é a fase mais adequada para observar invasão tumoral das estruturas vasculares. Quando a dúvida é a extensão do acometimento da veia cava inferior, o capítulo direciona a leitura para a fase tardia.
Esse encadeamento evita um erro comum: usar uma única fase como resposta para tudo. No HCC descrito pelo capítulo, cada fase resolve um problema diferente do delineamento.
Delineamento do volume alvo no carcinoma hepatocelular
O ponto central do capítulo aparece aqui. Em circunstâncias específicas de SBRT, apenas o tumor visível pode ser contornado como GTV. Fora desse cenário mais restrito, o GTV costuma ser expandido para formar o CTV de acordo com o risco clínico de disseminação microscópica dentro do parênquima hepático, inclusive ao redor de zonas previamente tratadas com radiofrequência ou embolização.
O texto lembra que o CTV não é um volume estático. Ele pode variar em tamanho e posição por causa do movimento respiratório e da dinâmica dos órgãos. Por isso, as margens propostas não são apresentadas como receita fixa. Elas dependem do tipo de doença visível, do padrão de trombo tumoral, da técnica de imobilização e do quanto o controle respiratório realmente funciona em cada caso.
Tabela 17.1. Volumes sugeridos para GTV e CTV
A tabela abaixo concentra a parte mais operacional do capítulo. Ela descreve como o texto organiza GTV, CTV macroscópico, CTV microscópico opcional e PTV, com as margens e situações clínicas mencionadas na página.
| Volume alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| GTVa | Liver tumor: tumor intra-hepático com realce na TC contrastada em fase arterial e washout na TC em fase venosa ou tardia. Lipiodol retaining tumor: lipiodol (branco) contíguo ao tumor que realça. Ablated refractory tumor: tumor com realce arterial adjacente à zona ablativa hipodensa. Vascular tumor thrombus: trombo tumoral com realce arterial e washout na fase venosa. |
| CTVmacroscopica | Liver tumor: o tumor intra-hepático com realce na TC contrastada em fase arterial. Zona embolizada contígua ao tumor que realça incluída no GTV. Tumor com realce arterial adjacente à zona ablativa hipodensa. Trombo tumoral vascular com realce arterial. |
| CTVmicroscopic (elective)b | Margem de 3-5 mm ao redor do GTV intra-hepático. Margem opcional de 2-3 mm ao redor do GTV de trombo tumoral dentro do vaso, de acordo com a indicação clínica ou protocolo. Trombo bland adjacente ao GTV de trombo tumoral. Zona de ablação por radiofrequência adjacente ao GTV. Zona embolizada não diretamente adjacente ao GTV. O CTV não deve ultrapassar barreiras naturais, como a superfície ou o limite do fígado. |
| PTV | CTV, ou GTV/CTVmacroscopic, acrescido de 5-20 mm, podendo ser assimétrico, conforme imobilização e controle respiratório. O movimento interno dos órgãos e o erro de setup formam a base do PTV. 4DCT adquirido em todas as fases respiratórias pode ajudar a definir o PTV e cobrir a extensão do movimento interno dos órgãos. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 17.1)
Notas da tabela: a GTV/CTV macroscópico, por exemplo, pode receber 45-54 Gy em 3-6 frações, lembrando que a dose segura pode precisar ser reduzida se for limitada pelos tecidos normais. b O CTV eletivo ou microscópico, por exemplo, pode receber 24-30 Gy em 3-6 frações; o próprio texto observa que a autora L.A.D. não recomenda rotineiramente um CTV microscópico ao redor do GTV. c A margem adicional ao redor do GTV intra-hepático pode ser tratada com doses macroscópicas, ou mais altas, quando isso for seguro.
O recado técnico da tabela é elegante. O capítulo separa o que é tumor evidente, o que é contiguidade macroscópica plausível e o que pode representar risco microscópico opcional. Isso permite adaptar a cobertura sem fingir que todo caso de HCC deve receber a mesma expansão.
O que as figuras clínicas acrescentam ao planejamento
As quatro figuras do capítulo funcionam como testes de estresse para a lógica de contorno. Em todas elas, a imagem é trifásica, a coordenação em breath hold aparece como base da simulação e o contorno final incorpora não só o nódulo hepático, mas também a relação com zonas tratadas anteriormente e com o componente vascular.
Figura 17.1
O primeiro exemplo mostra carcinoma hepatocelular residual após quimioembolização arterial transcateter e radiofrequência. A simulação combina fase sem contraste, imagem de RM ponderada em T1 com contraste, fase arterial e fase venosa tardia, todas obtidas com coordenação em breath hold para imobilização hepática. Nesse cenário, o GTV em vermelho inclui o tumor com realce e a trombose da veia cava inferior invadida. O CTV em verde acrescenta uma margem de 5 mm dentro do limite hepático e uma margem intravascular de 3 mm ao redor do GTV.
Figura 17.2
O segundo caso traz doença recorrente com trombose parcial da veia cava inferior após radiofrequência repetida. A lógica do contorno muda pouco, mas a indicação clínica fica mais específica. O CTV em verde inclui o tumor com realce e o trombo tumoral, representados pelo GTV em vermelho, além de uma margem de 5 mm ao redor do GTV dentro do fígado e da zona previamente ablacionada por radiofrequência, se isso for clinicamente necessário.
Figura 17.3
O terceiro exemplo aborda recorrência após cirurgia e radiofrequência em um contexto de alto risco de lesão biliar pela própria ablação. A simulação usa fases sem contraste, arterial, portal e venosa tardia, sempre com coordenação em breath hold. O CTV em verde inclui o tumor com realce, mostrado como GTV em vermelho, mais uma margem de 5 mm no parênquima hepático e 3 mm no espaço intravascular ao redor do GTV.
Figura 17.4
O quarto caso mostra HCC refratário ao sorafenibe, com progressão de tromboses na veia porta e na veia hepática média. A simulação, novamente trifásica e coordenada em breath hold, destaca um padrão diferente de invasão vascular. Aqui o CTV em verde inclui o tumor com realce, o GTV em vermelho e uma margem tridimensional de 5 mm ao redor do GTV, sempre respeitando o limite hepático.
Quando essas quatro figuras são lidas em conjunto, surge um padrão bem definido. A margem dentro do fígado aparece repetidamente como instrumento de cobertura do risco adjacente, enquanto a margem intravascular entra quando o trombo tumoral participa do problema geométrico. O capítulo não amplia volume por hábito; ele amplia quando a anatomia e o histórico do caso pedem isso.
Leituras citadas pelo capítulo
A seção final reúne estudos e consensos que sustentam esse modo de planejar. O capítulo cita radioterapia local com ou sem quimioembolização arterial transcateter em doença irressecável, variabilidade interobservador na definição de alvos com e sem trombo portal, atlas de órgãos de risco do abdome superior, comparação entre protonterapia e radiofrequência em recorrência, consensos APPLE sobre radioterapia e SBRT para HCC de pequeno volume, um estudo de fase I de SBRT individualizada, fatores ligados à microinvasão e um ensaio randomizado que comparou quimioembolização associada à radioterapia externa com sorafenibe em invasão vascular macroscópica.
Esse fechamento é coerente com o resto do texto. O planejamento proposto para carcinoma hepatocelular depende de imagem certa, respiração controlada, IGRT e margens justificadas pelo comportamento do tumor e do trombo. Se quiser retomar o panorama maior dos volumes-alvo em oncologia, volte ao guia completo.
