Câncer de Pâncreas: Delineamento na Radioterapia

Na radioterapia do câncer de pâncreas, o ponto decisivo não é só escolher IMRT, SBRT ou 3D-CRT. O que realmente define a qualidade do plano é combinar simulação com protocolo pancreático contrastado, manejo ativo do movimento e margens coerentes com a relação do tumor com vasos e trato gastrointestinal.

O foco aqui é prático: quando a IMRT basta, quando a dose ablativa exige SBRT ou image guidance e como o estômago, o duodeno e o intestino delgado acabam mandando no desenho do PTV. Para o panorama completo da série, veja o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.

O contraste com outros capítulos ajuda a calibrar margens e intenção clínica. Para ver como essa lógica muda em outra anatomia complexa, consulte nosso artigo sobre carcinoma de orofaringe.

Câncer de pâncreas: princípios de delineamento e planejamento

A resposta curta do capítulo é direta: IMRT está se tornando a técnica padrão para adenocarcinoma pancreático em cenário neoadjuvante, adjuvante e definitivo. A 3D-CRT ainda pode ser apropriada em paliação e em alguns casos neoadjuvantes, desde que o volume correto receba a dose-alvo sem violar as restrições dos tecidos normais.

Quando a intenção é ablativa, os autores deixam pouco espaço para ambiguidade. Nessas situações, SBRT ou técnicas guiadas por imagem são necessárias. A razão aparece repetidamente ao longo do texto: o pâncreas fica encostado em estruturas luminais radiossensíveis, então a chance de entregar BED₁₀ igual ou superior a 100 Gy depende de geometria precisa, imagem confiável e controle de movimento.

A simulação também precisa ser pensada como parte do delineamento, não como burocracia. A CT com contraste intravenoso em protocolo pancreático melhora a definição do alvo e dos órgãos de risco em todos os cenários, ganha valor especial quando a anatomia foi alterada cirurgicamente e se torna crítica quando a dose ultrapassa 50 Gy em EQD2. O protocolo descrito no capítulo usa duas fases com 150 cc de contraste iodado a 5 cc/s, com aquisições em 35 segundos, fase arterial tardia, e 90 segundos, fase venosa portal, contados do início do exame.

Movimento, imobilização e fiduciais

Se o objetivo é dose ablativa, manejar o movimento não é opcional. O capítulo afirma que essa etapa reduz a dose nos OARs e, ao mesmo tempo, ajuda a maximizar a cobertura do alvo. A preferência dos autores é por gating, seja com inspiração profunda mantida, seja com gating expiratório.

Há uma alternativa quando o perfil do paciente ou a tecnologia disponível não permitem gating: a abordagem por ITV. Ela continua válida, mas o texto trata isso como substituto prático, não como solução equivalente em qualquer contexto. Quando o serviço escolhe gating, é preciso implantar fiduciais metálicos ou contar com um stent metálico para rastreamento.

A imobilização acompanha essa lógica de precisão. Os pacientes são posicionados em alpha-cradle personalizado, com os braços elevados acima da cabeça quando tolerável. Depois disso, a margem do PTV passa a depender do tipo de controle respiratório adotado. O capítulo repete esse ponto em vários cenários: a margem nunca deve ser menor que 0,5 cm, e em respiração livre sem ITV a expansão craniocaudal recomendada sobe para 1 a 1,5 cm.

Doença borderline ressecável no cenário neoadjuvante

No pré-operatório para doença de alto risco ressecável ou borderline ressecável, o capítulo defende doses mais baixas e tecnologia menos complexa do que aquela usada nos planos ablativos definitivos. Isso não significa campo pequeno. Pelo contrário: a prioridade passa a ser cobrir toda a extensão microscópica e a disseminação radiograficamente oculta ao longo da vasculatura.

As opções de fracionamento citadas são 25 Gy em 5 frações, 30 Gy em 10 frações, 36 Gy em 12 frações e 50,4 Gy em 28 frações. Em todas elas, o GTV reúne todo o tumor visível e os linfonodos suspeitos, sempre com atenção redobrada para a progressão ao longo de vasos. O ITV pode substituir o GTV de uma única fase quando a estratégia for baseada em 4D-CT.

O CTV precisa ser generoso porque o adenocarcinoma ductal pancreático infiltra tecido adjacente com facilidade. O texto pede pelo menos 1 cm de expansão uniforme sobre toda a doença macroscópica, acrescida das bacias do tronco celíaco e da artéria mesentérica superior, além de margem extra ao longo dos vasos quando houver dúvida sobre a extensão tumoral. Lesões de corpo e cauda pedem inclusão do hilo esplênico, enquanto tumores da cabeça podem receber cobertura opcional da porta hepatis.

A Figura 16.1 resume bem o cenário borderline: tumor de cabeça de 2,9 cm, envolvimento venoso, possível contato arterial e um linfonodo portocaval, com margens assimétricas e inclusão de regiões peripancreáticas, CA, SMA e porta hepatis.

Tabela 16.1. Volumes-alvo no cenário neoadjuvante borderline ressecável

A tabela do capítulo organiza o delineamento do pré-operatório em torno da doença macroscópica, da possibilidade de ITV e da necessidade de cobrir extensão microscópica ao longo dos vasos.

Volume-alvo	Definição e descrição
GTV	Toda a doença macroscópica visível na imagem, incluindo o tumor primário, tipicamente hipointenso, com atenção especial para a extensão ao longo dos vasos e para todos os linfonodos suspeitos.
ITV opcional	Se a abordagem escolhida for ITV, aplicar as orientações de delineamento do GTV em todas as fases da 4D-CT.
CTV	Pela natureza infiltrativa do adenocarcinoma ductal pancreático, a margem deve incluir pelo menos expansão uniforme de 1 cm sobre toda a doença macroscópica, além de cobertura das bacias do tronco celíaco (CA) e da artéria mesentérica superior (SMA), margem adicional ao longo dos vasos se houver incerteza sobre a extensão tumoral, cobertura do hilo esplênico nas lesões de corpo/cauda e cobertura opcional da porta hepatis nos tumores de cabeça do pâncreas.
PTV	A margem do PTV depende da técnica de manejo do movimento e deve ser de pelo menos 0,5 cm. Em respiração livre sem ITV, recomenda-se expansão de 1 a 1,5 cm no eixo craniocaudal.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabela 16.1)

Doença irressecável: dose ablativa versus não ablativa

Na doença irressecável, a indicação principal do capítulo é clara: quando houver manejo do movimento e image guidance disponíveis, o ideal é buscar dose ablativa, definida como BED₁₀ ≥ 100 Gy. A escolha do esquema não pode ser guiada apenas por conveniência operacional. Os autores alertam que a tendência de reduzir o número de frações, muitas vezes motivada pelo custo técnico da SBRT, precisa ser equilibrada por argumentos radiobiológicos e dosimétricos.

A proximidade do alvo com o trato gastrointestinal luminal é o motivo pelo qual muitos planos ablativos exigem mais de cinco frações. A recomendação prática do capítulo é usar 75 Gy em 25 frações quando o tumor está a até 1 cm dos OARs, 67,5 Gy em 15 frações quando a distância supera 1 cm e 50 Gy em 5 frações apenas em situações selecionadas, com o tumor a mais de 2 cm dos OARs. Se o contato com estômago, duodeno ou intestino for extenso a ponto de impedir cobertura eficaz, a saída passa a ser 50,4 a 56 Gy em 28 frações ou um SBRT de baixa dose com 33 Gy em 5 frações.

O delineamento acompanha essa escalada de dose. O CTV de alta dose corresponde ao GTV, ou ao ITV, sem margem adicional. Já o CTV microscópico volta a exigir pelo menos 1 cm uniforme, cobertura das bacias do CA e da SMA, cobertura do hilo esplênico nos tumores de corpo/cauda, margem adicional ao longo dos vasos e, opcionalmente, porta hepatis nos tumores de cabeça. Para o PTV de alta dose, a expansão é contida, de 0 a 0,5 cm, seguida de subtração do OAR crítico com margem extra de segurança.

A Figura 16.2 mostra essa lógica em um tumor de cabeça de 3,8 cm tratado com 75 Gy em 25 frações, CBCT diária e DIBH: margens mais contidas, possibilidade de supercontorno do parênquima adjacente quando a imagem sustenta essa decisão e PTV recortado para excluir o OAR crítico mais próximo.

Tabela 16.2. Volumes-alvo para doença irressecável

Na doença irressecável, o capítulo separa de forma clara o volume de alta dose do volume microscópico e ainda define quando o PTV deve ser recortado contra estômago e intestino delgado.

Volume-alvo	Definição e descrição
GTV	Toda a doença macroscópica na imagem, incluindo o tumor primário, tipicamente hipointenso, com atenção especial à extensão ao longo dos vasos e a todos os linfonodos suspeitos.
ITV opcional	Se a estratégia escolhida for ITV, aplicar as orientações de delineamento do GTV em todas as fases da 4D-CT.
CTV de alta dose	Corresponde ao GTV, ou ao ITV quando ele é utilizado, sem margem adicional.
CTV de dose microscópica	Deve incluir pelo menos expansão uniforme de 1 cm sobre toda a doença macroscópica para assegurar cobertura dos linfonodos peripancreáticos, além das bacias do CA e da SMA, bacia do hilo esplênico nos tumores de corpo/cauda, margem extra ao longo dos vasos se houver incerteza sobre a extensão tumoral e, opcionalmente, a bacia da porta hepatis nos tumores da cabeça do pâncreas.
PTV de alta dose	Expansão uniforme de 0 a 0,5 cm seguida da subtração do OAR crítico sobreposto com margem adicional de segurança. Para 56 Gy em 28 frações ou 33 Gy em 5 frações, subtrair estômago e intestino delgado sem margem adicional. Para 50 Gy em 10 frações, 67,5 Gy em 15 frações ou 75 Gy em 25 frações, subtrair estômago e intestino delgado com margem uniforme adicional de 0,5 cm, podendo chegar a 0,7 cm quando a interface com o OAR for longa. As doses ablativas são preferidas quando possíveis.
PTV de dose microscópica	A margem depende do manejo do movimento e deve ser de pelo menos 0,5 cm. Em respiração livre sem ITV, recomenda-se expansão de 1 a 1,5 cm no eixo craniocaudal.
Volumes notáveis de OAR	Para doses iguais ou superiores a 60 Gy em 25 frações, ou BED equivalente, o PRV estômago-duodeno proximal corresponde ao estômago e aos segmentos 1 e 2 do duodeno mais 0,3 cm, podendo chegar a 0,5 cm quando a interface com o alvo for longa. O PRV de intestino delgado corresponde a todas as demais alças mais 0,3 cm, também expansível para 0,5 cm nas interfaces longas.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabela 16.2)

Campo adjuvante após cirurgia

No cenário adjuvante, o texto sugere começar pelo atlas de contorno do RTOG 0848. A vantagem é prática: o volume nasce de regiões de interesse fáceis de reconhecer e reproduzir nas imagens. Ainda assim, o capítulo abre espaço para campos menores dirigidos ao leito pós-operatório, ao CA e à SMA quando os OARs passam a limitar a dose.

O CTV inclui o leito cirúrgico e a pancreatojejunostomia, além das bacias peripancreática, do CA, da SMA, para-aórtica, da veia porta nos tumores de cabeça e da cadeia esplênica nas lesões de corpo ou cauda. O desenho em etapas usa cinco ROIs principais: CA proximal por 1 a 1,5 cm; SMA proximal por 2,5 a 3 cm; veia porta desde a confluência da SMV com a veia esplênica; PJ; e aorta desde o nível mais cranial entre CA, PV ou PJ até o limite inferior de L2, podendo avançar até L3 para cobrir o GTV pré-operatório.

Depois entram as expansões. PV, PJ, CA e SMA recebem 1 cm. A aorta recebe 2,5 a 3 cm à direita, 1 cm à esquerda, 2 a 2,5 cm anteriormente e 0,2 cm posteriormente. O capítulo orienta revisar o leito tumoral final à luz da imagem pré-operatória, do laudo anatomopatológico e de clipes cirúrgicos, se eles tiverem sido colocados especificamente para esse propósito. A Figura 16.3 mostra esse conceito em um paciente com pT3N1 após pancreaticoduodenectomia, com os ROIs em verde claro, o CTV em rosa e o PTV em amarelo.

Tabela 16.3. Volumes-alvo no cenário adjuvante

O atlas do RTOG 0848 transforma o leito pós-operatório em ROIs reproduzíveis. Isso evita campos arbitrários e deixa claro onde o volume deve crescer em torno de CA, SMA, veia porta, pancreatojejunostomia e aorta.

Volume-alvo	Definição e descrição
GTV	Não aplicável.
CTV	Inclui leito pós-operatório e pancreatojejunostomia, além das bacias nodais peripancreática, CA, SMA, para-aórtica, veia porta nos tumores de cabeça e cadeia esplênica nas lesões de corpo/cauda. A abordagem em etapas do RTOG 0848 usa os seguintes ROIs: CA proximal por 1 a 1,5 cm; SMA proximal por 2,5 a 3 cm; veia porta iniciando na confluência da SMV com a veia esplênica; PJ; aorta do nível mais cranial entre CA, PV ou PJ até a base de L2, podendo ir até L3 para cobrir o GTV pré-operatório; e leito tumoral definido por revisão de imagem pré-operatória, anatomopatológico e clipes cirúrgicos colocados com essa finalidade. As expansões propostas são de 1,0 cm para PV, PJ, CA e SMA; e para a aorta, 2,5 a 3,0 cm à direita, 1,0 cm à esquerda, 2 a 2,5 cm anteriormente e 0,2 cm posteriormente. O CTV final corresponde à soma dessas expansões, confirmando que o leito tumoral ficou incluído.
PTV	A margem do PTV depende do manejo do movimento e deve ser de pelo menos 0,5 cm. Em respiração livre sem ITV, recomenda-se expansão de 1 a 1,5 cm no eixo craniocaudal.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabela 16.3)

Restrições de dose para órgãos de risco

As restrições de dose do capítulo não aparecem como tabela decorativa. Elas são o eixo que decide se um plano permanece ablativo ou precisa recuar. O texto também deixa claro que G não tem o mesmo peso de L: guideline é uma meta sugerida quando a cobertura do alvo não fica comprometida; limit é um teto absoluto. Para fígado, a observação é direta: os números valem na ausência de cirrose, e o serviço deve usar limites mais baixos quando houver comprometimento hepático.

Tabela 16.4. Restrições sugeridas de dose para 3, 5 e 8-10 frações

Os autores escalam as restrições por número de frações e usam duas marcas importantes: G para guideline, quando a cobertura do alvo não precisa ser sacrificada, e L para limite, que não deve ser ultrapassado. Para fígado, a nota do capítulo pede valores mais baixos na presença de cirrose.

Órgão ou estrutura	3 frações	5 frações	8-10 frações
Medula espinhal	V15 Gy < 10 cc; Dmax < 18 Gy	V15 Gy < 10 cc; Dmax < 18 Gy	Dmax < 35 Gy
Fígado*	Dmean < 15 Gy; 700 cc < 16 Gy	Dmean < 15 Gy; 700 cc < 16 Gy	Dmean < 20 Gy; 700 cc < 20 Gy; V20 Gy < 33% (G)
Colédoco e ductos hepáticos	Dmax ≤ 40 Gy	Dmax ≤ 55 Gy	Dmax ≤ 70 Gy
Esôfago	Dmax ≤ 25 Gy	Dmax ≤ 30 Gy	Dmax ≤ 45 Gy
Intestino grosso	G Dmax ≤ 25 Gy; L Dmax ≤ 30 Gy; L D5cc ≤ 25 Gy	G Dmax ≤ 30 Gy; L Dmax ≤ 33 Gy; L D5cc ≤ 30 Gy	L Dmax ≤ 45 Gy
PRV estômago e duodeno	D2cc ≤ 23 Gy	D2cc ≤ 28 Gy	D2cc ≤ 40 Gy
Estômago e duodeno	G Dmax ≤ 23 Gy; L Dmax ≤ 27 Gy se houver sobreposição com o PTV de 30 Gy; L D5cc ≤ 21 Gy	G Dmax ≤ 28 Gy; L Dmax ≤ 30 Gy se houver sobreposição com o PTV de 33 Gy; L D5cc ≤ 25 Gy	L Dmax ≤ 40 Gy
PRV intestino delgado	G D2cc ≤ 23 Gy; L D2cc ≤ 27 Gy	G D2cc ≤ 28 Gy; L D2cc ≤ 30 Gy	D2cc ≤ 40 Gy
Intestino delgado	G Dmax ≤ 23 Gy; L Dmax ≤ 27 Gy se houver sobreposição com o PTV de 30 Gy; L D5cc ≤ 21 Gy	G V20 Gy = 100 cc; G Dmax ≤ 28 Gy; L Dmax ≤ 30 Gy se houver sobreposição com o PTV de 33 Gy; L D5cc ≤ 25 Gy	L Dmax ≤ 40 Gy

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabela 16.4)

Tabela 16.4. Restrições sugeridas de dose para 12-14, 15 e 25-28 frações

A mesma tabela mostra como o trato gastrointestinal continua a governar o planejamento mesmo quando o número de frações aumenta. O padrão é simples: quanto mais prolongado o curso, mais espaço existe para dose total maior, mas os limites para alça, estômago e vias biliares continuam mandando no desenho final.

Órgão ou estrutura	12-14 frações	15 frações	25-28 frações
Medula espinhal	Dmax < 35 Gy	Dmax < 35 Gy	Dmax < 45 Gy
Fígado*	Dmean < 20 Gy; 700 cc < 20 Gy; V20 Gy < 33% (G)	Dmean < 24 Gy; 700 cc < 24 Gy	Dmean < 28 Gy; 700 cc < 28 Gy
Colédoco e ductos hepáticos	Dmax ≤ 70 Gy	Dmax ≤ 70 Gy	Dmax ≤ 80 Gy
Esôfago	Dmax ≤ 45 Gy	Dmax ≤ 50 Gy	Dmax ≤ 65 Gy
Intestino grosso	L Dmax ≤ 45 Gy	L Dmax ≤ 50 Gy	L Dmax ≤ 65 Gy
PRV estômago e duodeno	D2cc ≤ 40 Gy	D2cc ≤ 45 Gy	D2cc ≤ 60 Gy
Estômago e duodeno	G Dmax ≤ 40 Gy; L V36 Gy ≤ 40 cc	G Dmax ≤ 45 Gy; L V37.5 Gy ≤ 40 cc	L Dmax ≤ 60 Gy; L V50 Gy ≤ 40 cc
PRV intestino delgado	D2cc ≤ 40 Gy	D2cc ≤ 45 Gy	D2cc ≤ 60 Gy
Intestino delgado	G Dmax ≤ 40 Gy; L V36 Gy ≤ 40 cc	G Dmax ≤ 45 Gy; L V37.5 Gy ≤ 40 cc	G Dmax ≤ 60 Gy; L V50 Gy ≤ 40 cc

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabela 16.4)

Referências do capítulo

O capítulo fecha com duas referências que sustentam o raciocínio clínico apresentado. A primeira aprofunda as técnicas de radioterapia ablativa para doença localmente avançada. A segunda consolida o contorno pós-operatório do pâncreas pelo consenso do RTOG.

1. Reyngold M, Parikh P, Crane CH. Ablative radiation therapy for locally advanced pancreatic cancer: techniques and results. Radiat Oncol. 2019;14(1):95.
2. Goodman KA, Regine WF, Dawson LA, Ben-Josef E, Haustermans K, Bosch WR, et al. Radiation Therapy Oncology Group consensus panel guidelines for the delineation of the clinical target volume in the postoperative treatment of pancreatic head cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):901-8.

Se a ideia for revisar o mapa completo de outros sítios anatômicos e comparar como o livro adapta margens, imagens e campos a cada doença, volte ao Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.