Em metástases cerebrais, a escolha entre whole brain radiation therapy (WBRT) e stereotactic radiosurgery (SRS) muda o alvo, o racional de preservação funcional e o padrão de controle intracraniano que se busca. Este artigo dedicado recompõe, em linguagem clínica direta, o que o capítulo apresenta sobre seleção entre WBRT e SRS, campos de tratamento, delineamento da cavidade pós-operatória e esquemas de dose. Para uma visão mais ampla do tema, confira nosso Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Para comparar a lógica de setup estereotáxico fora do crânio, veja também nosso artigo sobre SBRT de Cabeça e Pescoço: Guia Clínico Prático.
WBRT versus SRS em metástases cerebrais
O capítulo não tenta encerrar a discussão sobre quando indicar WBRT ou SRS. Ele coloca a decisão em três eixos: número e volume das metástases cerebrais, desempenho clínico e uso de ferramentas prognósticas, entre elas a molecular graded prognostic assessment.
O equilíbrio descrito no texto é objetivo. Em linhas gerais, a SRS preserva melhor a função neurocognitiva e a qualidade de vida, enquanto a WBRT melhora as taxas de controle à distância e o controle global das metástases intracranianas. Na prática, esse contraste ajuda a organizar a conversa com a equipe e com o paciente: uma técnica favorece preservação funcional; a outra amplia a cobertura de doença microscópica e de falhas fora do alvo indexado.
Metástases difusas e numerosas empurram o caso para WBRT. Metástases intactas e cavidades pós-ressecção, quando pequenas e afastadas de estruturas críticas, entram na lógica de SRS descrita no capítulo.
WBRT: princípios de planejamento e delineamento
O planejamento de WBRT usa tomografia sem contraste do vértex até a coluna cervical alta, com cortes axiais de até 2,5 mm. O paciente fica em decúbito dorsal, cabeça neutra, com máscara termoplástica, e o campo de visão indicado é de 600 mm.
Quando o objetivo inclui preservar cognição, o capítulo recomenda duas estratégias: memantina e/ou hippocampal avoidance WBRT. Aqui não há espaço para improviso. A preservação hipocampal depende de fusão da tomografia de planejamento com ressonância magnética com gadolínio, usando sequência tridimensional spoiled gradient e cortes axiais de 1,25 a 1,5 mm para definir a região de avoidance. Pela diretriz do RTOG 0933 mostrada na figura, apenas a porção SGZ dos hipocampos é contornada, seguida por expansão volumétrica de 5 mm. O PTV corresponde a todo o tecido cerebral menos essa expansão dos hipocampos, sem margem adicional de setup.
Nos arranjos convencionais, a técnica típica é 3D-CRT com feixes laterais opostos de 6 MV e bloqueio por MLC. A figura abaixo resume o campo padrão com o par de feixes rotacionado levemente em RAO/LAO para proteger as lentes e manter cobertura da placa cribriforme e dos lobos temporais.
Campos sugeridos para WBRT
A Tabela 28.1 organiza os cenários clínicos, a técnica escolhida e os detalhes geométricos que realmente mudam o campo. Ela também deixa claro quando o planejamento sai do arranjo lateral oposto convencional e passa para IMRT/VMAT com preservação hipocampal.
| Aspecto | WBRT convencional | Doença leptomeníngea | Linfoma/leucemia | Poupança de couro cabeludo | HA-WBRT |
|---|---|---|---|---|---|
| Cenário clínico | Metástases cerebrais difusas, numerosas ou “too many to count”; PCI para câncer de pulmão de pequenas células. | Doença leptomeníngea. | Profilaxia do SNC para ALL; leucemia do SNC de alto risco. | Quando o resultado cosmético é prioridade e a técnica pode produzir um “reverse Mohawk”. | Metástases cerebrais difusas, numerosas ou “too many to count”; PCI para câncer de pulmão de pequenas células; exclusão se a lesão estiver a menos de 5 mm do hipocampo. |
| Técnica | 3D-CRT com feixes laterais opostos, levemente fora do eixo, em RAO/LAO, para evitar divergência para as lentes. | 3D-CRT com feixes laterais opostos, levemente fora do eixo, em RAO/LAO, para evitar divergência para as lentes. | 3D-CRT com feixes laterais opostos, levemente fora do eixo, em RAO/LAO, para evitar divergência para as lentes. | 3D-CRT com feixes laterais opostos, levemente fora do eixo, em RAO/LAO, para evitar divergência para as lentes. | IMRT/VMAT. |
| Volumes-alvo e margens | Todo o conteúdo craniano. | Todo o conteúdo craniano, mais nervos ópticos, região retro-orbitária e lâmina crivosa. | Todo o conteúdo craniano, mais nervos ópticos, região retro-orbitária, retina e, se houver comprometimento ocular, todo o globo. | Todo o conteúdo craniano. | CTV: todo o parênquima cerebral até o forame magno. PTV: CTV menos os hipocampos com expansão de 5 mm, sem margem adicional de setup. |
| Bordas de campo e cobertura | Superior: 2 cm de flash. Posterior: 2 cm de flash com ou sem bloqueio posterior do pescoço por MLC para proteger partes moles. Inferior: base de C1. Anterior: bloqueio por MLC de 2 cm de flash até o aspecto anterior de C1, bloqueando parótidas e lentes. Cobrir lobos temporais e placa cribriforme. | Cobrir lobos temporais e placa cribriforme com margem adicional de 8-10 mm para penumbra e setup diário. | Cobrir lobos temporais e placa cribriforme com margem adicional de 8-10 mm para penumbra e setup diário; cobrir o terço posterior dos globos se não houver envolvimento ocular ao exame em lâmpada de fenda, ou ambos os globos inteiros se houver envolvimento ocular. | Borda do MLC posicionada na tábua externa da calvária. | Não há bordas geométricas convencionais descritas; o capítulo descreve o planejamento inverso com preservação dos hipocampos. |
| Restrições de estruturas normais | — | — | — | — | Metástases cerebrais: hipocampos com D100% ≤ 9 Gy e Dmax ≤ 16 Gy; nervos ópticos e quiasma com Dmax ≤ 30 Gy. PCI para câncer de pulmão de pequenas células: hipocampos com D100% ≤ 7,5 Gy e Dmax ≤ 13,5 Gy; nervos ópticos e quiasma com Dmax ≤ 25 Gy. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 28.1)
As variações da técnica convencional evitam um erro comum: tratar todos os casos como se fossem iguais. Na doença leptomeníngea, o campo se afasta mais da placa cribriforme. Em linfoma ou leucemia do SNC, a cobertura orbitária muda. Na poupanca do couro cabeludo, a borda do MLC vai para a tábua externa da calvária.
Dose e fracionamento em WBRT
A Tabela 28.2 resume um ponto simples, mas decisivo: o contexto clínico muda a prescrição. O texto mantém os esquemas mais usados para metástases cerebrais e doença leptomeníngea, mas também inclui reirradiação, PCI e profilaxia do SNC.
| Cenário clínico | Dose e fracionamento |
|---|---|
| WBRT, doença leptomeníngea | 30 Gy em 10 frações (mais comum); 37,5 Gy em 15 frações (RTOG); 30 Gy em 12 frações; 20 Gy em 5 frações para pior prognóstico. |
| Reirradiação com WBRT | 20-25 Gy em 10 frações, com intervalo mínimo de 4-6 meses. |
| PCI para câncer de pulmão de pequenas células | 25 Gy em 10 frações (mais comum). |
| Profilaxia do SNC para ALL | 12 Gy em 8 frações. |
| Leucemia do SNC de alto risco | ≥18 Gy em 9-10 frações, com dose baseada na intensidade da terapia sistêmica. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 28.2)
Na verificação de setup, o capítulo usa filmes ortogonais semanais com imagem MV e reserva o kV diário, em geral, para WBRT baseada em IMRT.
A figura de HA-WBRT resume o ponto central: a cobertura continua difusa, mas o desenho do plano passa a ser condicionado pelas estruturas ligadas à memória e pelas restrições no aparelho óptico.
SRS: princípios de planejamento e delineamento
A seção de SRS entra direto no ponto clínico. As situações contempladas são SRS em fração única e SRS fracionada, de 2 a 5 frações, tanto para metástases intactas quanto para cavidade pós-ressecção. O fracionamento depende do tamanho ou volume do alvo e da distância para estruturas críticas. O instrumental pode ser Leksell Gamma Knife baseada em cobalto, com sistema frame-based ou frameless, ou plataformas baseadas em LINAC.
Para delinear alvo e planejar tratamento, o texto prefere ressonância magnética T1 volumétrica com contraste, em cortes de 1 a 2 mm. Se o paciente não tolera ressonância ou tem dispositivo implantado incompatível, a alternativa é tomografia contrastada. Em SRS com LINAC, uma tomografia de cortes finos é adquirida e rigidamente co-registrada, e a imagem diária passa de recomendação a exigência. Isso faz sentido: sem verificação diária, qualquer margem mínima perde o valor.
Em metástases intactas, a regra é enxuta: GTV igual à lesão que realça na sequência T1 e CTV igual a GTV + 0 mm. O capítulo preserva a simplicidade porque o ganho da SRS está justamente na seletividade do volume. A discussão fica mais rica quando entra a cavidade pós-operatória, onde duas metodologias distintas convivem.
No método 1, a cavidade vista na ressonância pós-contraste recebe expansão uniforme de 2 mm. No método 2, o CTV inclui a região com realce, a cavidade cirúrgica e o trajeto cirúrgico, com 5 a 10 mm ao longo do retalho ósseo se havia contato dural pré-operatório, 1 a 5 mm se não havia esse contato e mais 1 a 5 mm ao longo do seio venoso quando existia contato tumoral com o seio.
A figura dedicada à cavidade pós-ressecção mostra um caso temporal esquerdo de 24 mm após ressecção total de metástase retal de 33 mm, com contato dural pré-operatório e sem contato com seio venoso. A escolha foi dose única, porque a cavidade tinha menos de 3 cm e distância adequada de estruturas delicadas. Como o tratamento foi feito em Leksell Gamma Knife, o PTV ficou igual ao CTV, sem expansão adicional.
Delineamento de alvo em SRS
A Tabela 28.3 mostra duas filosofias claras para a cavidade pós-operatória. Uma usa expansão uniforme de 2 mm; a outra incorpora a cavidade, o trajeto cirúrgico e extensões ao longo do retalho ósseo ou do seio venoso quando havia contato pré-operatório.
| Situação | GTV | CTV |
|---|---|---|
| Metástases cerebrais não ressecadas | Lesão com realce ao contraste na sequência T1 da ressonância magnética. | GTV + 0 mm. |
| Cavidade pós-operatória após ressecção total macroscópica (método 1) [2] | n/a | Expansão de 2 mm ao redor dos limites da cavidade de ressecção vistos na ressonância pós-contraste. |
| Cavidade pós-operatória após ressecção total macroscópica (método 2) [3] | n/a | Toda a região com realce ao contraste, a cavidade cirúrgica e o trajeto cirúrgico vistos na ressonância pós-operatória; margem de 5-10 mm ao longo do retalho ósseo além da região inicial de contato tumoral pré-operatório se o tumor tocava a dura; margem de 1-5 mm ao longo do retalho ósseo se o tumor não tocava a dura; margem de 1-5 mm ao longo do seio venoso se havia contato tumoral inicial com o seio. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 28.3)
O segundo exemplo do capítulo descreve quatro novas metástases de câncer de mama, entre 6 e 20 mm e volumes de 0,07 a 1,92 cm3, em paciente previamente irradiada com WBRT de 30 Gy em 10 frações. Todas estavam a distância adequada de estruturas delicadas e foram tratadas com Gamma Knife em fração única, com GTV igual ao realce em T1 pós-gadolínio e expansão de 0 mm para CTV e PTV.
Dose de SRS e restrições para órgãos de risco
A Tabela 28.4 deixa a lógica prática bem visível. Lesões menores e cavidades pequenas permanecem candidatas a fração única; quando o volume cresce ou a relação com estruturas críticas muda, os esquemas em 3 ou 5 frações entram em cena.
| Esquema | 1 fração | 3 frações | 5 frações |
|---|---|---|---|
| Dose no PTV (cavidade pós-operatória) | 20 Gy (<4,2 cm3) 18 Gy (≥4,2 a <8,0 cm3) 17 Gy (≥8,0 a <14,4 cm3) 15 Gy (≥14,4 a <20 cm3) 14 Gy (≥20 a <30 cm3) 12 Gy (≥30 cm3) |
27 Gy (<30 cm3) | 30 Gy (≥30 cm3 e <5 cm) |
| Dose no PTV (metástases não ressecadas) | 24 Gy (<1 cm) 22 Gy (≥1,0 a <2,0 cm) 18 Gy (≥2,0 a <3,0 cm) 15 Gy (≥3,0 a <4,0 cm) |
27 Gy | 30 Gy |
| Restrição para tronco encefálico | V12 Gy < 1 cm3 V18 Gy < 0,5 cm3 |
23,1 Gy máximo V23 Gy < 0,5 cm3 |
28 Gy máximo |
| Restrição para aparato óptico | 9 Gy máximo | 17,4 Gy máximo V13,8 Gy < 0,2 cm3 |
23 Gy máximo V20 Gy < 0,2 cm3 |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 28.4)
As doses deixam evidente uma diferença prática importante. Para cavidades pós-operatórias pequenas, o capítulo aceita 20 Gy em dose única quando o volume é menor que 4,2 cm3, mas reduz progressivamente a prescrição conforme o volume aumenta até o grupo com 30 cm3 ou mais. Quando a cavidade é maior, mas ainda com menos de 5 cm, entra o esquema de 30 Gy em 5 frações. Nas metástases não ressecadas, o raciocínio muda para diâmetro: 24 Gy em lesões menores que 1 cm, 22 Gy entre 1,0 e menos de 2,0 cm, 18 Gy entre 2,0 e menos de 3,0 cm e 15 Gy entre 3,0 e menos de 4,0 cm.
As restrições de tronco encefálico e aparato óptico também mostram por que a distância a estruturas críticas pesa tanto na decisão. Em 1 fração, o aparato óptico fica limitado a 9 Gy máximos e o tronco encefálico a V12 Gy menor que 1 cm3 e V18 Gy menor que 0,5 cm3. Em 3 frações, o limite do tronco sobe para 23,1 Gy máximos com V23 Gy menor que 0,5 cm3, enquanto o aparato óptico fica em 17,4 Gy máximos e V13,8 Gy menor que 0,2 cm3. Em 5 frações, os máximos passam para 28 Gy no tronco e 23 Gy no aparato óptico, mantendo V20 Gy menor que 0,2 cm3 para o aparato óptico.
Se há um fio condutor entre as duas partes do capítulo, ele é simples: em metástases cerebrais, técnica e volume-alvo caminham juntos. A WBRT cobre o crânio inteiro e aceita adaptações para leptomeníngea, linfoma, leucemia, poupanca de couro cabeludo e preservação hipocampal. A SRS trabalha com ressonância fina, margens mínimas e seleção rigorosa por tamanho, volume e proximidade de estruturas críticas. Ler as duas estratégias lado a lado ajuda a evitar o erro mais comum nesse cenário: tratar problemas clínicos muito diferentes como se pedissem o mesmo plano.
