O delineamento pós-operatório em ginecologia fica mais robusto quando a equipe combina IMRT, simulação disciplinada e uma estratégia realista para movimento dos alvos pélvicos. No cenário adjuvante de colo uterino e endométrio, essa abordagem já mostrou menos toxicidade gastrointestinal e geniturinária aguda, melhor qualidade de vida e menor irradiação de medula óssea pélvica do que a radioterapia conformada tridimensional.
Este artigo detalhado organiza o capítulo em cinco decisões práticas: quem realmente precisa de radioterapia após a cirurgia, quais exames mudam o contorno, como simular com bexiga cheia e vazia, onde separar CTV1, CTV2 e CTV3 e o que revisar antes de aprovar o plano. Para uma visão completa do tema, confira o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Neste Artigo
Delineamento pós-operatório em ginecologia: base clínica
No pós-operatório de colo uterino, vagina e endométrio, a IMRT virou a referência porque entrega cobertura pélvica com menos custo biológico. O capítulo deixa isso claro logo de saída: em comparação com a técnica conformada 3D, a IMRT reduz toxicidade aguda gastrointestinal e geniturinária, melhora os escores de qualidade de vida e ainda poupa medula óssea em um grau clinicamente relevante.
Em câncer do colo do útero, a cirurgia é preferida para doença inicial. A radioterapia entra depois da histerectomia quando surgem fatores de alto risco, como tumor com tamanho ≥4 cm, invasão linfovascular, acometimento estromal cervical profundo, margens positivas ou doença localmente avançada com paramétrios ou linfonodos envolvidos.
O raciocínio muda um pouco no endométrio, mas a lógica continua cirúrgica. O tratamento padrão começa com histerectomia abdominal total ou laparoscópica associada à salpingo-ooforectomia bilateral sempre que possível, e a radioterapia adjuvante passa a fazer sentido quando a anatomia patológica mostra doença de alto grau, invasão miometrial profunda, extensão para o estroma cervical ou comprometimento linfonodal regional.
O texto também separa quem merece uma pelve completa de quem pode receber menos tratamento. Pacientes com histologia não endometrioide em estádio I-II ou adenocarcinoma endometrioide grau 3 com invasão miometrial profunda entram no grupo de maior risco para recidiva linfonodal, enquanto estádios III-IV levam a uma consideração forte de radioterapia de pelve inteira para reduzir recidivas pélvicas e para-aórticas. Já o estudo de fase III que comparou braquiterapia de cúpula vaginal com quimioterapia versus radioterapia pélvica isolada não mostrou superioridade do esquema combinado e ainda trouxe mais toxicidade aguda com quimioterapia.
Na prática, isso sustenta duas mensagens. A primeira: a pelve inteira continua sendo uma estratégia eficaz e bem tolerada em carcinomas endometriais iniciais de alto risco. A segunda: quando a paciente tem doença inicial de baixo risco, estadiamento cirúrgico adequado e linfonodos negativos, a braquiterapia vaginal isolada pode ser suficiente; para uma leitura complementar sobre esse braço terapêutico, vale revisar nosso artigo sobre braquiterapia.
Estadiamento e exames que mudam o volume-alvo
Antes de abrir o planejamento, é preciso saber exatamente onde a doença esteve e onde ela ainda pode estar. O capítulo recomenda história clínica completa, exame físico detalhado, exame pélvico e palpação dos linfonodos inguinais e supraclaviculares já na fase diagnóstica, porque esse conjunto redefine o risco anatômico que será levado para o contorno.
Durante o exame pélvico, o foco deve cair sobre a cúpula vaginal, o septo retovaginal, os paramétrios bilaterais e as paredes laterais da pelve. Se a paciente sente dor a ponto de impedir uma avaliação realmente cuidadosa, o exame sob anestesia deixa de ser luxo e passa a ser necessário.
Há também situações em que a anatomia exige confirmação endoscópica. Suspeita de invasão vesical pede cistoscopia; suspeita de acometimento retal, retossigmoidoscopia. A tomografia computadorizada faz parte do estudo radiográfico padrão para estimar extensão local e disseminação extrauterina, enquanto PET/CT e ressonância magnética da pelve entram nos casos selecionados para mapear volume tumoral macroscópico residual ou linfonodos comprometidos. No colo uterino, o PET/CT ganha peso extra porque ajuda a procurar doença para-aórtica e metástases à distância.
Simulação, ITV e localização diária
A melhor simulação pós-operatória é simples na aparência e rigorosa nos detalhes. As pacientes devem ser simuladas em decúbito dorsal, com imobilização do corpo inferior e, quando houver campo estendido, também da porção superior do corpo, usando recursos como cradle ou Vac-Lok.
A espessura de corte recomendada para a tomografia de simulação é ≤3 mm. Sempre que possível, o capítulo orienta adquirir uma série com bexiga confortavelmente cheia e outra com bexiga vazia para depois fundi-las e gerar um volume-alvo interno. Esse ITV absorve a variação de posição causada pelo enchimento e esvaziamento vesical, mas não elimina a necessidade de consistência: a paciente deve ser tratada todos os dias no mesmo estado vesical, cheio ou vazio.
O uso de contraste intravenoso é recomendado para tornar a vasculatura um substituto mais confiável dos territórios linfonodais, salvo contraindicação clínica. O contraste oral pode ajudar a opacificar o intestino delgado, que continua sendo um órgão crítico em risco. O preparo diário também não é banal: esvaziar o reto na manhã da simulação e de cada fração reduz variações desnecessárias, e um enema pode ser considerado quando isso não acontece espontaneamente.
Dois marcadores merecem rotina fixa: um marcador vaginal interno para localizar o ápice vaginal e um marcador no introito. Na verificação diária, o padrão mínimo é imagem planar ortogonal, seja MV ou kV. O capítulo ainda pede CBCT semanal no mínimo para confirmar o posicionamento do tratamento, com espaço para CBCT diária quando a equipe quiser acompanhar melhor a variação do enchimento vesical e intestinal.
CTVs, PTVs, campos estendidos e boost
O coração do delineamento pós-operatório em ginecologia está na separação do alvo em três CTVs com margens diferentes até o PTV final. Esse desenho foi usado no estudo randomizado TIME-C e faz sentido clínico porque cada componente do alvo se move de um jeito diferente.
O CTV1 cobre a cúpula vaginal e inclui a gordura e os tecidos moles anteriores e posteriores à cúpula entre bexiga e reto. O CTV2 reúne os tecidos paravaginais e paramétrios, além da vagina proximal, mas sem reincorporar a cúpula. O CTV3 engloba os territórios nodais ilíacos comum, externo e interno ao redor dos vasos pélvicos com expansão de 7 mm, excluindo osso, músculo e alças intestinais, e ainda incorpora linfonodos suspeitos, linfoceles, clipes cirúrgicos relevantes e os tecidos moles entre vasos ilíacos internos e externos ao longo da parede lateral da pelve.
Há detalhes anatômicos que não podem ser esquecidos. Depois de uma histerectomia radical, a porção anterior do ligamento uterossacro foi removida; por isso, a fáscia mesorretal passa a funcionar como estrutura substituta para o limite posterior da cúpula vaginal e do paramétrio. Em pacientes com suspeita de envolvimento uterossacro, toda a região pré-sacral entra no contorno cervical. No endométrio, essa modificação do CTV3 para incluir a região pré-sacral aparece quando há invasão do estroma cervical.
Tabela 20.1. Volumes-alvo usados na IMRT pélvica pós-operatória
A tabela abaixo resume a arquitetura do alvo descrita no capítulo. Ela é decisiva porque mostra não apenas o que entra em cada CTV, mas também por que as margens até o PTV são anisotrópicas.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| GTV | Na maioria dos cenários não se aplica, a menos que exista doença macroscópica residual no momento da radioterapia. |
| CTV1 | Cúpula vaginal. Inclui a gordura e os tecidos moles anteriores e posteriores à cúpula vaginal entre bexiga e reto. |
| CTV2 | Tecidos paravaginais/paramétrios e vagina proximal, excluindo a cúpula. |
| CTV3 | Regiões nodais ilíacas comum, externa e interna. Inclui os vasos pélvicos com expansão de 7 mm, excluindo osso, músculo e alça intestinal, além de linfonodos suspeitos, linfoceles e clipes cirúrgicos pertinentes. Inclui também os tecidos moles entre os vasos ilíacos internos e externos ao longo da parede pélvica. Área pré-sacral: tecidos moles anteriores, no mínimo 1,0 cm, às vértebras S1-S2. Limite superior: 7 mm abaixo do interspaço L4-L5. Limite inferior: aspecto superior da cabeça femoral para as ilíacas externas e tecidos paravaginais ao nível da cúpula vaginal para as ilíacas internas. Colo uterino: incluir toda a região pré-sacral quando houver suspeita de acometimento uterossacro. Endométrio: incluir a região pré-sacral quando houver invasão estromal cervical. Linfonodos inguinais: nos casos com acometimento do terço distal da vagina, contornar continuamente dos ilíacos externos até 2 cm caudalmente à junção safeno-femoral. |
| PTV1 | CTV1 + 15 mm |
| PTV2 | CTV2 + 10 mm |
| PTV3 | CTV3 + 7 mm |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 20.1)
PTV final = PTV1 ∪ PTV2 ∪ PTV3. Se a estratégia com ITV for usada, CTV1 e CTV2 devem ser contornados nas séries com bexiga vazia e cheia, depois fundidos para gerar o ITV; uma expansão de 7 mm sobre o ITV pode ser usada para gerar o PTV, que será combinado com o PTV3 no PTV final.
Nota: para doença para-aórtica tratada com campo estendido, o CTV3 deve subir até o hilo renal ou 2-3 cm acima do linfonodo mais alto comprometido.
Quando há linfonodos para-aórticos ou ilíacos comuns altos comprometidos, a pelve isolada deixa de bastar. Nessa situação, o limite superior do CTV pode subir para o interspaço T12-L1 ou L1-L2, ou acompanhar a vasculatura renal. O capítulo ainda admite campos estendidos modificados com bordo superior entre L4-L5 e L1-L2 em pacientes com doença nodal pélvica extensa ou acometimento alto dos ilíacos comuns.
O PTV final nasce da união de PTV1, PTV2 e PTV3, e esse desenho fica ainda mais interessante quando o ITV é incorporado. A lógica é prática: a cúpula vaginal e os tecidos paravaginais se deslocam mais com a variação vesical, então recebem uma estratégia própria antes de serem fundidos ao componente nodal.
Boost também entra cedo na conversa. O capítulo sugere boost vaginal quando o risco de recorrência aumenta por invasão estromal cervical, histerectomia supracervical, invasão linfovascular extensa ou comprometimento vaginal extenso. Para doença nodal macroscópica ou envolvimento parametrial, pode-se acrescentar 5-15 Gy de forma sequencial ou por boost integrado. No exemplo ilustrado da figura, um linfonodo para-aórtico aumentado identificado na simulação recebeu boost integrado simultâneo até 5940 cGy, enquanto os demais territórios nodais receberam 4760 cGy em 28 frações.
Avaliação do plano externo e restrições de dose
Um plano aceitável precisa cobrir quase tudo o que foi contornado e, ao mesmo tempo, respeitar estruturas que mudam muito de posição de um dia para outro. O capítulo propõe dois alvos dosimétricos centrais: pelo menos 95% do PTV deve receber 100% da dose prescrita e pelo menos 99% do PTV deve receber ≥90% da prescrição.
O ponto de dose máxima deve cair dentro do PTV, e as áreas com dose >100% fora do PTV precisam ser mantidas ao mínimo. Essa regra parece simples, mas ela separa um plano apenas bonito no DVH de um plano realmente coerente com a anatomia pós-operatória.
Os órgãos em risco centrais são intestino, reto, bexiga e cabeças femorais. Em pacientes que também recebem quimioterapia adjuvante, a medula óssea pélvica deve entrar obrigatoriamente no planejamento porque essa abordagem ajuda a reduzir toxicidade hematológica. Para o intestino, o contorno recomendado é amplo: todo o espaço peritoneal contendo alças, desde 1,5 cm acima da borda caudal do PTV até a junção retossigmoide, indo da parede abdominal anterior até o limite mais posterior do intestino e usando as extremidades laterais do próprio intestino como fronteiras direita e esquerda.
Tabela 20.2. Órgãos em risco e restrições de dose
As restrições abaixo vêm das diretrizes da University of California San Diego e do protocolo TIME-C. Elas servem como um checklist objetivo na revisão do plano, sobretudo quando o tratamento precisa incluir medula óssea ou campo estendido.
| Órgão | Definição e descrição | Restrição de dose |
|---|---|---|
| Intestino | Alças intestinais mais externas do nível do interspaço L4-L5 até a flexura sigmoide. Inclui o cólon sigmoide e o cólon ascendente/descendente presentes na pelve. | V35 Gy < 35% V45 Gy < 200 cc |
| Reto | Parede retal externa desde a flexura sigmoide até o ânus. | V45 Gy < 50% |
| Bexiga | Parede externa da bexiga. | V45 Gy < 35% |
| Medula óssea | Os ossos pélvicos funcionam como substituto da medula óssea pélvica. As regiões incluem ossos do quadril, corpo vertebral de L5, todo o sacro, acetábulos e fêmures proximais. Limite superior: bordo superior de L5 ou crista ilíaca, o que for mais cranial. Limite inferior: tuberosidades isquiáticas. | V10 Gy < 90% V20 Gy < 75% V40 Gy < 37% |
| Cabeças femorais | Cada cabeça femoral inteira, excluindo o colo femoral. | V30 Gy < 15% V50 Gy < 5% |
| Rins | Contorno externo do órgão, preenchido, tratando rim direito e esquerdo como estruturas sólidas contínuas. | V18 Gy < 50% |
| Medula espinhal | Da altura de T10/T11 até o interspaço L1/L2. | Dmax < 45 Gy |
| Duodeno | Duodeno contornado e preenchido como estrutura sólida contínua, do estômago distal ao jejuno. | V40 Gy < 50% V55 Gy < 5 cc |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 20.2)
Quando o plano respeita essas metas e o fluxo de imagem diária está bem amarrado, o delineamento pós-operatório em ginecologia deixa de ser um exercício genérico de pelve e passa a refletir a anatomia real da paciente operada. Se quiser comparar esse cenário com outros sítios da mesma obra, volte ao guia completo e use este artigo como referência para o raciocínio pós-operatório.
