La radioterapia ginecológica avanzada solo funciona bien cuando la delineación de volumen blanco y la configuración de campos siguen siendo confiables aunque cambien cada día la vejiga, el recto y el útero. El capítulo concentra la discusión en herramientas muy concretas: IG-IMRT, preservación de médula ósea, replanificación adaptativa, protones y el uso selectivo de SBRT en cérvix y endometrio.
La razón es clara. En las neoplasias ginecológicas locorregionalmente avanzadas los resultados siguen siendo subóptimos y la toxicidad todavía limita la entrega del tratamiento. Por eso los autores tratan la intensificación terapéutica y la reducción de toxicidad como objetivos simultáneos. Para ver la serie completa, consulte el Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Si antes quiere repasar la base del tratamiento externo, conviene volver a nuestro artículo sobre delineación definitiva en ginecología y al texto dedicado a la ginecología posoperatoria con IMRT.
En este artículo
Principios de la radioterapia ginecológica avanzada
El capítulo arranca con una idea muy práctica: hace falta tratar mejor y, al mismo tiempo, bajar la toxicidad. La IMRT ya se acepta como modalidad estándar para radioterapia externa definitiva y posoperatoria en cáncer de cuello uterino y de endometrio, aunque los autores reconocen que todavía existe debate sobre su implantación rutinaria porque los datos prospectivos y aleatorizados siguen siendo limitados.
Aun con esa cautela, la dirección clínica es coherente. La IG-IMRT diaria mejora la localización de los blancos y de los órganos en riesgo, lo que permite planes más conformados manteniendo dosis tumoricidas. La replanificación adaptativa responde a los cambios anatómicos del paciente y del tumor. La IMRT con preservación de médula busca reducir toxicidad hematológica. La SBRT se reserva para refuerzo en pacientes no candidatos a braquiterapia, para reirradiación, recurrencia localizada y enfermedad metastásica limitada. La protonterapia intenta aprovechar la caída distal de dosis para disminuir toxicidad, aunque la evidencia comparativa de alta calidad sigue siendo escasa.
Image guidance y verificación diaria del blanco
El mensaje aquí no admite mucha discusión: la IMRT pélvica necesita un flujo diario de imagen para cumplir lo que promete. La técnica puede reducir el volumen irradiado, pero solo si el blanco y los OARs se delinean con precisión y si además se controlan el movimiento de órganos y la incertidumbre de setup. En la pelvis, esos cambios ocurren durante la fracción y también entre fracciones.
El capítulo asocia la IG-IMRT con mejoría de toxicidad hematológica y gastrointestinal frente a IMRT sin guía diaria [1, 2]. Las imágenes ortogonales kV obtenidas en el equipo pueden alinear la anatomía ósea con la posición de la tomografía de simulación. La CBCT diaria agrega algo decisivo: permite reconocer con mayor precisión el estado de llenado vesical y rectal respecto al momento de la simulación. Cuando se combina una expansión del PTV basada en shape model con CBCT diaria, la cobertura del blanco dentro de la isodosis del 95% se describe como excelente [3].
La figura del capítulo vuelve ese punto muy tangible. La paciente tenía cáncer cervical FIGO 2009 IIB con compromiso pélvico y paraaórtico. Los cambios en el llenado de vejiga y recto desplazaron parte del fondo uterino fuera del PTV antes de una de las fracciones. Ese ejemplo explica por qué, en radioterapia ginecológica avanzada, la verificación diaria deja de ser un refinamiento y se convierte en un requisito operativo.
IMRT con preservación de médula ósea
La preservación de médula ósea tiene un objetivo muy concreto: disminuir la toxicidad hematológica en pacientes sometidas a radioterapia pélvica, a menudo junto con quimioterapia. El capítulo señala que esta estrategia con IMRT ya ha mostrado reducción de toxicidad hematológica [2, 4] y describe varios caminos para implementarla.
Si se dispone de PET/CT, la propuesta es contornear los huesos pélvicos y definir la médula activa como las regiones con SUV mayor que el SUV medio dentro del hueso, para luego aplicar restricciones de dosis [2, 5]. Si PET/CT no está disponible, los autores mencionan dos alternativas viables: un enfoque basado en atlas y la delimitación en la CT de simulación de las regiones de menor densidad dentro del hueso, también con restricciones de dosis [4, 5]. La lectura práctica es clara: la médula debe entrar en la estrategia de planificación como estructura explícita.
Restricciones de dosis descritas para médula ósea
El texto separa médula ósea pélvica total y médula activa, y además distingue objetivos blandos y rígidos derivados de modelado NTCP. Conviene conservar esos valores exactamente como aparecen porque son los que orientan la priorización de objetivos durante la optimización.
| Estructura | Nivel | Dosis media | V10 | V20 |
|---|---|---|---|---|
| Médula ósea pélvica | Soft constraint | ≤ 27 Gy | ≤ 85,5% | ≤ 66% |
| Médula ósea pélvica | Hard constraint | ≤ 29 Gy | ≤ 90% | ≤ 75% |
| Médula ósea activa | Soft constraint | ≤ 28,5 Gy | ≤ 90% | ≤ 70% |
| Médula ósea activa | Hard constraint | ≤ 30 Gy | ≤ 90% | ≤ 75% |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition
Estos límites ayudan a diferenciar una meta deseable de un umbral mucho más difícil de aceptar. También recuerdan algo importante: ahorrar médula no implica renunciar a la cobertura, sino negociar mejor la distribución de dosis dentro de la pelvis.
Replanificación adaptativa
La replanificación adaptativa aparece porque la anatomía tratada no permanece fija durante todo el curso. El capítulo divide este campo en tres categorías: offline entre fracciones, online inmediatamente antes de la fracción y en tiempo real durante la entrega. Esa clasificación tiene valor clínico porque cada modalidad responde a una escala distinta de cambio anatómico.
Los autores citan varias estrategias concretas. Una es el plan-of-the-day, que genera una biblioteca individualizada de planes para distintos volúmenes blanco y patrones de movimiento, y utiliza la CBCT previa al tratamiento para elegir cada día el plan más parecido a la configuración del blanco y de los OARs. Otra es la replanificación programada con MRI semanal. También se menciona el registro deformable para modelar la dosis acumulada en blancos y OARs. En sistemas avanzados, el monitoreo automatizado de dosis y de métricas dosis-volumen puede revisarse offline para decidir si ha llegado el momento de replanificar.
Estrategias adaptativas citadas en el capítulo
Todas las opciones de la tabla se mencionan de forma explícita en el texto. Vistas juntas, dejan claro que la adaptación no es una sola técnica, sino un conjunto de respuestas al mismo problema anatómico.
| Estrategia | Momento | Cómo la describe el capítulo |
|---|---|---|
| Plan-of-the-day | Antes de cada fracción | Se crea una biblioteca específica para la paciente y la CBCT previa al tratamiento selecciona el plan más parecido a la configuración diaria del blanco y de los OARs. |
| Replanificación programada | Durante el curso | Puede realizarse con MRI semanal. |
| Registro deformable | Offline o con imágenes intermedias | Modela dosis acumulada en blancos y OARs y también puede apoyar nuevos planes con MRI o PET/CT. |
| Monitoreo automatizado | Offline | Los sistemas avanzados revisan métricas dosis-volumen para orientar la decisión de replanificar. |
| Online ART | Inmediatamente antes de la fracción | Las tecnologías emergentes integran CBCT iterativa para cálculo de dosis y replanificación diaria, o replanificación online basada en MRI. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition
En la parte offline, el capítulo recomienda considerar un nuevo plan cuando hay pérdida de peso importante o un cambio sustancial en el tamaño del blanco. A veces será necesaria una nueva simulación si la imagen obtenida en la sala de tratamiento no sirve para replanificar. En la parte online, el problema es distinto: los cambios de llenado rectal y vesical pueden desplazar el blanco y los OARs de una forma que la CT de simulación nunca captó por completo.
Protonterapia
La protonterapia entra en el capítulo como herramienta de ahorro dosimétrico. Frente a los fotones, combina un build-up relativamente gradual con una caída distal marcada, lo que puede reducir la dosis en OARs situados más allá del campo incidente y bajar la dosis integral manteniendo cobertura adecuada del blanco.
Los escenarios subrayados son muy concretos. El tratamiento de ganglios paraaórticos y la reirradiación se citan como situaciones donde los protones pueden aportar ventaja sobre IMRT. Estudios dosimétricos y series clínicas tempranas sugieren mejor distribución de dosis para intestino, vejiga y médula ósea respecto a IMRT [9]. En mujeres premenopáusicas también puede mejorar la preservación ovárica, por ejemplo manteniendo un ovario por debajo de una dosis media de 15 Gy [10]. Para tratamiento definitivo, la dosis al blanco debe ser la misma que con fotones, considerando una efectividad biológica relativa asumida de 1,1.
La modalidad también cambia detalles de planificación. Los PTV pasan a ser específicos por haz debido a la incertidumbre de alcance, y la disposición de los haces debe evitar estructuras críticas situadas distalmente al blanco. El ejemplo del capítulo corresponde a una mujer de 39 años con cáncer cervical FIGO 2009 IIB y compromiso ganglionar pélvico, además de nefritis lúpica activa con hemodiálisis. Recibió 39,6 Gy en 22 fracciones sobre la pelvis, boost del volumen ganglionar macroscópico hasta 51,6 Gy y posteriormente braquiterapia de 30 Gy en 4 fracciones.
También se describe un escenario de boost con protones para pacientes que no pueden recibir braquiterapia. En ese contexto, los protones pueden tener ventajas dosimétricas sobre VMAT en vejiga, intestino, cabezas femorales y recto. El ejemplo concreto es definir el CTV de boost con MRI obtenida tras 3 semanas de quimiorradioterapia y administrar 30 Gy/Gy equivalente en 5 fracciones en lugar de braquiterapia [11]. La advertencia final es razonable: la evidencia prospectiva de alta calidad sigue siendo insuficiente, así que una mejora dosimétrica no debe interpretarse automáticamente como beneficio clínico demostrado.
SBRT en cáncer cervical y endometrial
La SBRT se plantea como una herramienta selectiva, no como un reemplazo habitual de la braquiterapia. Permite administrar dosis altas en 1 a 5 fracciones, pero exige visualización precisa del blanco, delineación exacta del tumor y de los OARs, y un setup de alta fidelidad con image guidance. Con fracciones tan intensas, ese estándar técnico no admite concesiones.
Cáncer cervical
En enfermedad locorregionalmente avanzada, el estándar sigue siendo radioterapia externa diaria con quimioterapia concomitante basada en cisplatino, seguida de boost con braquiterapia para alcanzar una EQD2 final de 80 a 95 Gy en el blanco. El capítulo es muy claro en este punto. La braquiterapia continúa siendo el tratamiento de referencia para las pacientes elegibles.
¿Dónde entra entonces la SBRT? En pacientes con comorbilidades severas que impiden la braquiterapia, en quienes rechazan el procedimiento, en especial si existe riesgo de trastorno de estrés postraumático, y en escenarios de reirradiación, recurrencia localizada, metástasis limitadas o boost ganglionar [12-16]. El texto acepta que la técnica permite un boost conformado de alta dosis, pero deja una advertencia fuerte: un ensayo fase II que evaluó SBRT de 28 Gy en 4 fracciones como reemplazo de la braquiterapia se cerró antes de tiempo por toxicidad mayor de la esperada y peores resultados de control local a 2 años, supervivencia libre de progresión y supervivencia global [17].
Para pacientes que realmente no recibirán braquiterapia, los autores mencionan un esquema de 27,5 Gy en 5 fracciones después de 45 Gy sobre la pelvis, con una EQD2 de 80 Gy si se asume α/β = 10. La figura del capítulo muestra a una mujer de 52 años con cáncer cervical FIGO 2009 IB1, sin opción quirúrgica y tampoco candidata a braquiterapia por comorbilidades, tratada con 45 Gy en 25 fracciones sobre la pelvis y boost SBRT de 30 Gy en 5 fracciones. Antes de la simulación se colocaron marcadores fiduciales.
Cáncer de endometrio
En endometrio, la SBRT también se reserva para situaciones puntuales. El capítulo la considera como modalidad alternativa de boost en el contexto posoperatorio, como herramienta para boost de ganglios y como opción para reirradiación o tratamiento dirigido a metástasis. El dato cuantitativo más útil procede de una serie retrospectiva en enfermedad recurrente, persistente u oligometastásica: dosis mediana de 24 Gy, con rango de 10 a 50 Gy, en una mediana de 4 fracciones, con rango de 1 a 6. El control local fue de 80% al año y 68% a 3 años, con mejores resultados en tumores pequeños. La toxicidad grado ≥ 2 fue de 4,3%, con un único evento grado 3 y sin toxicidades grado 4 o 5 [25].
Escenarios y dosis de SBRT citados en el capítulo
Estos números conviene leerlos con calma porque el capítulo los usa para separar una indicación razonable de una sustitución arriesgada. En SBRT ginecológica, el contexto clínico pesa tanto como la dosis.
| Escenario | Dosis y fraccionamiento | Qué subraya el capítulo |
|---|---|---|
| Ensayo fase II como reemplazo de braquiterapia | 28 Gy en 4 fracciones | El estudio se cerró precozmente por toxicidad mayor de la esperada y peores resultados a 2 años. |
| Opción para pacientes que no recibirán braquiterapia | 45 Gy en pelvis + 27,5 Gy en 5 fracciones | Produce una EQD2 de 80 Gy con α/β = 10. |
| Caso ilustrativo del capítulo | 45 Gy en 25 fracciones + boost de 30 Gy en 5 fracciones | Paciente FIGO 2009 IB1 sin opción quirúrgica ni braquiterapia. |
| Regímenes de 5 fracciones | Habitualmente 4-8 Gy por fracción | También se han comunicado 8-15 Gy por fracción; la elección debe considerar tamaño del blanco, RT previa y tolerancia de OARs. |
| Serie retrospectiva en endometrio recurrente/persistente/oligometastásico | Mediana de 24 Gy (10-50) en 4 fracciones (1-6) | Control local de 80% al año y 68% a 3 años; toxicidad grado ≥ 2 de 4,3%. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition
El cierre del capítulo es deliberadamente prudente. Las tecnologías avanzadas amplían lo que puede planificarse y entregarse en radioterapia ginecológica, pero funcionan bien solo cuando indicación, control anatómico e image guidance permanecen estrechamente unidos. Para volver al panorama global de contorneo y montaje de campos, revise el guía completo y mantenga a mano los artículos dedicados al escenario definitivo y posoperatorio.