En el cáncer de vulva, la delineación de la radioterapia tiene que cubrir enfermedad primaria, tejidos blandos adyacentes y cadenas pélvicas e inguinofemorales sin perder el control de la morbilidad. El capítulo explica por qué la IMRT se volvió dominante: maneja volúmenes grandes e irregulares mejor que las técnicas históricas y protege con más eficacia los tejidos normales.
Para una visión más amplia del tema, revise nuestra Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Si quiere comparar esta lógica con otro escenario pélvico, también puede leer el artículo sobre ginecología definitiva con IMRT.
En este artículo
Introducción
La radioterapia del cáncer de vulva sigue siendo uno de los escenarios más complejos de la ginecología oncológica. La razón es simple: los volúmenes son amplios y la morbilidad puede ser alta, sobre todo cuando la paciente necesita quimiorradioterapia intensiva por enfermedad avanzada.
El capítulo destaca que la IMRT ya se usa ampliamente tanto en la práctica cotidiana como en protocolos clínicos contemporáneos, en gran medida porque las series publicadas muestran menor morbilidad y buena eficacia frente a las técnicas históricas. Las guías de contorneo por consenso y las recomendaciones de planificación más recientes también ayudaron a uniformar el tratamiento entre instituciones.
Principios Generales
El manejo estándar empieza con cirugía cuando la enfermedad es resecable, pero la radioterapia aparece pronto cuando el riesgo patológico aumenta. El capítulo describe la vulvectomía radical como el abordaje más habitual, con escisión local amplia reservada para pacientes seleccionadas con tumores pequeños y bien lateralizados.
La evaluación ganglionar suele hacerse con disección inguinofemoral o biopsia del ganglio centinela, sobre todo cuando la invasión tumoral es >3 mm, existe invasión linfovascular y/o la enfermedad es de alto grado. Después de la cirugía, la RT suele indicarse si hay invasión linfovascular, invasión tumoral >5 mm, márgenes quirúrgicos <8 mm, márgenes microscópicamente positivos, grado 3 y/o ganglios positivos. El texto también señala que márgenes más pequeños, como <5 mm, pueden justificar tratamiento adyuvante.
La enfermedad irresecable cambia la secuencia. Estas pacientes son candidatas a RT preoperatoria y, en muchos centros, reciben quimioterapia concomitante. Las tasas de respuesta clínica y patológica pueden ser altas con quimiorradioterapia. Aun así, el eje del tratamiento sigue siendo la irradiación pélvico-inguinal. La braquiterapia tiene un papel limitado, básicamente en mujeres con margen vaginal positivo o enfermedad médicamente inoperable.
IMRT para Cáncer de Vulva
La IMRT gana protagonismo porque el blanco es extenso y la toxicidad importa. El capítulo subraya que el estudio GOG 0279, completado en enfermedad localmente avanzada tratada con quimiorradioterapia definitiva, exigió IMRT.
Los estudios dosimétricos y las series clínicas preliminares informaron mejor preservación de tejidos normales y menor toxicidad aguda y crónica que las estrategias convencionales. El matiz es claro: los resultados a largo plazo todavía son limitados. Por eso las recomendaciones de consenso y el atlas pictórico siguen siendo una guía práctica muy valiosa.
Simulación
La simulación debe reducir incertidumbre desde el inicio. El capítulo recomienda posición supina con una discreta postura de rana y una inmovilización personalizada del tronco y de las extremidades para disminuir pliegues cutáneos.
La tomografía con contraste intravenoso resulta útil porque la vasculatura funciona como sustituto anatómico de los ganglios. El ano debe marcarse con un fiducial durante la simulación, y el alambre radiopaco debe delimitar enfermedad macroscópica o cicatrices quirúrgicas. También conviene simular a todas las pacientes con bolus de 0,5 a 1 cm sobre la vulva, sobre todo en el escenario preoperatorio o cuando hay enfermedad macroscópica. El bolus sobre las ingles debe considerarse si existe compromiso cutáneo clínicamente evidente.
En los casos localmente avanzados, especialmente con afectación vaginal, uretral y/o anal, el capítulo recomienda adquirir estudios con vejiga llena y vacía para generar un ITV. Si el recto mide más de 3,5 cm de distensión en la simulación, el estudio debe repetirse después de preparación intestinal.
Registro de Imágenes
El registro de imágenes es decisivo en los escenarios preoperatorio y definitivo, porque la definición del GTV depende de más de una fuente. El PET-CT ayuda a delinear el volumen tumoral macroscópico, mientras que la resonancia pélvica con gadolinio, con y sin gel vaginal, mejora la evaluación de la extensión tumoral y de su relación con los tejidos normales vecinos.
Parece un detalle técnico, pero cambia el plan. Cuando la enfermedad se acerca a vagina, uretra, vejiga o canal anal, una interfaz anatómica mal definida termina rápidamente en un CTV insuficiente.
Delineación del Cáncer de Vulva
En el cáncer de vulva, la delineación de la radioterapia se apoya en tres tareas conectadas: definir la enfermedad macroscópica, cubrir el sitio primario con los tejidos vecinos en riesgo y cubrir de forma bilateral los territorios ganglionares pélvicos e inguinofemorales. El capítulo lo organiza como GTV, CTV1, CTV2 y CTV3, seguidos por las expansiones a PTV.
Para el sitio primario, el capítulo se mantiene anatómico y no solo geométrico. Si el GTV se extiende más allá de la vulva, el CTV1 incluye esa región con un margen de 1 cm. La afectación vaginal implica enfermedad macroscópica más 3 cm de vagina. La afectación de ano, canal anal o vejiga implica enfermedad macroscópica más 2 cm del ano o de la vejiga. La enfermedad periuretral requiere enfermedad macroscópica más 2 cm de uretra; si llega a uretra media o proximal, se incluyen toda la uretra y el cuello vesical. La enfermedad preclitorídea exige enfermedad macroscópica más 2 cm y cobertura del ligamento suspensorio del clítoris hasta el pubis. Hueso y músculo quedan fuera salvo invasión directa. Si no hay compromiso cutáneo, el CTV1 debe retraerse 3 a 5 mm desde la piel.
El CTV2 cubre de forma bilateral los ganglios pélvicos e inguinofemorales. Las regiones ilíaca común, ilíaca externa, ilíaca interna y obturatriz se construyen a partir de los vasos pélvicos con una expansión de 7 mm, excluyendo hueso, músculo e intestino no comprometido. La región presacra se añade cuando hay afectación vaginal y corresponde a los tejidos blandos anteriores, al menos 1,0 cm, a S1-S3. Si hay compromiso anal o rectal, también deben incluirse los ganglios perirrectales.
En la ingle, el capítulo trata el drenaje como un compartimento. Superiormente comienza donde la arteria ilíaca externa deja la pelvis ósea y se convierte en arteria femoral; inferiormente llega 2 cm por debajo de la unión safenofemoral o hasta el trocánter menor. Lateralmente se usa el borde medial del iliopsoas; medialmente, el borde lateral del aductor largo o el extremo medial del pectíneo; posteriormente, el iliopsoas en lateral y la cara anterior del pectíneo; medial y anteriormente, el borde anterior del sartorio. No se añade margen posterior ni lateral alrededor de los vasos femorales, y cualquier ganglio visible en la grasa o en tejidos blandos vecinos debe incluirse.
Las expansiones a PTV suponen CBCT diaria con registro en partes blandas. El PTV1 recibe 5 a 10 mm, el PTV2 recibe 5 a 7 mm y el PTV final es la unión de ambos, con posible recorte desde la piel en la región inguinal. Si no se usa CBCT diaria, el capítulo aconseja considerar márgenes de 1 cm.
Volúmenes objetivo del tratamiento base
La siguiente tabla organiza los volúmenes del tratamiento principal y muestra dónde el capítulo utiliza márgenes fijos y dónde exige un límite anatómico preciso.
| Volumen objetivo | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV | Tumor primario definido en exploración física, TC o PET/CT, en los escenarios preoperatorio y definitivo. Ganglios pélvicos e inguinales: todos los ganglios ≥1,5 cm, confirmados por biopsia y/o con avidez por FDG. |
| CTV1 | GTV más la vulva restante no comprometida y los tejidos blandos adyacentes según se indica a continuación. Si el GTV se extiende más allá de la vulva, el CTV1 incluye esa región con un margen de 1 cm. Si el tumor primario compromete la vagina: enfermedad macroscópica más 3 cm de vagina. Si el tumor primario compromete ano, canal anal o vejiga: enfermedad macroscópica más 2 cm de ano o vejiga. Si el tumor primario es periuretral: enfermedad macroscópica más 2 cm de uretra. Si el tumor primario se extiende a la uretra media o proximal: incluir toda la uretra y el cuello vesical. Si el tumor primario es preclitorídeo: enfermedad macroscópica más 2 cm y cobertura del ligamento suspensorio del clítoris hasta el hueso púbico. Hueso y músculo se excluyen salvo invasión tumoral directa. Sin compromiso cutáneo, el CTV1 debe retraerse 3 a 5 mm desde la piel. |
| CTV2 | Regiones ganglionares pélvicas e inguinofemorales bilaterales. Las regiones ganglionares pélvicas, ilíaca común, ilíaca externa, ilíaca interna y obturatriz, se definen incluyendo los vasos pélvicos con una expansión de 7 mm, excluyendo hueso, músculo e intestino no comprometido. La región presacra debe incluirse en pacientes con afectación vaginal y corresponde a los tejidos blandos anteriores, con mínimo de 1,0 cm, a S1-S3. En pacientes con compromiso anal o rectal, también deben incluirse los ganglios perirrectales. El compartimento inguinofemoral comienza superiormente donde la arteria ilíaca externa deja la pelvis ósea y se convierte en arteria femoral; el borde inferior queda 2 cm por debajo de la unión safenofemoral o al nivel del trocánter menor. Lateralmente se usa el borde medial del iliopsoas; medialmente, el borde lateral del aductor largo o el extremo medial del pectíneo; posteriormente, el iliopsoas en lateral y la cara anterior del pectíneo; medial y anteriormente, el borde anterior del sartorio. No se añade margen posterior ni lateral alrededor de los vasos femorales. Cualquier ganglio visible en la grasa o en tejidos blandos adyacentes debe incluirse. |
| PTV1 | CTV1 + 5 a 10 mm. |
| PTV2 | CTV2 + 5 a 7 mm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.1). Nota: el PTV final se genera como PTV = PTV1 ∪ PTV2 y puede requerir recorte desde la piel en la región inguinal. La cobertura ilíaca común llega hasta L4-L5, lo que en muchas pacientes no incluye toda esa región; en algunos centros, si los ganglios pélvicos son negativos, el borde superior se limita al fondo de las articulaciones sacroilíacas. El capítulo también remarca que los ganglios inguinofemorales deben tratarse como una región y no como un simple margen vascular, y que deben considerarse márgenes de 1 cm si no se usa CBCT diaria.
Los volúmenes de boost siguen la misma lógica. Para el primario, el CTV3 es el GTV más 2 cm, anatómicamente confinado al CTV1. Para el ganglio positivo, la expansión es más corta y directa, algo útil cuando se planifica un boost integrado.
Volúmenes objetivo de boost
El capítulo separa con claridad el boost del primario y el boost ganglionar. Esa división evita mezclar el comportamiento del lecho primario con el del ganglio macroscópicamente afectado.
| Volumen objetivo | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV | Tumor primario definido en exploración física, TC o PET/CT. Ganglios pélvicos e inguinales: todos los ganglios ≥1,5 cm, confirmados por biopsia y/o con avidez en PET. |
| CTV3 primario | GTV + 2 cm, anatómicamente confinado al CTV1. |
| PTV3 | CTV3 + 5 a 7 mm. |
| PTV ganglionar | GTV ganglionar + 5 mm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.2). La expansión supone CBCT diaria con registro en partes blandas; si no se usa esa rutina, el capítulo recomienda considerar márgenes de 1 cm.
La figura de consenso deja un mensaje práctico: incluso entre especialistas existe variación. En el caso mostrado por el capítulo, el contorno de consenso modificado se retrajo del espacio entre vulva e ingle y también de la superficie cutánea cuando esas zonas se consideraron de bajo riesgo. Ese ajuste solo funciona cuando el juicio de riesgo está bien sustentado.
El ejemplo posoperatorio de la Fig. 23.2 también sirve como referencia de distribución de dosis: los ganglios pélvicos y la región inguinofemoral derecha recibieron 45 Gy, la vulva recibió 50 Gy y la región inguinofemoral izquierda recibió 55 Gy, todo en 25 fracciones, con expansiones de 5 mm gracias al uso de CBCT diaria.
Recomendaciones de Prescripción
La selección de dosis cambia según el escenario clínico y el objetivo del tratamiento. El boost del sitio primario suele administrarse de forma secuencial, con IMRT, campo directo de electrones o braquiterapia intersticial, según la respuesta y la localización de la enfermedad.
Cuando el tratamiento definitivo usa boost secuencial, el texto recomienda reescanear y ajustar el volumen objetivo antes de iniciar esa fase. Los ganglios macroscópicamente comprometidos pueden recibir boost integrado simultáneo. Un esquema frecuente administra 45 Gy en 25 fracciones a la pelvis, con 2,25 Gy por fracción a los ganglios pélvicos positivos y 2,5 Gy por fracción a los ganglios inguinales positivos, siempre con el margen de PTV correspondiente.
El ejemplo definitivo de la Fig. 23.1 sigue exactamente esa lógica. El primario y los ganglios pélvicos recibieron 45 Gy en 25 fracciones, las regiones inguinofemorales bilaterales recibieron 50 Gy en 25 fracciones, los ganglios inguinales derechos ávidos por FDG recibieron un boost integrado simultáneo a 62,5 Gy en 25 fracciones y el primario recibió después un boost secuencial de 14 Gy en 7 fracciones, para una dosis total de 64 Gy en 32 fracciones.
Esquemas sugeridos de dosis y fraccionamiento
La tabla siguiente resume los esquemas sugeridos para tratamiento preoperatorio, definitivo y adyuvante, manteniendo separados el plan base y los volúmenes de boost.
| Momento de la radioterapia | PTV1 | PTV2 | PTV3 / boost |
|---|---|---|---|
| Preoperatorio | 45-50,4 Gy / 25-28 fracciones | 45-50,4 Gy / 25-28 fracciones | 57,6 Gy / 32 fracciones |
| Definitivo | 45-50,4 Gy / 25-28 fracciones | 45-50,4 Gy / 25-28 fracciones | Primario: 59,4-70,2 Gy / 33-39 fracciones. Ganglios: 59,4-70,2 Gy / 33-39 fracciones. |
| Adyuvante | 45-50,4 Gy / 25-28 fracciones | 45-50,4 Gy / 25-28 fracciones | Enfermedad residual macroscópica: 54-64 Gy / 30-32 fracciones. Para ENE: 64-66 Gy / 32-33 fracciones. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.3). Si se usa boost ganglionar integrado simultáneo, el capítulo recomienda emplear la dosis equivalente en EQD2 para 25 fracciones. También aconseja considerar dosis más altas en márgenes cercanos o positivos y en invasión linfovascular.
Órganos de Riesgo
En el cáncer de vulva, los órganos de riesgo no son un detalle secundario; condicionan el plan. El capítulo considera intestino, vejiga, recto, ano y ambas cabezas femorales como OAR de rutina, y añade médula ósea pélvica cuando la paciente recibe quimioterapia.
La prioridad práctica se expresa sin ambigüedad: las restricciones del intestino delgado tienen precedencia sobre la cobertura del volumen ganglionar con SIB. Ese criterio evita toxicidad importante en un tratamiento que ya parte de una base agresiva.
Definición de los órganos de riesgo
Antes de hablar de dosis, el capítulo estandariza qué incluye realmente cada estructura.
| Órgano | Definición y descripción |
|---|---|
| Bolsa intestinal | Contenido abdominal excluyendo músculos y huesos. Inferiormente, los contornos comienzan en el asa de intestino delgado o grueso más inferior, o por encima del anorrecto, lo que quede más inferior. Los contornos deben extenderse al menos 2 cm por encima de la porción más superior del PTV. |
| Recto | Pared externa del recto, contorneada inferiormente al nivel de la tuberosidad isquiática y superiormente hasta donde el recto pierde su forma redondeada y se conecta por delante con el sigmoide. |
| Ano | Pared externa del ano, contorneada inferiormente desde el margen anal identificado por el marcador radiopaco colocado en la simulación hasta el nivel de la tuberosidad isquiática en el plano axial. El canal anal mide aproximadamente 4 cm. |
| Sigmoide | Intestino contorneado inferiormente donde termina el contorno del anorrecto y finalizado donde se conecta con el colon ascendente lateralmente. |
| Vejiga | Pared externa vesical, contorneada inferiormente desde la base de la vejiga y superiormente hasta el domo vesical. |
| Médula ósea | Los huesos pélvicos funcionan como sustituto de la médula ósea pélvica. Las regiones incluidas son los huesos coxales, el cuerpo vertebral de L5, todo el sacro, los acetábulos y los fémures proximales. |
| Fémures proximales | Cabeza y cuello femorales, contorneados inferiormente desde el nivel más bajo de las tuberosidades isquiáticas y superiormente hasta la parte superior de la cabeza femoral, incluyendo los trocánteres. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.4).
Restricciones de dosis para tejido normal
Después de la definición anatómica, el capítulo resume las restricciones usadas en las guías de consenso, basadas en RTOG 1203 y RTOG 0529 y ya empleadas en la práctica del Mayo Clinic en Rochester.
| Estructura crítica | Recomendación |
|---|---|
| Intestino delgado | Máximo ≤52 Gy. ≤30% recibiendo ≥40 Gy. <195 cm3 recibiendo ≥45 Gy. |
| Recto | ≤80% recibiendo ≥40 Gy. |
| Ano | ≤80% recibiendo ≥40 Gy. Máximo ≤65 Gy. |
| Vejiga | ≤35% recibiendo ≥45 Gy. |
| Cabezas femorales | ≤50% recibiendo ≥30 Gy. ≤35% recibiendo ≥45 Gy. ≤5% recibiendo ≥44 Gy. |
| Médula ósea | ≤37% recibiendo ≥40 Gy. ≤90% recibiendo ≥10 Gy. ≤80% recibiendo ≥20 Gy. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 23.5). El capítulo señala que el intestino delgado tiene prioridad sobre la cobertura del volumen de boost pélvico y que la restricción del ano puede no alcanzarse cuando el tumor está inmediatamente adyacente al órgano o lo compromete de forma directa.
Radioterapia Guiada por Imagen
En el posicionamiento diario, el capítulo prefiere la CBCT para localización y registro en partes blandas. Acepta una combinación de imágenes kV y/o CBCT, pero la preferencia es explícita: la CBCT diaria es la plataforma más sólida para este sitio.
Esa preferencia conecta todo el capítulo. Los márgenes de PTV, la confianza para recortar desde la piel y la decisión de mantener expansiones de 5 a 7 mm o de 5 a 10 mm dependen de una guía por imagen realmente consistente. Para revisar el panorama completo del libro, vuelva a la Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.