En el cáncer de vejiga, la delineación en radioterapia solo funciona bien cuando la definición del volumen, la reproducibilidad del llenado vesical y la verificación diaria se mantienen alineadas desde el primer campo pélvico hasta el boost final. Este artículo detallado reescribe el capítulo con un tono práctico; para ampliar el panorama, vea también nuestra guía completa sobre delineación de volumen blanco y campos en radioterapia.
El mensaje central del capítulo es claro. La preservación del órgano no depende solo de la dosis prescrita. Depende de una TURBT máxima, quimiorradioterapia concomitante, márgenes coherentes con la movilidad vesical y una lógica de boost que acompañe la anatomía tratada en cada fase.
Delineación en radioterapia del cáncer de vejiga: principios generales
El punto de partida es el escenario de preservación definitiva del órgano. En pacientes con cáncer de vejiga músculo-invasivo y sin afectación ganglionar, la trimodality therapy con preservación vesical se presenta como una opción estándar. Ese enfoque combina TURBT máxima, idealmente completa, con quimiorradioterapia concomitante. Cuando existe enfermedad ganglionar positiva, la quimioterapia sistémica sigue siendo la base del tratamiento; aun así, si la enfermedad está confinada a la pelvis o a ganglios paraaórticos, la quimiorradioterapia sigue siendo una alternativa razonable.
El capítulo también refleja una transición técnica. Los protocolos clásicos de RTOG/NRG utilizaron 3D-CRT, pero estudios futuros del NRG, incluido el ensayo fase III SWOG/NRG 1806 (NCT03775265), permiten IMRT durante la quimiorradioterapia concomitante. Ese cambio no se plantea como una actualización estética. Aparece porque la IMRT puede reducir la dosis en tejido normal adyacente, sobre todo intestino, cuando las restricciones protocolizadas no se alcanzan con planificación conformacional.
Al mismo tiempo, el texto evita fingir que existe una única solución. Señala que no hay consenso sobre el diseño óptimo de campos – vejiga completa con o sin próstata, irradiación parcial de vejiga o cobertura ganglionar electiva – ni sobre el esquema de fraccionamiento, que puede ser diario, BID hiperfraccionado o hipofraccionado. En la práctica, eso obliga a elegir la técnica según la extensión de la enfermedad y la capacidad real de reproducir la anatomía durante todo el tratamiento.
El capítulo es igual de claro respecto a la radiosensibilización. El tratamiento definitivo debe incluir terapia radiosensibilizante en todos los pacientes elegibles. Se citan varios esquemas, pero los sensibilizadores usados con mayor frecuencia son cisplatino, fluorouracilo (5 FU)/mitomicina C y gemcitabina. La radioterapia adyuvante tras cistectomía radical sigue en investigación y se considera más apropiada en pT3, pN+ y/o márgenes quirúrgicos positivos. En algunos casos localmente avanzados con alta probabilidad de márgenes positivos, la radioterapia intraoperatoria también puede ser apropiada. Durante todo el proceso, los órganos de riesgo que no pueden perderse de vista son intestino delgado, intestino grueso, recto y cabezas femorales.
Si quiere un punto de comparación dentro de la misma serie, revise también nuestro artículo dedicado al cáncer de pulmón.
Radioterapia conformacional tridimensional (3D-CRT)
En los protocolos RTOG 0712 y 0926, la lógica del tratamiento es secuencial. Primero se utiliza un campo pélvico pequeño que incluye vejiga completa, próstata y uretra prostática en hombres, uretra proximal en mujeres y las cadenas linfáticas regionales. Después se realiza un cone down hacia un campo de vejiga completa, ahora concentrado en toda la vejiga y en cualquier volumen tumoral macroscópico. El capítulo insiste en esta distinción porque separa la cobertura electiva pélvica de la fase de alta dosis.
El campo pélvico pequeño suele planificarse con una caja de cuatro campos. El campo de vejiga completa suele resolverse con caja de cuatro campos o con laterales paralelos opuestos. La intención es mantener cobertura sólida del objetivo sin perder control de la dosis en recto, intestino y cabezas femorales. El texto añade que la colimación multihoja puede mejorar la conformidad cuando hay que ajustar el diseño a los bordes reales del volumen que se pretende tratar.
Table 26.1. Restricciones de dosis para preservación vesical selectiva con 3D-CRT
La tabla siguiente resume las restricciones de órganos de riesgo citadas para RTOG 0712 y 0926. Estos valores marcan el límite operativo de la planificación conformacional y ayudan a decidir cuándo 3D-CRT sigue siendo suficiente y cuándo IMRT puede ofrecer una ventaja clara.
| Órgano de riesgo | Restricciones |
|---|---|
| Recto | V30 < 50% (0712) o V55 < 50% (0926) V55 < 10% (0712) |
| Cabezas femorales | V50 < 20% (0712) Dmax < 45 Gy (0712, 0926) |
| Intestino delgado | D45 < 300 cm3 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 26.1)
Table 26.2. Diseño de campos para preservación vesical selectiva con 3D-CRT
Esta tabla aporta el detalle geométrico del capítulo. No se limita a nombrar campos; fija bordes, expansiones y ajustes para que la cobertura ganglionar y vesical coincida de verdad con el objetivo clínico del protocolo.
| Campo | Definición y límites |
|---|---|
| Campo pélvico pequeño | Diseñado para cubrir vejiga completa y ganglios pélvicos regionales, además de próstata/uretra prostática en hombres y uretra proximal en mujeres, usando una caja de cuatro campos. Campos AP/PA: extensión superior hasta la unión S1/S2 en sentido anterior y extensión inferior 1 cm por debajo del foramen obturador. Lateralmente, extender 1.5 cm más allá de la pelvis ósea en su diámetro máximo. Deben bloquearse las cabezas femorales. Laterales paralelos opuestos: misma extensión superior e inferior que en AP/PA. Anteriormente, 1 cm por delante de la sínfisis púbica o 1.5 cm por delante del CTV de vejiga completa. Posteriormente, extender 3 cm más allá del CTV de vejiga completa. Puede considerarse un bloqueo anterior para minimizar la dosis en intestino delgado. Se recomienda contornear los ganglios pélvicos para confirmar que los campos estándar incluyen las cadenas linfáticas en riesgo y para ajustar bordes cuando haga falta. |
| Campo de vejiga completa | El CTV del campo de vejiga completa incluye toda la vejiga y cualquier volumen tumoral macroscópico (GTV). El PTV de vejiga completa corresponde a una expansión isotrópica de 0.5 cm sobre el CTV, excepto 1.5 cm en dirección superior. El diseño puede usar caja de cuatro campos o laterales opuestos para optimizar cobertura del objetivo y protección de órganos de riesgo, con colimación multihoja para mejorar la conformidad. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 26.2)
El estudio aleatorizado citado en el capítulo comparó radioterapia estándar de vejiga completa frente a reduced high-dose volume radiation therapy (RHDVRT). No mostró reducción significativa de toxicidad tardía y demostró no inferioridad en control locorregional con RHDVRT frente al tratamiento de vejiga completa. Eso mantiene abiertas dos estrategias de reducción de volumen: un boost secuencial en dos fases o un boost concomitante en una sola fase. Las figuras 26.1 y 26.2 ayudan a entenderlo al mostrar, respectivamente, las DRR del campo pélvico pequeño y los esquemas de cone down y SIB.
Radioterapia de intensidad modulada (IMRT)
Cuando el capítulo pasa a IMRT, no redefine los objetivos desde cero. Los volúmenes siguen siendo parecidos a los de 3D-CRT e incluyen vejiga completa, próstata y uretra prostática en hombres, uretra proximal en mujeres, con o sin cobertura ganglionar. Lo que cambia es la exigencia técnica. La variabilidad diaria del movimiento vesical introduce una incertidumbre que debe absorberse con margen de PTV, setup diario e image-guidance consistente.
El texto cuida no tratar esa incertidumbre como un problema exclusivo de la vejiga. Pide valorar la variación diaria de los órganos de riesgo vecinos, especialmente la posición de intestino delgado y grueso en dirección superior, anterior y lateral, así como la posición de colon, sigmoide y recto en orientación posterior y lateral. Dicho de otra forma, no basta con saber dónde está la vejiga; hace falta entender qué estructuras la rodean en cada fracción.
Ahí es donde IMRT gana peso. El capítulo destaca una reducción de dosis en los órganos de riesgo adyacentes al PTV de alta dosis, sobre todo intestino delgado y grueso. También ofrece una oportunidad de preservar vejiga sana cuando se utiliza irradiación parcial o reducción de volumen, y eso puede permitir escalada de dosis al lecho de TURBT. Las prescripciones convencionales citadas son 64-66.6 Gy administrados en 32-37 fracciones. Si se realiza tratamiento electivo de ganglios regionales, incluido el CTV vesical, lo habitual es 39.6-45 Gy en fracciones de 1.8 Gy antes de un boost vesical secuencial de 19.8-21.6 Gy, también en fracciones de 1.8 Gy.
Table 26.3. Diseño de campos para preservación vesical selectiva con IMRT
La tabla de IMRT lleva el capítulo desde el concepto hasta el contorneo. Separa el campo pélvico inicial del campo de boost y deja explícitas las expansiones utilizadas para vejiga, pelvis y enfermedad macroscópica.
| Campo | Definición y volúmenes |
|---|---|
| Campo pélvico inicial | Diseñado para cubrir vejiga completa y ganglios pélvicos regionales, además de próstata/uretra prostática en hombres. GTV = cualquier enfermedad macroscópica y/o lecho tumoral definido por fiduciales o por imagen post-TURBT. CTV bladder = vejiga completa (incluido GTV) + próstata/uretra prostática en hombres o uretra proximal en mujeres. PTV bladder = CTV bladder + 1.5 cm. CTV pelvis = regiones ganglionares pélvicas bilaterales (perivesicales, ilíacas internas, ilíacas externas, presacras, ilíacas comunes distales). PTV pelvis = CTV pelvis + 8-10 mm sobre los vasos, correspondiendo a las regiones ganglionares. Si se decide tratar ganglios pélvicos, combinar PTV bladder + PTV pelvis para crear el PTV compuesto del campo pélvico inicial. |
| Campo de boost vesical | GTV/CTV bladder boost = cualquier enfermedad macroscópica y/o lecho tumoral definido por fiduciales o por imagen post-TURBT. PTV bladder boost = CTV + expansión isotrópica de 1 cm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 26.3)
Las figuras 26.3 a 26.5 muestran cómo esa lógica aparece en casos reales: un campo pélvico inicial con IMRT, un boost vesical secuencial y un ejemplo de quimiorradioterapia concomitante limitada a la vejiga. Su valor es práctico porque demuestran que la elección entre tratar toda la pelvis o solo la vejiga modifica los contornos, el PTV y la relación con recto, próstata y asas intestinales.
Simulación y planificación
La sección de simulación es breve, pero decisiva. Se recomienda simulación basada en CT con el paciente en decúbito supino y con un dispositivo adecuado de inmovilización pélvica. Parece un detalle operativo, pero el capítulo vincula la inmovilización directamente con la capacidad de administrar IGRT de forma segura en el cáncer de vejiga músculo-invasivo.
El otro punto no admite improvisación: el llenado vesical debe ser reproducible. El texto afirma de forma explícita que la reproducibilidad del llenado y su verificación con image-guidance son críticas para una administración eficaz y segura de IGRT. La guía por imagen puede variar según la institución, pero el esquema descrito es concreto. En la fase inicial se usa KV diario alineado a hueso junto con, al menos, CBCT semanal para verificar la posición de la vejiga. En la fase de boost, se considera apropiado KV diario alineado a fiduciales y/o CBCT diario. Si no hay fiduciales, la recomendación pasa a ser CBCT diario durante el boost.
Guías del MSKCC
La sección del Memorial Sloan Kettering Cancer Center traduce el capítulo a un flujo de trabajo muy concreto. La trimodalidad definitiva suele comenzar con TURBT máxima, mapeo vesical y colocación de marcadores fiduciales de oro en la periferia del lecho de resección. Ese detalle cambia el boost de manera importante, porque el lecho deja de depender solo de inferencia anatómica.
Después de la TUR con colocación de fiduciales, la simulación por CT se realiza con vejiga vacía. Las razones son explícitas: consistencia y reducción del volumen objetivo inicial. Se utiliza contraste oral para delinear intestino, mientras que el contraste intravenoso debe emplearse con cautela en pacientes con función renal comprometida o que recibirán quimioterapia nefrotóxica. Más adelante, entre la semana 3 y 4 de la quimiorradioterapia concomitante, se realiza una re-simulación con vejiga llena para planificar la fase de cone down. Aquí el objetivo cambia: desplazar intestino y pared vesical no comprometida lejos del objetivo del boost.
La prescripción de la fase inicial es 4500 cGy en 25 fracciones diarias de 180 cGy. Los objetivos de esa fase son vejiga completa, próstata/uretra prostática y ganglios pélvicos regionales: obturadores/perivesicales, ilíacos externos, ilíacos internos, presacros e ilíacos comunes hasta la bifurcación aórtica. La fase de cone down administra 2160 cGy en 12 fracciones diarias, alcanzando una dosis acumulada de 6660 cGy en 37 fracciones sobre el PTV boost. El objetivo de esa segunda fase es el lecho de TURBT definido por fiduciales con un margen de 1 cm.
El capítulo también deja espacio para pacientes seleccionados. Pueden utilizarse esquemas hipofraccionados de 55 Gy en 20 fracciones. En ese contexto, los volúmenes incluyen vejiga/uretra prostática y cualquier tumor macroscópico con un margen circunferencial de 1.5 cm, siempre con CBCT diario para image-guidance. La quimioterapia radiosensibilizante se usa cuando es clínicamente apropiada. Los pacientes mencionados aquí incluyen aquellos con mal performance status, muy ancianos, no candidatos a cistectomía con enfermedad multifocal o en contexto paliativo por enfermedad localmente avanzada.
En pacientes con ganglios positivos, la fase inicial puede incorporar un simultaneous integrated boost para escalar la dosis sobre adenopatía macroscópica. La referencia institucional es 5625 cGy en 25 fracciones diarias de 225 cGy sobre enfermedad nodal macroscópica, con un PTV definido como GTV + margen de 5 mm y respetando siempre la tolerancia del tejido normal. Las figuras 26.6 y 26.7 cierran el capítulo precisamente con este tipo de caso, mostrando cómo cambia la planificación cuando la enfermedad sobrepasa la pared vesical y alcanza adenopatías visibles.
Si quiere volver a la visión completa del libro, desde el diseño de campos hasta las recomendaciones por sitio anatómico, regrese a la guía clínica completa. En cáncer de vejiga, el capítulo deja poca duda: el control local y la preservación del órgano dependen menos de una técnica aislada y más de la consistencia entre contorneo, llenado vesical, imagen diaria y lógica de boost.