Anatomía de la Laringe y Patrones de Diseminación Tumoral
La delineación de volumen blanco en cáncer de laringe exige un conocimiento preciso de la anatomía tridimensional de las tres subregiones laríngeas, cada una con riesgos distintos de diseminación ganglionar. La laringe se divide en supraglotis, glotis y subglotis, y desconocer esta compartimentalización conduce directamente a coberturas insuficientes o campos innecesariamente amplios.
La supraglotis comprende los ventrículos, cuerdas vocales falsas, aritenoides, pliegues aritenoepiglóticos y la epiglotis (superficies suprahioidea, infrahioidea y laríngea). Su rica red linfática bilateral hace obligatoria la irradiación ganglionar electiva bilateral para todos los tumores supraglóticos — sin excepción.
La glotis incluye las cuerdas vocales verdaderas, comisura anterior y posterior, y el espacio infraglótico (hasta 0,5 cm por debajo del borde libre de las cuerdas vocales verdaderas). Los tumores glóticos en estadio temprano (T1–T2 N0) no requieren irradiación ganglionar electiva. Sin embargo, la enfermedad avanzada (≥T3 o con ganglios positivos) exige cobertura bilateral obligatoria — campos limitados a la laringe son inadecuados en este escenario.
La subglotis se extiende desde el borde inferior de la glotis hasta el borde superior de la tráquea. Su propensión a la diseminación ganglionar obliga a la irradiación bilateral incluyendo el nivel VI.
Un detalle frecuentemente pasado por alto: los espacios paraglótico y preepiglótico son planos grasos conectados sin barreras entre sí. El espacio paraglótico está limitado lateralmente por el cartílago tiroides y medialmente por las cuerdas vocales. El espacio preepiglótico se comunica inferiormente con el paraglótico — una vía de diseminación que la TC y la RM dedicadas deben evaluar cuidadosamente.
La movilidad de las cuerdas vocales verdaderas debe evaluarse por laringoscopia (normal, hipomóvil o fija). Una cuerda fija medializada sugiere lesión del nervio laríngeo recurrente, mientras que una cuerda fija o hipomóvil lateralizada indica compromiso de la musculatura intrínseca laríngea. La invasión del cartílago tiroides merece atención especial: la invasión del córtex interno indica enfermedad T3, mientras que la extensión a través del córtex externo define T4. Para enfermedad T4 verdadera, la laringectomía total es el abordaje preferido, aunque la preservación de órgano puede considerarse en casos seleccionados.
Para una visión completa de todos los sitios anatómicos abordados en esta serie, consulte nuestra guía completa sobre delineación de volumen blanco y configuración de campos.
Evaluación Diagnóstica para la Delineación en Cáncer de Laringe
Además de la exploración física con laringoscopia, el protocolo de imagen debe incluir TC dedicada de alta resolución con cortes finos (1–2 mm) y/o RM de laringe con contraste IV. La atención debe centrarse en la extensión a los espacios preepiglótico y paraglótico y la invasión del cartílago tiroides.
Una TC y/o RM dedicada se recomienda encarecidamente incluso para tumores glóticos estadificados clínicamente como T1–T2, precisamente para descartar extensión paraglótica — que reclasificaría el tumor a T3. En la práctica, este es un error de estadificación evitable que modifica completamente la estrategia terapéutica.
La RM con contraste es particularmente útil para visualizar la extensión locorregional de la enfermedad. Cabe recordar que más de 1 cm de invasión de la base de la lengua fue criterio de exclusión en los ensayos de preservación de laringe (RTOG 91-11). El PET/TC complementa la evaluación al identificar ganglios sospechosos y enfermedad metastásica.
Simulación y Localización Diaria
El paciente debe ser simulado en decúbito supino con soporte para cabeza y cuello en extensión, utilizando una máscara Aquaplast de cinco puntos que inmovilice cabeza, cuello y hombros. Una tabla de tracción de hombros permite desplazarlos fuera de la trayectoria del haz.
La TC de simulación debe utilizar cortes ≤3 mm con contraste IV, cubriendo desde el vértex del cráneo hasta la carina. El isocentro se posiciona típicamente en los aritenoides cuando no hay extensión subglótica o hipofaríngea. Si existe extensión hacia estas regiones, se desplaza 1 cm inferiormente. En casos posoperatorios, un marcador radiopaco sobre la cicatriz facilita la delineación.
Respecto a la IGRT, el abordaje ideal consiste en cone beam CT diario alineado a la laringe. Imagen kV diaria con alineación ósea y cone beam CT semanal también son adecuados. Dos puntos prácticos frecuentemente olvidados: el paciente debe ser instruido para no deglutir durante la simulación, IGRT y tratamiento; y la colocación de bolus es necesaria para garantizar cobertura anterior adecuada, especialmente en tumores que involucran la comisura anterior. Los pacientes con restauraciones dentales metálicas se benefician de un protector bucal personalizado para absorber dispersión electrónica y reducir la mucositis.
Delineación de Volúmenes Blanco y Planificación
El GTV debe delinearse utilizando toda la información clínica relevante — laringoscopia, TC, RM y PET. Los ganglios positivos se definen como aquellos con necrosis central, extensión extracapsular y/o diámetro en eje corto >1 cm. Los ganglios limítrofes con avidez por FDG deben considerarse como enfermedad. Los ganglios retrofaríngeos aumentados, aunque infrecuentes en cáncer laríngeo, deben considerarse positivos incluso cuando son pequeños.
Volúmenes Blanco para Enfermedad Macroscópica
La tabla siguiente resume los volúmenes sugeridos para enfermedad macroscópica en cánceres laríngeos localmente avanzados — glóticos, supraglóticos o subglóticos.
| Volumen | Definición y Descripción |
|---|---|
| GTV 70 | Primario: toda la enfermedad macroscópica en el examen físico e imágenes. Ganglios: todos ≥1 cm o PET-positivos. Incluir ganglios limítrofes en duda como GTV para evitar subtratamiento. |
| CTV 70 | Generalmente igual al GTV70 (típicamente sin necesidad de margen adicional, salvo incertidumbre sobre la extensión). Se puede agregar un margen de 0–0,5 cm al GTV70. |
| PTV 70 | CTV70 + 3–5 mm, según la reproducibilidad del posicionamiento diario y la IGRT disponible. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 4.1)
Volúmenes Subclínicos — Enfermedad Avanzada
Para tumores supraglóticos, subglóticos o glóticos localmente avanzados, los volúmenes de cobertura subclínica se detallan a continuación.
| Volumen | Definición y Descripción |
|---|---|
| CTV 54–60 (alto riesgo) | Debe englobar todo el GTV. Incluye la laringe completa (base del hioides o parte superior de la escotadura tiroidea hasta la base del cricoides, extendiéndose inferiormente cuando sea necesario). Regiones ganglionares de alto riesgo: niveles II–IV y espacio retrostiloideo en el cuello con ganglios positivos. Nivel II tratado hasta base del cráneo en cuello N+. Nivel VI si extensión subglótica o traqueostomía. |
| PTV 54–60 | CTV 54–60 + 3–5 mm. |
| CTV 54 (bajo riesgo) | Niveles II–IV del cuello no involucrado. Borde superior del nivel II: cruce del vientre posterior del digástrico con la vena yugular interna (borde caudal del proceso lateral de C1). Niveles IB y V no incluidos salvo compromiso macroscópico. Nivel VII recomendado si extensión subglótica o compromiso hipofaríngeo. |
| PTV 54 | CTV 54 + 3–5 mm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 4.2). Dosis subclínica alto riesgo: 1,8–2 Gy/fracción hasta 54–60 Gy. Dosis subclínica bajo riesgo: 1,54–1,8 Gy/fracción hasta 54 Gy.
Volúmenes Posoperatorios
| Volumen | Definición y Descripción |
|---|---|
| CTV 60 | Lecho operatorio completo, cicatriz, estoma y cuello con ganglios positivos (niveles II–IV, espacio retrostiloideo y estaciones ganglionares involucradas). |
| CTV 54 | Cuello sin ganglios positivos. Incluir niveles VI y VII si extensión subglótica o estoma presente. |
| CTV 66 | Áreas de margen positivo, extensión extracapsular o refuerzo en el estoma cuando indicado. Puede administrarse mediante cone down secuencial o dose painting. |
| PTV | CTV + 3–5 mm, según la inmovilización e IGRT. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 4.3). Dosis subclínica: 1,8–2 Gy/fracción hasta 54–60 Gy.
Abordaje por Estadio: Del Inicial al Avanzado
Enfermedad Temprana (T1N0 y T2N0)
El CTV debe englobar toda la laringe, incluyendo comisuras anterior y posterior y aritenoides. Para T1, la cobertura se extiende superiormente desde la escotadura tiroidea hasta el cartílago cricoides inferiormente. Para T2, la cobertura se extiende hasta el primer anillo traqueal. La cobertura inferior es crítica — la mayoría de las recidivas tienden a ser inferiores.
Para tumores glóticos T1N0, se utiliza 63 Gy en 28 fracciones (2,25 Gy/fracción), basado en evidencia aleatorizada que demuestra ventaja en control local con hipofraccionamiento. Para T2N0, hay beneficio en control local con dosis >65 Gy y dosis por fracción ≥2,25 Gy — el esquema recomendado es 65,25 Gy en 29 fracciones (2,25 Gy/fracción). La IMRT con preservación de carótida debe considerarse, aunque la técnica de campos laterales opuestos basada en TC también es aceptable.
Enfermedad Avanzada (≥T3 o N+)
Los cuellos bilaterales deben incluirse. El esquema secuencial con cone down es preferido: plan inicial de 30 fracciones con dose painting entregando 54 Gy (1,8 Gy/fracción) y 60 Gy (2 Gy/fracción) a las regiones subclínicas de bajo y alto riesgo, seguido de cone down de 5 fracciones agregando 10 Gy a la enfermedad macroscópica (total de 70 Gy en 35 fracciones).
Un plan único con IMRT dose-painted también es aceptable: a lo largo de 35 días, 2 Gy/fracción, 1,8 Gy/fracción y 1,54 Gy/fracción para alcanzar 70 Gy, 63 Gy y 54 Gy para enfermedad macroscópica, subclínica de alto riesgo y subclínica de bajo riesgo, respectivamente.
Los planes IMRT extendidos se prefieren sobre el campo de cuello bajo anterior (LAN), por el riesgo de perder tumor macroscópico o enfermedad subclínica de alto riesgo en la región de baja dosis de la línea de unión.
Radioterapia Posoperatoria
Las indicaciones para radioterapia posoperatoria según NCCN v.2020 incluyen: márgenes positivos, márgenes estrechos, extensión extranodal, primario pT4, enfermedad ganglionar pN2–pN3, invasión perineural, vascular y linfática. La quimioterapia concomitante debe agregarse para extensión extracapsular o margen positivo.
El lecho quirúrgico completo, estoma, cicatriz y cuello disecado con ganglios positivos constituyen el CTV de alto riesgo (60 Gy). Las áreas de margen positivo o extensión extracapsular pueden recibir refuerzo hasta 66 Gy. El cuello no disecado y sin ganglios positivos recibe 54 Gy. El estoma puede recibir refuerzo a 66 Gy en caso de extensión subglótica o traqueostomía de emergencia — anatómicamente, una recidiva estomal corresponde a un ganglio traqueoesofágico.
Radioterapia Tras Quimioterapia de Inducción
Además del blanco posquimioterapia, las imágenes prequimioterapia deben fusionarse para la delineación. El volumen subclínico de alto riesgo debe incluir la extensión prequimioterapia y considerar los sitios anatómicos adyacentes en riesgo de diseminación microscópica. El CTV prequimioterapia debe ajustarse a las diferencias anatómicas posquimioterapia y excluir barreras naturales como aire y hueso.
Consideraciones de Planificación
El margen de PTV de 0,3–0,5 cm debe aplicarse según la inmovilización y el grado de movimiento laríngeo. Para tumores con compromiso de la comisura anterior, flash y bolus son esenciales para la cobertura adecuada de la extensión superficial de la enfermedad macroscópica o subclínica. La heterogeneidad debe limitarse al 105% de la prescripción al tratar sobre la laringe.
Para tumores supraglóticos y subglóticos, el riesgo elevado de enfermedad ganglionar oculta justifica la irradiación electiva bilateral de los niveles II–IV y, en muchos casos, del nivel VI. El límite superior del nivel II puede detenerse donde el vientre posterior del músculo digástrico cruza la vena yugular interna.