La braquiterapia guiada por imagen vincula la elección del aplicador, el contorneo del HRCTV y la prescripción de dosis con lo que muestran las imágenes obtenidas en el implante. Para una visión completa del tema, consulte nuestra Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Este artículo sigue el flujo práctico del capítulo para cérvix, endometrio, vagina y vulva. Si desea comparar el boost braquiterápico con la cobertura pélvica con haz externo, conviene revisar también nuestro artículo dedicado a la ginecología definitiva.
Principios generales de la braquiterapia guiada por imagen
El capítulo parte de una idea simple: sin estadificación completa, la planificación pierde precisión. Todas las pacientes deben tener historia clínica, examen físico con evaluación pélvica y estudio radiológico con tomografía contrastada, PET/CT y/o resonancia pélvica para definir extensión local y enfermedad metastásica.
La elección del aplicador depende de la histopatología, el tamaño tumoral, la topografía, la extensión a órganos vecinos y la respuesta a radioterapia o quimiorradioterapia cuando ya ocurrió. La planificación y la entrega se apoyan en las guías de la American Brachytherapy Society y de GEC-ESTRO. En cáncer cervical y uterino, la braquiterapia sigue siendo el boost central estándar; SBRT queda restringida a ensayos clínicos o a pacientes que rechazan braquiterapia. El texto también insiste en hablar temprano sobre toxicidad tardía, uso de dilatador vaginal cuando haga falta y seguimiento en equipo multidisciplinario.
Cáncer de cuello uterino
En el tratamiento definitivo del cérvix, la braquiterapia mejora control local, supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global. Debe iniciarse entre la semana 3 y la 5 de la EBRT, y el tiempo total del tratamiento no debe superar 56 días.
Evaluación inicial y elección del aplicador
La evaluación inicial incluye historia clínica completa, examen físico y laboratorio con hemograma, química, pruebas de función hepática, BUN y creatinina. En imagen, el capítulo solicita tomografía contrastada de tórax, abdomen y pelvis al diagnóstico, PET/CT corporal total recomendado al diagnóstico y resonancia pélvica con cistoscopia y/o sigmoidoscopia cuando exista sospecha de invasión vesical o rectal. Para tumores mayores de 4 cm, la resonancia también se recomienda para la planificación braquiterápica.
La selección del aplicador sigue el tamaño tumoral, la extensión parametrial y la extensión vaginal. El intracavitario aislado se reserva para tumores menores de 4 cm, con menos de 1 cm de compromiso vaginal y enfermedad parametrial no voluminosa. El abordaje híbrido intracavitario-intersticial se utiliza en tumores de 3 a 5 cm, enfermedad parametrial, topografía irregular o dificultad para cumplir restricciones de órganos de riesgo. El intersticial aislado se indica en tumores mayores de 5 cm, compromiso vaginal superior a 1 cm, enfermedad parametrial voluminosa o imposibilidad de respetar restricciones. La ecografía transabdominal o transrectal puede guiar la colocación del tándem, y la ecografía transrectal también ayuda cuando hay que crear el trayecto del tándem o guiar agujas. Si ya existe una fístula, el texto recomienda considerar nefrostomías de derivación en la fístula vesicovaginal y derivación antes de radiación en la fístula rectovaginal.
Evaluación del implante
La planificación tridimensional tras el implante requiere tomografía de cortes finos o resonancia con el aplicador colocado. El tándem debe estar dentro del cérvix y del útero; si se usa anillo, debe quedar apoyado en el cérvix; si se usan ovoides, el tándem debe bisectarlos. El empaquetamiento vaginal no debe desplazar el dispositivo. Siempre que haya agujas intersticiales, la revisión final debe confirmar cobertura tumoral y distancia segura a estructuras críticas.
Delineación de volumen
La diferencia práctica que subraya el capítulo es clara: la tomografía suele sobrestimar la extensión de la enfermedad, mientras que la resonancia permite definir el GTV. Si hay extensión uterina, el útero debe recibir cobertura completa. En cáncer cervical posoperatorio con margen vaginal positivo, debe tratarse el tercio superior de la vagina.
Tabla 22.1. Volúmenes objetivo y órganos de riesgo en cérvix intacto
La tabla resume cómo el capítulo define GTV, HRCTV, IRCTV y los órganos de riesgo que deben contornearse durante la planificación tridimensional del cuello uterino intacto.
| Estructura | Descripción |
|---|---|
| GTV | Tumor macroscópico visible en la resonancia en el momento de la braquiterapia. |
| HRCTV | GTV, cérvix, extensión macroscópica o compromiso parametrial en el momento de la braquiterapia. |
| IRCTV(3) | HRCTV + margen de 1 cm; puede incluir la extensión inicial de la enfermedad al diagnóstico, con uso más frecuente en Europa y menos frecuente en Estados Unidos. |
| Vejiga | Contornear la pared externa de la vejiga. |
| Recto | Contornear la pared externa del recto desde por encima del esfínter anal hasta la transición al sigmoide. |
| Sigmoide | Contornear la pared externa del sigmoide desde la flexura rectosigmoidea hasta 2 cm por encima del útero y los parametríos. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.1)
La figura siguiente muestra el tipo de correlación anatómica que defiende el capítulo: PET/CT, resonancia, geometría del aplicador y distribución de dosis analizados en conjunto.
Planificación del tratamiento
El capítulo presenta los esquemas HDR más usados en cérvix intacto y los acompaña con metas dosimétricas explícitas. En el contexto posoperatorio con margen vaginal positivo, la secuencia típica es EBRT de 45 Gy en 25 fracciones seguida de braquiterapia del manguito vaginal hasta 15 Gy en 3 fracciones prescritas a la superficie de la vagina superior.
Tabla 22.2. Esquemas HDR frecuentes en cérvix intacto
Los esquemas siguientes combinan 45 Gy de EBRT con el boost braquiterápico HDR y muestran dosis por fracción, dosis total en HRCTV y EQD2 resultante.
| EBRT total (Gy) | # fracciones HDR | Dosis por fracción en HRCTV (Gy) | Dosis total en HRCTV (Gy) | EQD2 total en HRCTV (Gy) |
|---|---|---|---|---|
| 45 | 4 | 7.0 | 28.0 | 83.9 |
| 45 | 5 | 5.5 | 27.5 | 79.8 |
| 45 | 5 | 6 | 30 | 81.8 |
| 45 | 3 | 8.0 | 24.0 | 80.3 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.2)
La contribución de la EBRT se asume como la dosis prescrita de 45 Gy, y las dosis son acumulativas. EQD2 (α/β = 10 para el objetivo, α/β = 3 para tejidos normales) para HDR y dosis físicas para PDR/LDR.
Tabla 22.3. Metas de dosis para cérvix y órganos de riesgo
La planificación del cérvix se centra en cubrir bien el HRCTV sin perder las restricciones máximas de vejiga, recto y sigmoide.
| Estructura | Parámetro dosimétrico | Meta ideal EQD2 (Gy) | Restricción máxima EQD2 (Gy) |
|---|---|---|---|
| HRCTV | D90% | ≥80 | – |
| Vejiga | D2cc | ≤80 | ≤90 |
| Recto | D2cc | ≤65 | ≤75 |
| Sigmoide | D2cc | ≤70 | ≤75 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.3)
Cáncer endometrial
En endometrio, la braquiterapia se usa en el escenario adyuvante posoperatorio, en enfermedad clínicamente inoperable y en recidiva local. La cirugía inicial sigue siendo el estándar en pacientes operables, y la valoración ganglionar debe considerarse en grado 2 o 3, enfermedad macroscópica intraoperatoria mayor de 2 cm o invasión miometrial superior al 50%.
Tratamiento adyuvante posoperatorio
La radioterapia adyuvante reduce el riesgo de recidiva local cuando existen características patológicas adversas, como alto grado, invasión miometrial profunda, extensión estromal cervical, LVSI y compromiso ganglionar regional. La braquiterapia vaginal debe comenzar dentro de las 12 semanas posteriores a la cirugía y sólo después de un examen pélvico que confirme la cicatrización del manguito. Si se usa como boost tras EBRT, debe comenzar en las 2 semanas posteriores al final de la irradiación externa.
Las pacientes con estadio clínico I no requieren estudio por imagen de rutina, pero los casos localmente avanzados deben realizar tomografía contrastada de tórax, abdomen y pelvis. La evaluación del implante usa tomografía fina con el aplicador. El cilindro vaginal debe ser el de mayor diámetro tolerado, debe quedar apoyado en el ápice del manguito y debe asegurar contacto mucoso, además de confirmar la longitud vaginal.
En delineación, la braquiterapia aislada trata el tercio superior a la mitad superior de la vagina según las características del tumor. Tras EBRT, el objetivo sigue siendo el tercio superior a la mitad superior de la vagina.
Tabla 22.4. Recomendaciones adyuvantes en cáncer endometrial
El algoritmo adyuvante del capítulo cruza estadio AJCC, grado, LVSI, disección ganglionar pélvica y compromiso cervical antes de decidir quimioterapia, EBRT pélvica y braquiterapia.
| Estadio AJCC | Grado | LVSI | PLND | Compromiso cervical | Quimio | EBRT pélvica | Braquiterapia |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IA | 1 | Cualquiera | Cualquiera | N/A | No | No | No |
| IA | 2 | No | Cualquiera | N/A | No | No | No |
| IA | 2 | Sí | Cualquiera | N/A | No | No | Sí |
| IA | 3-Adeno | Cualquiera | Cualquiera | N/A | No | Noa | Sí |
| IA | 3-PS/CC | Cualquiera | Cualquiera | N/A | No/Sí | Sí | No |
| IA | 3-PS/CC | Cualquiera | Cualquiera | N/A | Sí | No | Sí |
| IB | 1 | No | Cualquiera | N/A | No | No | No |
| IB | 1 | Sí | Cualquiera | N/A | No | No | Sí |
| IB | 2 | No | Cualquiera | N/A | No | No | Sí |
| IB | 2 | Sí | Cualquiera | N/A | No | No | Sí |
| IB | 3-Adeno | No | Cualquiera | N/A | No | Noa | Sí |
| IB | 3-Adeno | Sí | Cualquiera | N/A | No | Sí | No |
| IB | 3-PS/CC | Cualquiera | Cualquiera | N/A | Sí | Sí | No |
| IB | 3-PS/CC | Cualquiera | Cualquiera | N/A | Sí | No | Sí |
| II | 1-2 | No | No | Sí | No | No | Sí |
| II | 1-2 | Sí | No | Sí | No | Sí | Sí |
| II | 1-2 | No | Sí | Sí | No | No | Sí |
| II | 1-2 | Sí | Sí | Sí | No | No | Sí |
| II | 3-Adeno | Cualquiera | Cualquiera | Sí | No | Sí | Sí |
| II | 3-PS/CC | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | No | Sí |
| II | 3-PS/CC | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | Sí | Sí |
| IIIA | 1 | Cualquiera | Cualquiera | No | Sí | No/Sí | No |
| IIIA | 1 | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | Sí | Sí |
| IIIA | 2-3 | No | Cualquiera | No | Sí | Sí | No |
| IIIA | 2-3 | Sí | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | Sí |
| IIIA | 2-3 | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | Sí | Sí |
| IIIB | Cualquiera | Cualquiera | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | Sí |
| IIIC1 | 1 | Cualquiera | Cualquiera | No | Sí | Sí | No |
| IIIC1 | 1 | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | Sí | Sí |
| IIIC1 | 2-3 | No | Cualquiera | No | Sí | Sí | No |
| IIIC1 | 2-3 | Sí | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | Sí |
| IIIC1 | 2-3 | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | Sí | Sí |
| IIIC2 | 1 | Cualquiera | Cualquiera | No | Sí | N/A | No |
| IIIC2 | 1 | Cualquiera | Cualquiera | Sí | Sí | N/A | Sí |
| IIIC2 | 2-3 | No | Cualquiera | No | Sí | N/A | No |
| IIIC2 | 2-3 | Sí | Cualquiera | Cualquiera | Sí | N/A | Sí |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.4)
LVSI = invasión linfovascular; PLND = disección ganglionar pélvica; PS = histología serosa papilar; CC = histología de células claras. EFRT depende de los factores de riesgo uterinos y del estado o riesgo ganglionar. a Indica pacientes elegibles para GOG 249, y la radioterapia pélvica debe considerarse.
Tabla 22.5A. Braquiterapia aislada del manguito vaginal
En el escenario posoperatorio, el capítulo separa los esquemas prescritos a 0,5 cm de profundidad de los prescritos en la superficie vaginal.
| Punto de prescripción | # fracciones | Dosis por fracción (Gy) |
|---|---|---|
| 0,5 cm de profundidad desde la superficie vaginal | 3 | 7 |
| 0,5 cm de profundidad desde la superficie vaginal | 4 | 5.5 |
| 0,5 cm de profundidad desde la superficie vaginal | 5 | 5 |
| 0,5 cm de profundidad desde la superficie vaginal | 6 | 2.5 |
| Superficie vaginal | 4 | 8.5 |
| Superficie vaginal | 5 | 6 |
| Superficie vaginal | 6 | 4 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.5A)
Tabla 22.5B. Boost vaginal después de EBRT
Cuando la braquiterapia se usa como boost tras la EBRT, el punto de prescripción permanece en la superficie y el número de fracciones HDR disminuye.
| Dosis y fraccionamiento de EBRT | Punto de prescripción | # fracciones HDR | Dosis por fracción (Gy) |
|---|---|---|---|
| 45 Gy en 25 fracciones | Superficie | 3 | 5 |
| 50.4 Gy en 28 fracciones | Superficie | 2 | 6 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.5B)
Cáncer endometrial clínicamente inoperable
Cuando la cirugía no es posible, la estrategia estándar es radioterapia definitiva con braquiterapia, con o sin EBRT. La EBRT sola no se prefiere y sólo debe ofrecerse si la paciente rechaza la braquiterapia o no puede recibirla.
La resonancia pélvica basal se recomienda para determinar toda la extensión de la enfermedad. Las pacientes con ancho uterino menor de 4 cm pueden tratarse con tándem y cilindro o tándem y anillo; por encima de 4 cm, el capítulo solicita un aplicador de doble tándem. La tomografía fina con el aplicador sigue siendo el estudio de planificación, y la posición del tándem debe revisarse con cuidado, especialmente cuando los dos tándems deben alcanzar ambos cuernos uterinos.
La resonancia debe guiar la delineación del GTV, y el CTV debe incluir todo el útero, el cérvix y los 1 a 2 cm superiores de vagina. En la práctica, eso evita dejar infracubierto el compartimento uterino cuando la anatomía es más ancha o irregular.
Tabla 22.6. Radioterapia definitiva en cáncer uterino inoperable
En pacientes clínicamente inoperables, la recomendación del capítulo es mantener la braquiterapia como base del tratamiento definitivo y ajustar la EBRT según estadio y grado.
| Estadio AJCC | Grado | EBRT | Braquiterapia |
|---|---|---|---|
| I | 1 | No | Sí |
| I | 2-3 | Sí | Sí |
| II | Cualquiera | RT pélvica | Sí |
| IIIC1 | Cualquiera | RT pélvica | Sí |
| IIIC2 | Cualquiera | EFRT | Sí |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.6)
Tabla 22.7A. Esquemas de braquiterapia aislada en útero inoperable
Los esquemas aislados muestran cómo distintas combinaciones de fracciones y dosis por fracción pueden alcanzar una ventana biológica similar.
| # fracciones HDR | Dosis por fracción (Gy) | EQD2 (Gy) |
|---|---|---|
| 4 | 8.5 | 52.4 |
| 5 | 8 | 60 |
| 5 | 7.3 | 52.6 |
| 6 | 6.4 | 52.5 |
| 6 | 6 | 48 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.7A)
Tabla 22.7B. Boost braquiterápico tras EBRT en útero inoperable
Después de la EBRT, estas combinaciones permiten llevar el EQD2 final a la franja usada en tratamiento definitivo.
| Dosis y fraccionamiento de EBRT | # fracciones HDR | Dosis por fracción (Gy) | EQD2 (Gy) |
|---|---|---|---|
| 45 Gy en 25 fracciones | 2 | 8.5 | 70.5 |
| 45 Gy en 25 fracciones | 3 | 6.5 | 71.1 |
| 45 Gy en 25 fracciones | 3 | 6.3 | 69.9 |
| 45 Gy en 25 fracciones | 4 | 5.2 | 70.6 |
| 45 Gy en 25 fracciones | 5 | 5 | 75 |
| 50.4 Gy en 28 fracciones | 2 | 6 | 65.6 |
| 50.4 Gy en 28 fracciones | 6 | 3.75 | 75.3 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.7B)
Cuando el tratamiento combina EBRT y braquiterapia, el capítulo cita 45 Gy en 25 fracciones de EBRT y un objetivo total de EQD2 entre 70 y 80 Gy. En pacientes previamente irradiadas con recidiva vaginal, puede considerarse cirugía de rescate; si no es viable, se describe EBRT en dosis reducida de 30,6 a 36 Gy en 17 a 20 fracciones junto con braquiterapia con o sin quimioterapia. Para recidiva pélvica no vaginal tras radiación pélvica previa, la opción listada es EBRT en dosis reducida y/o SBRT con o sin quimioterapia.
Cáncer vaginal
En cáncer vaginal, la braquiterapia como parte del tratamiento definitivo con preservación de órgano mejora la supervivencia global. La radioterapia definitiva es la opción preferida en estadio I, con cirugía reservada para algunos casos distales, no uretrales y no voluminosos; en estadios II a IVA, la preferencia pasa a ser quimiorradioterapia definitiva.
Evaluación inicial y elección del aplicador
La evaluación básica vuelve a incluir historia clínica, examen físico y laboratorio con hemograma, química, pruebas hepáticas, BUN y creatinina. La imagen consiste en tomografía contrastada de tórax, abdomen y pelvis para estadificación inicial y resonancia pélvica, con cistoscopia y/o sigmoidoscopia, cuando existe sospecha de invasión vesical o rectal. La braquiterapia intersticial es el abordaje estándar, salvo en tumores muy pequeños con espesor de 5 mm o menos, donde puede considerarse un aplicador intracavitario.
La ecografía transrectal puede guiar la colocación de agujas y ayudar a evitar punciones intestinales. Al terminar un procedimiento intersticial, el examen digital rectal debe confirmar que ningún catéter perforó el recto.
Evaluación del implante y delineación
La planificación tridimensional utiliza tomografía fina o resonancia con el aplicador en posición. Puede colocarse contraste diluido en vejiga y región rectosigmoidea para mejorar la visualización de los órganos. Si se usan agujas, deben revisarse cobertura tumoral y proximidad al recto y al intestino antes de aprobar el tratamiento.
La resonancia pélvica ayuda a definir la extensión superior y paravaginal. Los volúmenes objetivo dependen de la extensión inicial, de la respuesta al tratamiento y de si existe enfermedad multifocal o discontinua.
Tabla 22.8. Volúmenes objetivo y órganos de riesgo en cáncer vaginal primario
En cáncer vaginal, el HRCTV se expande en sentido lateral, inferior y superior, mientras que el IRCTV incorpora la extensión microscópica y toda la enfermedad inicial.
| Estructura | Descripción |
|---|---|
| GTV | Tumor macroscópico visible en resonancia en el momento de la braquiterapia. |
| HRCTV | GTV + margen de 1 cm en direcciones lateral, inferior y superior. |
| IRCTV | HRCTV + extensión microscópica en vagina, incluyendo toda la enfermedad inicial. |
| Vejiga | Contornear la pared externa de la vejiga. |
| Recto | Contornear la pared externa del recto desde por encima del esfínter anal hasta la transición al sigmoide. |
| Sigmoide | Contornear la pared externa del sigmoide desde la flexura rectosigmoidea hasta 2 cm por encima del útero y los parametríos. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.8)
Planificación del tratamiento
La meta de dosis total es 70 a 80 Gy, ajustada a la localización vaginal y a las estructuras normales vecinas, en especial la uretra. El capítulo ofrece una separación útil: la vagina proximal puede recibir 75 a 80 Gy, mientras que la vagina distal debe bajar a 70 a 75 Gy. En diseminación multifocal o discontinua, se considera razonable tratar toda la longitud vaginal hasta una dosis equivalente de 60 Gy y luego reforzar la enfermedad residual macroscópica hasta 70 a 80 Gy.
Tabla 22.9. Esquemas frecuentes en cáncer vaginal primario
La dosis final cambia con el fraccionamiento de la EBRT y la dosis por fracción en braquiterapia, pero el objetivo del plan es constante: llevar el HRCTV a la ventana biológica correcta.
| Dosis y fraccionamiento de EBRT | # fracciones HDR | Dosis por fracción en HRCTV (Gy) | EQD2 del HRCTV (Gy) |
|---|---|---|---|
| 45 Gy en 25 fracciones | 3 | 7 | 74.1 |
| 45 Gy en 25 fracciones | 4 | 6 | 76.3 |
| 45 Gy en 25 fracciones | 5 | 4.5-5.5 | 71.5-79.8 |
| 45 Gy en 25 fracciones | 9 | 3 | 76.8 |
| 45 Gy en 25 fracciones | 10 | 3 | 73.6 |
| 50.4 Gy en 28 fracciones | 3 | 7 | 79.4 |
| 50.4 Gy en 28 fracciones | 5 | 4-5 | 72.9-80.9 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.9)
Tabla 22.10. Metas de dosis en cáncer vaginal
El capítulo separa la meta del HRCTV en el tercio inferior de la vagina de la meta en los dos tercios superiores, mientras mantiene límites conservadores para vejiga, recto y sigmoide.
| Estructura | Parámetro dosimétrico | Meta ideal EQD2 (Gy) | Restricción máxima EQD2 (Gy) |
|---|---|---|---|
| HRCTV | D90% | Tercio inferior de vagina: 70-75 Dos tercios superiores de vagina: 75-80 |
– |
| Vejiga | D2cc | ≤80 | ≤90 |
| Recto | D2cc | ≤65 | ≤75 |
| Sigmoide | D2cc | ≤75 | ≤75 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 22.10)
Cáncer de vulva
En vulva, la braquiterapia no se presenta como solución rutinaria aislada. La quimiorradioterapia concurrente es el abordaje preferido para estadio II a IVA, con consideración de boost braquiterápico en pacientes con extensión vaginal o mala tolerancia a la fase inicial de EBRT. En estadio I, la braquiterapia no es estándar salvo en pacientes médicamente inoperables.