Braquiterapia Guiada por Imagen en la Práctica Clínica
La braquiterapia guiada por imagen constituye el refuerzo central estándar para las neoplasias ginecológicas, especialmente cáncer de cuello uterino, endometrio y vagina. Prescindir de ella deteriora significativamente el control local y la supervivencia global. Las directrices de la American Brachytherapy Society (ABS) y del GEC-ESTRO orientan todo el flujo de trabajo, desde la selección del aplicador hasta la planificación tridimensional con TC o RM.
Toda paciente requiere historia clínica completa con exploración pélvica y estadificación radiográfica mediante TC con contraste y/o PET/TC. La RM pélvica complementa la evaluación cuando el tumor supera 4 cm o existe sospecha de invasión vesical o rectal. La elección del aplicador depende directamente del tamaño tumoral, la extensión parametrial y el compromiso vaginal.
Un punto que muchos residentes subestiman: la braquiterapia es insustituible. Técnicas como SBRT solo entran en protocolos de investigación o cuando la paciente rechaza la braquiterapia. Como enfatizan Christine Feng y Jyoti Mayadev de la UC San Diego, el tiempo total de tratamiento no debe exceder 56 días — incluyendo la fase de radioterapia externa (EBRT).
Las pacientes deben recibir asesoramiento sobre toxicidades tardías y uso de dilatador vaginal si no mantienen actividad sexual regular. El seguimiento debe coordinarse dentro de un equipo multidisciplinario. Para una visión integral de la delineación en radioterapia, consulte nuestra guía completa sobre delineación de volumen blanco.
Cáncer de Cuello Uterino: Evaluación y Selección de Aplicador
La braquiterapia en el tratamiento definitivo del cáncer cervical mejora el control local, la supervivencia libre de enfermedad (SLE) y la supervivencia global (SG). Debe iniciarse entre las semanas 3 y 5 de la EBRT. En el escenario postoperatorio, las pacientes con margen vaginal positivo reciben braquiterapia tras la EBRT.
La evaluación inicial requiere hemograma, bioquímica completa, TC con contraste de tórax/abdomen/pelvis al diagnóstico, y PET/TC de cuerpo entero. La RM pélvica se recomienda para planificación de braquiterapia en tumores mayores de 4 cm. La selección del aplicador sigue criterios específicos:
| Escenario clínico | Aplicador recomendado |
|---|---|
| Tumor <4 cm, compromiso vaginal <1 cm, enfermedad parametrial no voluminosa | Intracavitario solo |
| Tumor 3-5 cm, enfermedad parametrial, topografía irregular, dificultad con OAR | Híbrido intracavitario/intersticial |
| Tumor >5 cm, compromiso vaginal >1 cm, enfermedad parametrial voluminosa | Intersticial solo |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition
La ecografía transabdominal o transrectal guía la colocación del tandem. La ecografía transrectal resulta especialmente útil cuando es necesario crear un trayecto para el tandem o guiar agujas en casos híbridos/intersticiales. En pacientes con fístula vesicovaginal, considerar nefrostomía derivativa. Las fístulas rectovaginales deben derivarse antes de iniciar la irradiación.
Delineación de Volúmenes y Planificación Cervical
La TC de cortes finos o RM con aplicador in situ es obligatoria para la planificación 3D. El tandem debe colocarse en el cuello y el útero — si se usa anillo, debe quedar a ras del cuello; si se usan ovoides, el tandem debe bisectar los ovoides. El empaquetamiento vaginal no debe desplazar el anillo ni los ovoides.
Los volúmenes blanco siguen la terminología GEC-ESTRO. El GTV corresponde al tumor macroscópico visible en RM en el momento de la braquiterapia. El HRCTV incluye el GTV, el cuello uterino y la extensión macroscópica o compromiso parametrial al momento del implante. El IRCTV agrega un margen de 1 cm al HRCTV y puede incluir la extensión de la enfermedad al diagnóstico — más utilizado en Europa que en Estados Unidos.
Volúmenes blanco y OAR en cáncer cervical intacto
| Estructura | Descripción |
|---|---|
| GTV | Tumor macroscópico en el momento de la braquiterapia visible en RM |
| HRCTV | GTV + cuello uterino + extensión macroscópica o compromiso parametrial |
| IRCTV | HRCTV + margen de 1 cm, puede incluir extensión al diagnóstico |
| Vejiga | Contorno de la pared vesical externa |
| Recto | Pared rectal externa, desde el esfínter anal hasta la transición rectosigmoidea |
| Sigmoides | Pared sigmoidea externa, desde la flexura rectosigmoidea hasta 2 cm por encima del útero |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 22.1)
Cuando se utiliza TC para planificación, los volúmenes blanco tienden a sobreestimar la extensión de la enfermedad. La RM permite definir el GTV con mucha mayor precisión. Para cáncer cervical postoperatorio con margen vaginal positivo, se trata el tercio superior de la vagina.
Esquemas de dosis HDR para cáncer cervical intacto (EQD2)
| EBRT total (Gy) | Fracciones HDR | Dosis HRCTV/fracción (Gy) | Dosis HRCTV total (Gy) | EQD2 total (Gy) |
|---|---|---|---|---|
| 45 | 4 | 7,0 | 28,0 | 83,9 |
| 45 | 5 | 5,5 | 27,5 | 79,8 |
| 45 | 5 | 6,0 | 30,0 | 81,8 |
| 45 | 3 | 8,0 | 24,0 | 80,3 |
Contribución de dosis de EBRT asumida como dosis de prescripción (45 Gy). Dosis acumulativas en EQD2 (α/β = 10 para blanco, α/β = 3 para tejidos normales). Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 22.2)
Metas dosimétricas para braquiterapia cervical
| Estructura | Parámetro | Meta ideal EQD2 (Gy) | Restricción máxima EQD2 (Gy) |
|---|---|---|---|
| HRCTV | $D_{90\%}$ | ≥80 | — |
| Vejiga | $D_{2cc}$ | ≤80 | ≤90 |
| Recto | $D_{2cc}$ | ≤65 | ≤75 |
| Sigmoides | $D_{2cc}$ | ≤70 | ≤75 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 22.3)
Cáncer de Endometrio: Tratamiento Adyuvante y Definitivo
La braquiterapia en cáncer endometrial abarca tres escenarios: adyuvancia postoperatoria, enfermedad recurrente y pacientes médicamente inoperables. La cirugía primaria sigue siendo el tratamiento estándar para enfermedad operable. La evaluación ganglionar debe considerarse en pacientes con grado FIGO 2-3, enfermedad macroscópica >2 cm intraoperatoria y/o invasión miometrial >50%.
En el postoperatorio, la radioterapia adyuvante reduce el riesgo de recurrencia local en pacientes con factores adversos: alto grado, invasión miometrial profunda, extensión estromal cervical, invasión del espacio linfovascular (LVSI) y compromiso ganglionar regional. La braquiterapia vaginal debe comenzar dentro de las 12 semanas posteriores a la cirugía — pero solo tras exploración pélvica que confirme la cicatrización de la cúpula. Como refuerzo tras EBRT, se inicia dentro de las 2 semanas de completar la radioterapia externa.
El cilindro vaginal debe ser del mayor diámetro tolerado por la paciente. En la TC de planificación, verifique que el aplicador está a ras del ápice de la cúpula vaginal y que existe contacto mucoso adecuado. Los gaps de aire en el ápice comprometen la distribución de dosis y deben corregirse antes del tratamiento.
Esquemas para braquiterapia endometrial postoperatoria
| (A) Braquiterapia de cúpula aislada | ||
|---|---|---|
| Punto de prescripción | Fracciones | Dosis por fracción (Gy) |
| 0,5 cm de profundidad desde la superficie vaginal | 3 | 7,0 |
| 0,5 cm de profundidad | 4 | 5,5 |
| 0,5 cm de profundidad | 5 | 5,0 |
| 0,5 cm de profundidad | 6 | 2,5 |
| Superficie vaginal | 4 | 8,5 |
| Superficie vaginal | 5 | 6,0 |
| Superficie vaginal | 6 | 4,0 |
| (B) Refuerzo post-EBRT | ||
|---|---|---|
| EBRT | Fracciones HDR | Dosis por fracción (Gy) |
| 45 Gy en 25 fracciones | 3 | 5,0 |
| 50,4 Gy en 28 fracciones | 2 | 6,0 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 22.5)
Endometrio Inoperable y Enfermedad Recurrente
Para pacientes médicamente inoperables, la radioterapia definitiva con braquiterapia ± EBRT es el tratamiento estándar. La EBRT sola no es preferida y debe reservarse solo para quien rechaza o no tolera la braquiterapia. Se recomienda RM pélvica basal para determinar la extensión total de la enfermedad.
Pacientes con útero de ancho <4 cm pueden usar tandem y cilindro o tandem y anillo. Un útero >4 cm requiere aplicador de doble tandem. Para doble tandem, idealmente las puntas deben alcanzar los cuernos uterinos bilaterales para optimizar la distribución de dosis. El CTV debe incluir todo el útero, cuello y 1-2 cm superiores de la vagina.
Esquemas para cáncer endometrial inoperable
| (A) Braquiterapia aislada | ||
|---|---|---|
| Fracciones HDR | Dosis por fracción (Gy) | EQD2 (Gy) |
| 4 | 8,5 | 52,4 |
| 5 | 8,0 | 60,0 |
| 5 | 7,3 | 52,6 |
| 6 | 6,4 | 52,5 |
| 6 | 6,0 | 48,0 |
| (B) Refuerzo post-EBRT | |||
|---|---|---|---|
| EBRT | Fracciones HDR | Dosis por fracción (Gy) | EQD2 (Gy) |
| 45 Gy / 25 fx | 2 | 8,5 | 70,5 |
| 45 Gy / 25 fx | 3 | 6,5 | 71,1 |
| 45 Gy / 25 fx | 3 | 6,3 | 69,9 |
| 45 Gy / 25 fx | 4 | 5,2 | 70,6 |
| 45 Gy / 25 fx | 5 | 5,0 | 75,0 |
| 50,4 Gy / 28 fx | 2 | 6,0 | 65,6 |
| 50,4 Gy / 28 fx | 6 | 3,75 | 75,3 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 22.7)
Para enfermedad localmente recurrente sin radiación previa o con recurrencia fuera de campo, se recomienda radioterapia de rescate. El esquema estándar consiste en EBRT 45 Gy en 25 fracciones seguida de braquiterapia con EQD2 total de 70-80 Gy. Para pacientes previamente irradiadas con recurrencia vaginal, puede considerarse cirugía de rescate. Cuando no es factible, EBRT en dosis reducida (30,6-36 Gy en 17-20 fracciones) con braquiterapia ± quimioterapia es una alternativa. La dosis de braquiterapia depende de la tolerancia tisular y la dosis previa.
Cáncer Vaginal: Evaluación, Delineación y Planificación
La braquiterapia como parte del tratamiento definitivo con preservación de órgano mejora la supervivencia global en cáncer vaginal. La radioterapia definitiva es el enfoque preferido para estadio I, con cirugía reservada para pacientes seleccionadas con tumores no voluminosos distales no uretrales. La quimiorradioterapia definitiva es preferida para estadios II-IVA.
La braquiterapia intersticial es el enfoque estándar. Solo tumores muy pequeños (espesor ≤5 mm) pueden considerar aplicadores intracavitarios. La ecografía transrectal guía la colocación de agujas intersticiales y evita la perforación intestinal. Al finalizar el procedimiento, un tacto rectal digital confirma que ningún catéter perfora el recto.
Volúmenes blanco en cáncer vaginal primario
| Estructura | Descripción |
|---|---|
| GTV | Tumor macroscópico en RM al momento de la braquiterapia |
| HRCTV | GTV + margen de 1 cm lateral, inferior y superior |
| IRCTV | HRCTV + extensión microscópica en vagina (incluye toda la enfermedad inicial) |
| Vejiga | Pared vesical externa |
| Recto | Pared rectal externa, desde el esfínter anal hasta la transición rectosigmoidea |
| Sigmoides | Pared sigmoidea, desde la flexura hasta 2 cm por encima del útero y parametrios |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 22.8)
La dosis total objetivo debe ser 70-80 Gy, variando según la ubicación vaginal y las estructuras circundantes. En la vagina proximal, 75-80 Gy es aceptable, pero en la vagina distal — más cercana a la uretra — debe reducirse a 70-75 Gy. Para enfermedad multifocal o diseminación discontinua, se trata toda la longitud vaginal a dosis equivalente de 60 Gy con refuerzo de las áreas de tumor residual macroscópico a 70-80 Gy.
Esquemas de dosis para cáncer vaginal primario
| EBRT | Fracciones HDR | Dosis HRCTV/fracción (Gy) | EQD2 HRCTV (Gy) |
|---|---|---|---|
| 45 Gy / 25 fx | 3 | 7,0 | 74,1 |
| 45 Gy / 25 fx | 4 | 6,0 | 76,3 |
| 45 Gy / 25 fx | 5 | 4,5-5,5 | 71,5-79,8 |
| 45 Gy / 25 fx | 9 | 3,0 | 76,8 |
| 45 Gy / 25 fx | 10 | 3,0 | 73,6 |
| 50,4 Gy / 28 fx | 3 | 7,0 | 79,4 |
| 50,4 Gy / 28 fx | 5 | 4,0-5,0 | 72,9-80,9 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 22.9)
Metas dosimétricas para cáncer vaginal
| Estructura | Parámetro | Meta ideal EQD2 (Gy) | Restricción máxima EQD2 (Gy) |
|---|---|---|---|
| HRCTV | $D_{90\%}$ | Vagina inferior 1/3: 70-75; Vagina superior 2/3: 75-80 | — |
| Vejiga | $D_{2cc}$ | ≤80 | ≤90 |
| Recto | $D_{2cc}$ | ≤65 | ≤75 |
| Sigmoides | $D_{2cc}$ | ≤75 | ≤75 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 22.10)
Cáncer de Vulva y Consideraciones Finales
En cáncer de vulva, la quimiorradioterapia concurrente es el enfoque preferido para estadios II-IVA. El refuerzo con braquiterapia debe considerarse en pacientes con extensión vaginal o mala tolerancia a la fase inicial de EBRT. Para estadio I, la braquiterapia no forma parte del tratamiento estándar — excepto en pacientes médicamente inoperables.
La braquiterapia guiada por imagen ha transformado la oncología ginecológica al permitir la planificación tridimensional adaptativa. El uso de RM en lugar de TC para delineación de volúmenes permite identificar con precisión el GTV e individualizar el HRCTV según la respuesta al tratamiento. Esta precisión se traduce en mejor cobertura tumoral con protección de órganos de riesgo — lo que, en la práctica, significa menos toxicidad tardía y mejores resultados clínicos.
Para más detalles sobre delineación en otras regiones anatómicas, consulte nuestros artículos sobre radioterapia ginecológica definitiva con IMRT y tratamiento postoperatorio ginecológico.
