Los tumores malignos del SNC exigen delineación del volumen objetivo y planificación de campos con imagen reciente, márgenes anatómicos y una valoración clínica completa. Antes de dibujar el primer contorno, el capítulo pide historia detallada, examen neurológico dirigido, estudios de laboratorio apropiados con evaluación hormonal cuando corresponde, hemograma basal para quienes recibirán quimioterapia, campimetría y agudeza visual, audiometría y valoración neurocognitiva basal.
Cuando la lesión es accesible, la base del manejo sigue siendo la resección máxima segura con intención de resección macroscópica total. La radioterapia definitiva queda para los casos con biopsia exclusiva, mientras que la mayoría pasa a tratamiento posoperatorio. Para una visión más amplia del tema, revise nuestra Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Principios generales de delineación en tumores malignos del SNC
La respuesta corta es directa: sin una fusión de imagen sólida, el plan pierde precisión desde el inicio. El capítulo recomienda obtener la RM de planificación cerca de la simulación por TC, porque el T1 poscontraste y el FLAIR delimitan mejor el tumor, mientras que el T1 ayuda a contornear el hipocampo y las secuencias 3D T2 o CISS permiten seguir nervios craneales y anatomía normal.
En la práctica, esa combinación reduce incertidumbre antes de expandir un solo milímetro. El capítulo también repasa las opciones técnicas disponibles, entre ellas 3D-CRT, FSRT, IMRT, VMAT, SRS y protones, pero el mensaje es claro: la técnica sólo funciona cuando el volumen blanco y los órganos en riesgo están bien definidos. La Fig. 30.1 lo muestra en un astrocitoma anaplásico temporal derecho con lesión parietal adicional: el primer volumen llega a 50,4 Gy desde la enfermedad definida en FLAIR poscontraste, el segundo a 59,4 Gy desde la cavidad y el tumor residual en T1 poscontraste, y las expansiones anatómicas evitan cruzar la línea media, entrar en la cisterna prepontina, extenderse al hueso o pasar la tienda hacia la fosa posterior.
Posicionamiento, inmovilización y simulación
Aquí el objetivo es reproducir la geometría del tratamiento desde la primera adquisición. Los pacientes con tumores cerebrales primarios malignos suelen simularse en decúbito supino, con los brazos paralelos al cuerpo y los hombros en posición natural.
La referencia para TC y tratamiento es una máscara termoplástica indexada de 3 puntos. La máscara de 5 puntos se utiliza cuando hay enfermedad de base de cráneo o proximidad al aparato óptico y conviene reforzar la posición cervical. Para simulación y tratamiento por RM, el capítulo recomienda una máscara tipo clam shell. La cabeza y el mentón se mantienen en posición neutra, salvo instrucciones específicas para base de cráneo.
La TC axial debe cubrir toda la cabeza hasta los hombros, con cortes de 1 mm para SRS, FSRT o protones y de 2 mm para 3D-CRT, IMRT o VMAT. La co-registración de la RM diagnóstica se recomienda de forma firme siempre que no exista una contraindicación clínica clara. El contraste intravenoso también puede ayudar a definir el tumor primario, la cavidad resecada o la fusión con la RM previa al tratamiento.
Estructuras normales
En tumores intracraneales primarios, los órganos en riesgo deben contornearse en la TC de planificación con apoyo directo de la RM pretratamiento. Cuando la enfermedad se aproxima a estructuras críticas, el capítulo aconseja crear PRV para guiar la dosimetría y la revisión final del plan.
Tabla 30.1. Órganos en riesgo sugeridos para tumores cerebrales primarios
Esta lista funciona como control mínimo antes de cerrar un plan. Es amplia a propósito, porque varios de estos contornos cambian la expansión anatómica permitida y la interpretación de la dosis final.
| Estructura |
|---|
| Cerebro |
| Cerebro no comprometido (cerebro menos GTV o CTV, según el escenario clínico) |
| Tronco encefálico (núcleo del tronco encefálico, superficie del tronco encefálico) |
| Médula espinal |
| Cóclea derecha |
| Cóclea izquierda |
| Globo ocular derecho |
| Globo ocular izquierdo |
| Cristalino derecho |
| Cristalino izquierdo |
| Nervio óptico derecho |
| Nervio óptico izquierdo |
| Quiasma óptico |
| Retina derecha |
| Retina izquierda |
| Glándula lagrimal derecha |
| Glándula lagrimal izquierda |
| Lóbulo temporal derecho |
| Lóbulo temporal izquierdo |
| Hipocampo derecho |
| Hipocampo izquierdo |
| Hipotálamo |
| Hipófisis |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 30.1)
El capítulo aclara que los ejemplos de contorneo para casos intracraneales primarios aparecen en el capítulo de tumores benignos del SNC. Aun así, la conclusión práctica queda aquí: cerebro no comprometido, vías ópticas, tronco encefálico, cócleas e hipocampos son estructuras centrales del plan, no contornos secundarios.
Glioma de alto grado
En el glioma de alto grado, la lógica del capítulo es sobria: resección máxima segura, quimioterapia cuando está indicada y márgenes alineados con el patrón de enfermedad visto en la RM. Los pacientes con astrocitoma de alto grado y oligodendroglioma pasan primero por resección para diagnóstico, caracterización molecular y retirada de la mayor cantidad posible de enfermedad macroscópica.
El tratamiento convencional se mueve entre 59,4 y 60 Gy con quimioterapia concurrente o adyuvante. El capítulo también reserva espacio para esquemas hipofraccionados en pacientes ancianos, frágiles o de alto riesgo, entre ellos 40,05 Gy en 15 fracciones o 25 Gy en 5 fracciones, con márgenes reducidos de 0,5 a 1 cm y con o sin quimioterapia. La Fig. 30.4 deja claro que una CTV menor sigue siendo intencional: en ese glioblastoma frontal, la CTV de 0,5 cm debía incluir trayectos con riesgo de extensión contralateral, como la rodilla del cuerpo calloso.
Los ejemplos clínicos ayudan a separar los escenarios. En la Fig. 30.2, un astrocitoma anaplásico no captante tratado con 59,4 Gy en 33 fracciones tras resección macroscópica total utilizó un GTV definido en FLAIR poscontraste que incluía la cavidad, seguido de una CTV anatómicamente restringida de 1,5 cm y una PTV de 0,3 cm. En la Fig. 30.3, un glioblastoma parietal derecho tras resección subtotal recibió dos volúmenes secuenciales, 46 Gy al componente T2/FLAIR y 60 Gy a la cavidad y el tumor residual en T1 poscontraste, ambos con CTV anatómica de 2 cm y PTV de 0,3 cm. La Fig. 30.5 muestra otra situación: un glioblastoma temporal posterior sin volumen FLAIR significativo fuera del tumor captante se trató con 40 Gy en 15 fracciones en un solo volumen con CTV de 1,0 cm y PTV de 0,3 cm, mientras que la Fig. 30.6 describe 30 Gy en 5 fracciones para un glioblastoma cerebeloso tras resección macroscópica total, con CTV de 0,5 cm y PTV de 0,3 cm.
Tabla 30.2. Volúmenes recomendados para glioma de alto grado
Esta tabla concentra lo operativo del capítulo. Reúne los esquemas de dosis, la imagen de referencia para cada GTV y la expansión del CTV que diferencia glioma anaplásico captante, glioma anaplásico no captante, glioblastoma y gliosarcoma.
| Tipo tumoral | Dosis/fraccionamiento recomendado | Definición de GTV | Expansiones sugeridas de CTV | Expansiones de PTV |
|---|---|---|---|---|
| Glioma anaplásico (tumor captante) | Sequential cone down: PTV1 50.4 Gy a 1.8 Gy/fracción; PTV2 59.4 Gy a 1.8 Gy/fracción. Boost integrado simultáneo: PTV1 54.45 Gy a 1.65 Gy/fracción; PTV2 59.4 Gy a 1.8 Gy/fracción. |
GTV1 definido por el volumen en T2 o FLAIR. GTV2 definido por la cavidad posoperatoria y el tumor residual en RM T1 poscontraste. |
CTV1 definida por una expansión de 1.5 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. CTV2 definida por una expansión de 1.0 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. |
0.3-0.5 cm, según la frecuencia de IGRT, la técnica radioterápica y la tecnología de posicionamiento diario. |
| Glioma anaplásico (tumor no captante) / astrocitoma difuso IDH-wildtype | PTV1 59.4 Gy a 1.8 Gy/fracción. | GTV definido por el volumen de la cavidad posoperatoria y el tumor residual en T2 o FLAIR. | CTV definida por una expansión de 1.5 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. | 0.3-0.5 cm, según la frecuencia de IGRT, la técnica radioterápica y la tecnología de posicionamiento diario. |
| Glioblastoma | PTV1 46 Gy a 2 Gy/fracción; PTV2 60 Gy a 2 Gy/fracción (sequential cone down). PTV1 50-51 Gy a 1.67-1.7 Gy/fracción; PTV2 60 Gy a 2 Gy/fracción (boost integrado simultáneo). |
GTV1 definido por el volumen en T2 o FLAIR. GTV2 definido por la cavidad posoperatoria y el tumor residual en RM T1 poscontraste. |
CTV1 definida por una expansión de 2 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. CTV2 definida por una expansión de 2 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. |
0.3-0.5 cm, según la frecuencia de IGRT, la técnica radioterápica y la tecnología de posicionamiento diario. |
| Gliosarcoma | PTV1 46 Gy a 2 Gy/fracción; PTV2 60 Gy a 2 Gy/fracción (sequential cone down). PTV1 50-51 Gy a 1.67-1.7 Gy/fracción; PTV2 60 Gy a 2 Gy/fracción (boost integrado simultáneo). |
GTV1 definido por el volumen en T2 o FLAIR. GTV2 definido por la cavidad posoperatoria y el tumor residual en RM T1 poscontraste. |
CTV1 definida por una expansión de 1.5-2 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. CTV2 definida por una expansión de 1.5-2 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. |
0.3-0.5 cm, según la frecuencia de IGRT, la técnica radioterápica y la tecnología de posicionamiento diario. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 30.2)
Para gliosarcoma, el capítulo propone la misma estrategia que para glioblastoma. La Fig. 30.7 sigue esa regla con dos volúmenes, 46 Gy y 60 Gy, GTV basados en FLAIR y T1 poscontraste, CTV anatómicos de 1,5 cm y PTV de 0,3 cm. Cuando la enfermedad es metastásica en vez de primaria, la lógica cambia bastante; por eso conviene compararlo con nuestro artículo sobre Metástasis Cerebrales: WBRT, SRS y Delineación.
Meningioma y hemangiopericitoma
En esta parte del capítulo, el problema de planificación se desplaza del edema infiltrativo a la reconstrucción de la extensión preoperatoria. En meningioma grado II/III y en hemangiopericitoma, las inserciones durales, el hueso comprometido y cualquier invasión cerebral redefinen qué debe contener el blanco posoperatorio.
El texto recuerda que los meningiomas son los tumores intracraneales primarios más comunes en adultos, aunque menos del 30% son atípicos WHO grado II o malignos WHO grado III. Tras resección macroscópica total de un meningioma grado II, la radioterapia adyuvante puede considerarse; tras resección subtotal, se recomienda. Para meningioma grado III, la radioterapia adyuvante se recomienda independientemente de la extensión de la cirugía.
Aquí importa una advertencia práctica: el cráneo y el cerebro normal no son barreras naturales automáticas cuando los meningiomas grado II o III invaden hueso o cerebro. Si la cirugía o la anatomía patológica muestran invasión cerebral, el margen debe incluir cerebro normal. Tras la resección de un hemangiopericitoma, la radioterapia adyuvante también está recomendada.
Tabla 30.3. Volúmenes recomendados para meningioma grado II/III y hemangiopericitoma
Esta tabla resume las situaciones en las que la inserción dural preoperatoria y el compromiso óseo cambian tanto la definición del GTV como la amplitud del CTV. En meningioma de alto grado, ese detalle pesa tanto como la dosis total prescrita.
| Tipo tumoral | Dosis/fraccionamiento recomendado | Definición de GTV | Expansiones sugeridas de CTV | Expansiones de PTV |
|---|---|---|---|---|
| Meningioma grado II (upfront) | PTV 54-59.4 Gy a 1.8 Gy/fracción. | GTV definido por la cavidad posoperatoria y el tumor residual, incluyendo sospecha de compromiso dural y/o óseo en la RM T1 poscontraste. | CTV definida por una expansión de 0.5 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. | 0.3-0.5 cm, según la frecuencia de IGRT, la técnica radioterápica y la tecnología de posicionamiento diario. |
| Meningioma grado II (recurrente) | PTV 54-59.4 Gy a 1.8 Gy/fracción. | GTV definido por la cavidad posoperatoria y el tumor residual, incluyendo sospecha de compromiso dural y/o óseo en la RM T1 poscontraste. También se recomienda evaluar la inserción dural previa en el diagnóstico inicial. | CTV definida por una expansión de 0.5-1.0 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. | 0.3-0.5 cm, según la frecuencia de IGRT, la técnica radioterápica y la tecnología de posicionamiento diario. |
| Meningioma grado III (upfront o recurrente) | PTV 59.4-60 Gy a 1.8-2 Gy/fracción. | GTV definido por la cavidad posoperatoria y el tumor residual, incluyendo sospecha de compromiso dural y/o óseo en la RM T1 poscontraste. También se recomienda evaluar la inserción dural previa en el diagnóstico inicial. | CTV definida por una expansión de 1-1.5 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral. | 0.3-0.5 cm, según la frecuencia de IGRT, la técnica radioterápica y la tecnología de posicionamiento diario. |
| Hemangiopericitoma | PTV 59.4-60 Gy a 1.8-2 Gy/fracción. | GTV definido por la cavidad posoperatoria y el tumor residual, incluyendo sospecha de compromiso dural y/o óseo en la RM T1 poscontraste. | CTV definida por una expansión de 1.5 cm, reducida alrededor de las barreras naturales a la diseminación tumoral, pero incluyendo toda la extensión del hueso comprometido. | 0.3-0.5 cm, según la frecuencia de IGRT, la técnica radioterápica y la tecnología de posicionamiento diario. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 30.3)
La Fig. 30.8 muestra esta lógica en un meningioma parafalcino atípico: el GTV incluye el lecho quirúrgico, las inserciones durales originales y la nodularidad residual en el margen medial de la cavidad que compromete la hoz, seguido de una CTV de 0,5 cm y una PTV de 0,3 cm. La Fig. 30.9 mantiene la misma prioridad sobre la extensión preoperatoria en un meningioma maligno parasagital frontoparietal izquierdo, pero la expansión anatómica sube a 1,0 cm antes de agregar la PTV de 0,3 cm.
Si tuviera que quedar una síntesis práctica de este capítulo, sería ésta: en tumores malignos del SNC, el mejor plan nace de la RM correcta, del respeto por las barreras anatómicas y del margen adecuado para la histología que tiene delante. La técnica y el fraccionamiento recién adquieren sentido después de esa base.