En carcinoma hepatocelular, la delineación del volumen blanco no empieza con el ratón sobre la estación de contorneo. Empieza con imagen bien temporizada, control respiratorio reproducible, evaluación de la función hepática y una lectura cuidadosa de la invasión vascular. El capítulo insiste en esa secuencia desde la primera página. Para revisar el marco completo del tema, consulte nuestro Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
El texto también evita la planificación hepática automática. Su lógica combina protección del hígado sano, selección técnica según la cercanía a intestino y expansión del blanco solo cuando el tumor o el trombo realmente lo justifican. Si desea comparar este enfoque con otro sitio abdominal de la misma serie, puede revisar nuestro artículo sobre cáncer gástrico y delineación del volumen blanco.
En este artículo
Principios generales de planificación en carcinoma hepatocelular
El capítulo responde sin rodeos cuál es la base técnica habitual en HCC. Step-and-shoot IMRT y la terapia de arco volumétrico modulado siguen siendo las técnicas estándar cuando se limita el número de ángulos o el rango del arco para reducir la dispersión de dosis baja sobre el hígado normal.
Esa observación no es menor. En hígado, la técnica no se elige solo por conformidad geométrica; también se elige por cuánto parénquima sano puede mantenerse fuera de la nube de baja dosis. El texto además indica que SBRT con 5-6 fracciones o menos es preferible cuando existe protección intestinal segura, disponibilidad de alta tasa de dosis, inmovilización adecuada e image guidance fiable. Cuando el tumor está próximo a tejidos gastrointestinales luminales, el tratamiento hipofraccionado puede utilizarse precisamente por esa vecindad anatómica.
Debajo de esa recomendación hay una idea muy práctica. El capítulo no clasifica máquinas. Clasifica escenarios clínicos según lo que puede reproducirse cada día con seguridad.
Imagen multifásica para diagnóstico, estadificación y planificación
La delineación en carcinoma hepatocelular exige un estudio clínico completo y un paquete de imágenes adecuado. El capítulo solicita historia clínica, examen físico, análisis de laboratorio, evaluación de la función hepática y estudios de imagen para diagnóstico, estadificación y planificación.
La base es una TC hepática con contraste, idealmente trifásica, que incluya fases arterial, portal-venosa y tardía, con grosor de corte de 3-5 mm. La resonancia magnética dinámica multifásica puede utilizarse cuando el paciente puede sostener la apnea necesaria para la adquisición o cuando el contraste de la TC está contraindicado. Con fusión de imágenes, la RM complementa la TC en la delimitación del blanco. El capítulo no presenta esta combinación como una opción elegante; la presenta como una ayuda concreta para distinguir tumor viable, límites anatómicos y extensión vascular.
El PET aparece como apoyo en situaciones seleccionadas. Las imágenes con 18F-FDG u otros trazadores, como 11C-acetato y 11C-colina, pueden ayudar a localizar tumor viable en casos individuales, sobre todo cuando hay tumor residual o recurrente en áreas previas de retención de lipiodol y/o zonas tratadas con radiofrecuencia. El matiz importa porque evita convertir un recurso puntual en un paso automático.
Una de las mejores virtudes del capítulo es que separa el papel de cada estudio. La cuestión no es acumular imágenes, sino saber qué pregunta resuelve cada una durante la planificación.
Inmovilización y control del movimiento hepático
El texto es muy claro en este punto: se necesita inmovilización de medio cuerpo o cuerpo entero con control respiratorio para mejorar la reproducibilidad. Se pueden usar dispositivos como vacuum bag o chest board, idealmente con los brazos elevados, tanto en la simulación como durante todo el tratamiento.
Esa estrategia mejora la consistencia diaria y deja espacio para los haces. El capítulo añade una condición que a veces se olvida: el sistema de inmovilización no debe atenuar la dosis ni interferir con posiciones de gantry necesarias para haces coplanares o no coplanares.
En manejo del movimiento respiratorio, la preferencia es por apnea activa cuando el paciente puede mantener la respiración más de 30 segundos, ya que así se reduce el volumen tratado. La compresión abdominal se usa en pacientes que no toleran apnea, aunque puede deformar el abdomen o cambiar la forma de los órganos. La delineación de los volúmenes se realiza con mayor frecuencia sobre imágenes multifásicas y multimodales obtenidas en apnea, muy en línea con la forma en que se interpretan las imágenes diagnósticas del HCC.
Image-guided radiation therapy se considera necesaria para compensar cambios intra e interfacción de la posición hepática. Si el paciente no tolera control respiratorio, la combinación de compresión abdominal pasiva y 4DCT aporta información sobre movimiento interno y ayuda a compensar cambios en la posición del hígado. El gating también puede ser útil, aunque prolonga la duración del tratamiento al trabajar dentro de una ventana inspiratoria o espiratoria elegida.
En la práctica, el capítulo no propone una única técnica de movimiento para todos. Ordena varias opciones y las vincula con lo que realmente pueden ofrecer en reproducibilidad y calidad de imagen.
TC de simulación y lectura de cada fase de contraste
La TC de simulación debe hacerse con contraste intravenoso y adquisición multifásica. El capítulo recalca que esto debe realizarse con el paciente ya en posición de tratamiento y con coordinación respiratoria, porque el contorno final tiene que nacer de la geometría que será tratada.
La fusión entre fases de simulación y, cuando corresponde, con imágenes diagnósticas, ayuda a definir el GTV. El HCC viable suele verse mejor y más brillante en la fase arterial. Luego muestra menos realce en relación con el hígado en las fases venosa y tardía. Esa secuencia de realce y washout es una de las claves visuales del capítulo.
La fase portal cumple otra función. Sirve para aprovechar la distribución de los vasos intrahepáticos como límite anatómico del tumor tratado, algo especialmente útil cuando la forma del hígado cambia bajo inmovilización y control respiratorio. La invasión tumoral de estructuras vasculares se observa mejor en la fase portal-venosa. Si la pregunta es la extensión del compromiso de la vena cava inferior, la fase tardía ofrece la mejor demostración.
La enseñanza práctica es sencilla y muy útil: ninguna fase responde por sí sola a todo el delineamiento. Cada una resuelve una parte del problema.
Delineación del volumen blanco en carcinoma hepatocelular
Aquí aparece la regla principal del capítulo. En circunstancias específicas de SBRT, solo el tumor visible puede ser el GTV. Más a menudo, el GTV se amplía para constituir el CTV según el riesgo clínico de diseminación microscópica dentro del parénquima hepático, incluso alrededor de zonas previas de radiofrecuencia o embolización.
El texto también recuerda que el CTV puede cambiar de tamaño y de posición por el movimiento respiratorio y por la dinámica de los órganos. Por eso las márgenes no se formulan como una receta rígida. Deben corresponder al patrón anatómico del caso y al grado real de control respiratorio alcanzado.
Tabla 17.1. Volúmenes sugeridos en las regiones de GTV y CTV
Esta tabla concentra la parte operativa del capítulo. Resume cómo se separan tumor visible, enfermedad macroscópica contigua, riesgo microscópico opcional y expansión final de planificación.
| Volumen blanco | Definición y descripción |
|---|---|
| GTVa | Liver tumor: tumor intrahepático con realce en la TC contrastada en fase arterial y washout en la TC venosa o tardía. Lipiodol retaining tumor: lipiodol (blanco) contiguo al tumor que realza. Ablated refractory tumor: tumor con realce arterial adyacente a la zona ablativa hipodensa. Vascular tumor thrombus: trombo tumoral con realce arterial y washout en la fase venosa. |
| CTVmacroscopica | Liver tumor: el tumor intrahepático con realce en la TC contrastada en fase arterial. Zona embolizada contigua al tumor que realza incluida en el GTV. Tumor con realce arterial adyacente a la zona ablativa hipodensa. Trombo tumoral vascular con realce arterial. |
| CTVmicroscopic (elective)b | Margen de 3-5 mm alrededor del GTV intrahepático. Margen opcional de 2-3 mm alrededor del GTV de trombo tumoral dentro del vaso según indicación clínica o protocolo. Trombo bland adyacente al GTV de trombo tumoral. Zona de ablación por radiofrecuencia adyacente al GTV. Zona embolizada no directamente adyacente al GTV. El CTV no debe cruzar barreras naturales, como la superficie o el límite del hígado. |
| PTV | CTV, o GTV/CTVmacroscopic, más 5-20 mm, con posibilidad de asimetría según inmovilización y control respiratorio. El movimiento interno de órganos y el error de setup son la base del PTV. El 4DCT adquirido en todas las fases respiratorias puede ayudar a definir el PTV y cubrir la extensión del movimiento interno. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 17.1)
Notas de la tabla: a El GTV/CTV macroscópico puede tratarse, por ejemplo, con 45-54 Gy en 3-6 fracciones, teniendo en cuenta que la dosis segura puede reducirse si los tejidos normales lo limitan. b El CTV electivo o microscópico puede tratarse, por ejemplo, con 24-30 Gy en 3-6 fracciones; el texto añade que la autora L.A.D. no recomienda de rutina un CTV microscópico alrededor del GTV. c El margen adicional alrededor del GTV intrahepático puede recibir dosis macroscópicas o más altas si es seguro hacerlo.
La virtud de la tabla está en su precisión. No mezcla enfermedad evidente con riesgo potencial. Define capas distintas del problema y permite adaptar la cobertura sin sobredimensionar todos los casos.
Qué aportan las figuras clínicas a la planificación
Las cuatro figuras del capítulo funcionan como ejemplos aplicados de la misma lógica de delineación. En todas, la simulación es multifásica, se obtiene con coordinación en apnea y el volumen final incorpora no solo el tumor hepático, sino también zonas tratadas previamente o extensión intravascular cuando corresponde.
Figura 17.1
El primer caso muestra carcinoma hepatocelular residual tras quimioembolización arterial transcatéter y radiofrecuencia. La simulación trifásica incluye fase sin contraste, imagen de RM ponderada en T1 con contraste, fase arterial y fase venosa tardía, todas obtenidas con coordinación en apnea para inmovilización hepática. El GTV en rojo incluye el tumor con realce y la trombosis de la vena cava inferior invadida. El CTV en verde añade un margen de 5 mm dentro del límite hepático y un margen intravascular de 3 mm alrededor del GTV.
Figura 17.2
El segundo ejemplo presenta enfermedad recurrente con trombosis parcial de la vena cava inferior después de radiofrecuencia repetida. El CTV en verde incluye el tumor con realce y el trombo tumoral representados por el GTV en rojo, además de un margen de 5 mm alrededor del GTV dentro del límite hepático y dentro de la zona previamente tratada con radiofrecuencia cuando existe necesidad clínica.
Figura 17.3
La tercera figura describe recurrencia tras cirugía y radiofrecuencia en un contexto de alto riesgo de lesión biliar por la ablación. La simulación utiliza fases sin contraste, arterial, portal y venosa tardía, siempre con coordinación en apnea. El CTV en verde incluye el tumor con realce mostrado como GTV en rojo, un margen de 5 mm en parénquima hepático y un margen intravascular de 3 mm alrededor del GTV.
Figura 17.4
El cuarto caso corresponde a HCC refractario a sorafenib con progresión de trombosis en vena porta y vena hepática media. La simulación vuelve a ser trifásica y coordinada en apnea. En este escenario, el CTV en verde incluye el tumor con realce, el GTV en rojo y un margen tridimensional de 5 mm alrededor del GTV dentro del límite hepático.
Leídas en conjunto, estas figuras muestran un patrón muy consistente. La expansión intraparenquimatosa aparece para cubrir riesgo adyacente dentro del hígado, mientras que la expansión intravascular se incorpora cuando el trombo tumoral forma parte del problema geométrico. El capítulo no expande por costumbre.
Lecturas citadas por el capítulo
El cierre del capítulo reúne estudios y consensos que respaldan este enfoque: radioterapia local con o sin quimioembolización arterial transcatéter en enfermedad irresecable, variabilidad interobservador y guías de consenso para HCC con o sin trombo portal, atlas de órganos de riesgo del abdomen superior, protonterapia frente a radiofrecuencia en recurrencia, consensos APPLE sobre radioterapia y SBRT, SBRT individualizada, factores asociados a microinvasión y un ensayo aleatorizado que comparó quimioembolización transarterial más radioterapia externa frente a sorafenib en invasión vascular macroscópica.
Ese final encaja con todo lo anterior. La delineación del carcinoma hepatocelular depende de la fase correcta de contraste, de una estrategia respiratoria reproducible y de márgenes que puedan defenderse desde la anatomía y desde la clínica. Para volver al panorama global, consulte de nuevo la guía completa.