El primario oculto en cabeza y cuello no es un problema de contorneo que empiece dentro del sistema de planificación. La delineación de volumen blanco y la definición de campos solo tienen sentido después de un estudio que realmente intente desmontar el diagnóstico de origen desconocido.
El capítulo fija un mínimo exigente para ese estudio: exploración física cuidadosa con evaluación de pares craneales, endoscopia con visualización de nasofaringe, orofaringe, laringe e hipofaringe, TC contrastada de alta resolución y examen detallado de piel y cuero cabelludo. La historia clínica también pesa, porque los factores de riesgo y la posibilidad de un primario infraclavicular, como origen torácico, ginecológico o gastrointestinal, pueden cambiar toda la lógica del plan antes de dibujar un solo campo.
El PET/CT puede detectar primarios adicionales que otros métodos no identifican, pero el texto recomienda realizarlo antes de la biopsia para disminuir hallazgos falso positivos. La panendoscopia también puede ser útil. Para encajar estas decisiones dentro del panorama completo, consulte la Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
La delineación en primario oculto de cabeza y cuello empieza con el estudio
La respuesta corta es clara: no se elige el campo mucoso antes de estudiar a fondo el eje faríngeo y usar marcadores virales para reducir la incertidumbre anatómica. En este capítulo, HPV y EBV no son datos accesorios. Son datos de planificación.
Se debe realizar estudio de HPV y EBV porque ayuda a inferir la localización primaria más probable. En la octava edición de AJCC, los ganglios asociados a HPV y a EBV se clasifican como cáncer T0 de orofaringe o nasofaringe, respectivamente. Ese cambio importa porque un cuello positivo deja de verse como un problema nodal aislado y empieza a comportarse como una pista fuerte sobre qué mucosa merece prioridad en el tratamiento.
Las biopsias dirigidas de cualquier lesión sospechosa del eje faríngeo son obligatorias. Las biopsias ciegas de mucosa de aspecto normal aparecen descritas con mucha más cautela: se han recomendado de forma tradicional, pero solo ocasionalmente ayudan a identificar el primario. En cambio, la mucosectomía transoral de base de lengua, es decir, tonsilectomía lingual, junto con al menos tonsilectomía palatina ipsilateral, puede detectar alrededor del 80% de los casos de primario oculto, sobre todo en enfermedad relacionada con HPV. Algunos centros prefieren tonsilectomías palatinas bilaterales y pueden incluso omitir la tonsilectomía lingual.
En la práctica, esa secuencia modifica el volumen. Cuando la virología y el patrón nodal apuntan con fuerza hacia orofaringe o nasofaringe, la cobertura mucosa puede ser selectiva en lugar de empíricamente amplia. Si la confianza sigue siendo débil, el capítulo vuelve sin rodeos a una estrategia más abarcadora.
Cuándo una sola modalidad puede ser suficiente
No todos los pacientes necesitan cirugía más radioterapia o intensificación inicial. Para un solo ganglio ipsilateral de 3 cm o menos en su mayor diámetro y sin extensión extranodal, el capítulo recomienda considerar tratamiento con una sola modalidad, ya sea cirugía o radioterapia.
Ese criterio es intencionalmente estrecho. En cuanto el caso se aparta de él, el texto regresa rápido a la lógica de cobertura amplia. El ejemplo postoperatorio lo muestra bien: un hombre de 62 años con TxN2a fue remitido tras tonsilectomía bilateral y disección cervical derecha, que reveló un único ganglio de nivel II de 4,6 cm. Las imágenes representativas remarcan la diferencia entre el cuello comprometido y el contralateral, y las anotaciones subrayan detalles prácticos que importan en la rutina: los retrofaríngeos contralaterales empiezan en C1, la lengua oral no debe incluirse en el CTV y el esternocleidomastoideo ipsilateral puede necesitar cobertura postoperatoria cuando preocupa el riesgo de extensión extracapsular.
El valor del caso no es solo descriptivo. Muestra con claridad lo rápido que la anatomía quirúrgica y la carga nodal empujan el plan lejos de una estrategia mínima y hacia un volumen postoperatorio más estructurado.
Simulación, contraste e inmovilización para IMRT de campo extendido
Cuando se elige IMRT de campo extendido, el capítulo no acepta un setup improvisado. La simulación por TC debe realizarse con contraste intravenoso para guiar la delineación de los ganglios comprometidos, y la máscara termoplástica preferida debe inmovilizar cabeza, cuello y hombros, no solo cabeza y cuello.
Esa decisión mecánica afecta la robustez geométrica. Cuando el cuello inferior forma parte del objetivo, la reproducibilidad caudal importa tanto como el encaje craneal. La descripción de la Fig. 10.2 refuerza la misma idea: la vista sagital en línea media, con los hitos anatómicos de nasofaringe, orofaringe y laringe/hipofaringe, funciona como una verificación para confirmar que el eje mucoso decidido realmente queda cubierto. El isocentro radiográfico en rojo recuerda que este juicio no debe quedarse atrapado en cortes axiales.
Dicho de otro modo, el capítulo no separa delineación de setup. El contraste, la máscara y la revisión sagital forman parte del mismo esfuerzo para disminuir el error sistemático.
Cobertura mucosa: cuándo estrechar y cuándo tratar toda la faringe
El texto favorece radioterapia amplia en la mayoría de los escenarios. Lo habitual es tratar el cuello bilateralmente e irradiar las áreas de faringe con riesgo de albergar el primario.
Algunas instituciones han tratado solo el cuello ipsilateral, pero el capítulo deja una advertencia clara: las tasas de recaída cervical y de metástasis a distancia parecen mayores que con radioterapia integral. A la vez, la IMRT cambió el significado de integral, porque permite focalizar mejor las porciones de la faringe con mayor probabilidad de contener el primario y ahorrar estructuras normales con menos toxicidad.
Aquí entran los modificadores clínicos. Irradiar solo la orofaringe puede ser suficiente en un paciente HPV positivo. Un paciente EBV positivo, especialmente de etnia asiática, puede requerir tratamiento solo de la nasofaringe. El patrón de diseminación ganglionar también ayuda a decidir cuánto de la faringe incluir. Algunos autores han propuesto preservar la laringe cuando no hay ganglios bajos afectados. Aun así, el capítulo mantiene una regla de seguridad muy nítida: ante la duda, tratar toda la faringe.
La conexión con otros capítulos es inmediata. Cuando el estudio diagnóstico y el perfil viral apuntan con fuerza a la nasofaringe, conviene revisar también nuestro artículo sobre carcinoma nasofaríngeo y delineación del volumen. La anatomía no es idéntica, pero este capítulo deja claro que la selección de campos en el primario oculto depende muchas veces de ese mismo reconocimiento de patrones.
Cómo posiciona el capítulo las principales estrategias
Estas opciones no se presentan como equivalentes. El texto las ordena según el grado de certeza sobre el sitio primario y el costo oncológico de tratar menos.
| Estrategia | Cuándo la respalda el capítulo | Punto de cautela |
|---|---|---|
| Cuello bilateral + faringe en riesgo | Es la recomendación típica en la mayoría de los pacientes | Trata más volumen, pero parece reducir recaída cervical y metástasis a distancia frente al tratamiento solo del cuello ipsilateral |
| Tratamiento selectivo de la faringe | Puede considerarse caso por caso cuando HPV, EBV y patrón nodal apuntan a un sitio probable | La extensión exacta de faringe a irradiar sigue siendo un área de investigación activa |
| Preservación del eje faríngeo tras evaluación completa con TORS | Datos emergentes sugieren que podría ser segura en pacientes seleccionados | Aún necesita validación prospectiva |
Fuente: síntesis del capítulo 10 de Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition
El caso definitivo de las Figs. 10.3a y 10.3b permite ver ese refinamiento en acción. El paciente tenía 50 años, TxN2c, biopsia abierta de un ganglio izquierdo con extensión extranodal, HPV ISH y p16 negativos, y recibió quimiorradioterapia definitiva. En los cortes representativos, la cobertura comienza en la nasofaringe, la región de mayor dosis empieza en la orofaringe y la dosis desciende en el lado izquierdo del cuello cuando la carga de enfermedad es menor.
Tratamiento nodal y cuándo pensar en quimioterapia concurrente
Para el lado del cuello con enfermedad, el capítulo es explícito: deben incluirse los niveles cervicales Ib a V y los ganglios retrofaríngeos. En el cuello contralateral, la dosis profiláctica debe cubrir los niveles II a IV y los retrofaríngeos.
Ese diseño deja claro el objetivo real. El plan no busca solo esterilizar el ganglio conocido. Busca tratar una red ganglionar coherente con la vía de diseminación. En el escenario postoperatorio, se debe considerar quimioterapia concurrente cuando existe extensión extracapsular. En el escenario definitivo, la enfermedad nodal avanzada también es un motivo para considerar quimioterapia concomitante. La redacción es prudente, pero los puntos de alerta son inequívocos.
Las figuras también enseñan una lección dosimétrica valiosa: es posible dar boost a un ganglio pequeño sin elevar la dosis de todo el nivel ganglionar. La Fig. 10.3b lo muestra de forma muy visual, y ayuda a entender por qué la IMRT permite una modulación más fina incluso cuando la filosofía global del tratamiento sigue siendo amplia.
Volúmenes sugeridos y niveles de dosis del capítulo
La Tabla 10.1 contiene el núcleo práctico del capítulo. Vale la pena reproducirla porque resume qué cuenta como enfermedad macroscópica, qué superficies mucosas deben cubrirse y dónde empiezan y terminan realmente los límites anatómicos.
Tabla 10.1: volúmenes sugeridos para primario oculto de cabeza y cuello
Los autores organizan la tabla alrededor de la enfermedad nodal macroscópica, el PTV de alta dosis correspondiente y los CTV mucosos por segmento anatómico. Su valor es práctico: convierte una estrategia general en fronteras concretas de contorneo.
| Volumen blanco | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV70 | Todos los ganglios de al menos 1 cm en eje corto, significativamente ávidos a FDG o positivos en biopsia. Cualquier ganglio dudoso debe contornearse como GTV; en términos prácticos, el GTV70 se vuelve CTV70. |
| PTV70 | Expansión de 3 a 5 mm sobre el GTV70, según la precisión institucional del posicionamiento diario. |
| CTV nasofaringe | Se extiende desde la base del cráneo superiormente hasta el paladar blando inferiormente. Anteriormente va desde la coana posterior hasta la pared faríngea posterior. Lateralmente debe cubrir adecuadamente la fosa de Rosenmüller. |
| CTV orofaringe | Se extiende desde la superficie del paladar blando hasta el piso de la vallécula, o el hueso hioides, inferiormente. Debe cubrirse la base de lengua, pero no se necesita margen adicional sobre la lengua oral. Las amígdalas requieren cobertura lateral y toda la pared faríngea cobertura posterior. |
| CTV laringe/hipofaringe | Se extiende desde el hueso hioides hasta el borde inferior del cartílago cricoides. |
| PTV mucosa | Expansión de 3 a 5 mm sobre los CTV de superficie mucosa, de acuerdo con la precisión institucional del posicionamiento diario. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 10.1)
Las notas de la tabla cierran la prescripción. La enfermedad macroscópica recibe una dosis sugerida de 70 Gy en 33 a 35 fracciones. Las superficies mucosas con riesgo de albergar el primario reciben 54 a 60 Gy. Si el paciente ya fue operado, el cuello disecado postoperatorio debe tratarse con 60 a 66 Gy en fracciones de 2 Gy.
Más que memorizar cifras, importa entender la lógica: la dosis alta queda anclada a la enfermedad nodal probada o muy sospechosa, la dosis intermedia sigue las superficies mucosas con mayor probabilidad de esconder el primario y la modulación fina del caso definitivo permite intensificar un ganglio pequeño sin arrastrar todo el nivel a la misma dosis.
Lo que todavía exige juicio clínico
El capítulo reconoce con claridad que no todo está resuelto. La extensión exacta de la faringe a irradiar sigue siendo un tema de investigación activa, y la eventual preservación del eje faríngeo tras una evaluación completa con TORS todavía requiere validación prospectiva.
Esa limitación no debilita el texto. Al contrario, lo vuelve útil. Los autores no intentan imponer una plantilla universal para toda metástasis cervical de primario oculto. Proponen una jerarquía de seguridad: primero descartar una fuente visible con estudio completo; después usar HPV, EBV y el patrón nodal para reducir el campo mucoso; y, si la incertidumbre persiste, preferir un tratamiento más amplio. En una enfermedad donde tratar de menos puede traducirse en recaída cervical o metástasis a distancia, esa jerarquía es técnicamente coherente.
Si quiere volver a situar este capítulo dentro del marco más amplio del libro, regrese a la guía completa. El mismo equilibrio entre anatomía, incertidumbre y costo biológico recorre buena parte de la radioterapia moderna de cabeza y cuello.