No câncer retal, o delineamento de volume alvo e planejamento de campos começa antes do primeiro arranjo de campos. O capítulo deixa isso claro logo nas primeiras páginas: achados do exame, endoscopia, MRI e PET/CT mudam o que entra no volume tumoral macroscópico, até onde o volume de alto risco precisa ir e quando a cobertura de ilíacos externos ou cadeias inguinais deixa de ser opcional. Para uma visão ampla, confira o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
O valor prático deste texto está em não separar contorno da situação clínica. Tumor baixo não é só um detalhe anatômico. Ele muda a importância da linha pectínea, recoloca a função esfincteriana no centro da avaliação e pode puxar as cadeias inguinais para dentro do plano. Lesão T4 com invasão anterior também não é apenas um rótulo de estadiamento. Ela redefine quais cadeias pélvicas merecem cobertura eletiva e até onde os limites precisam avançar.
Investigação diagnóstica relevante para o delineamento de volume alvo
O exame físico continua fazendo parte do conjunto de dados do planejamento. Se o tumor é palpável, a distância até a borda anal deve ser registrada, e a função do esfíncter deve ser descrita no mesmo momento. Parece básico, mas o capítulo acerta ao começar por aqui. Esses dois dados moldam a leitura de tudo o que vem depois nas imagens.
Tumores baixos exigem visualização direta porque a linha pectínea não é palpável. O ultrassom endorretal ajuda na profundidade de invasão e na avaliação de linfonodos próximos, mas o texto é prudente: ele pode subestadiar ou superestadiar cerca de 20% dos pacientes. Na prática, faz sentido usar o EUS como apoio, não como árbitro final, principalmente quando o restante do estadiamento aponta em outra direção.
A MRI já aparece como exame padrão no estadiamento pré-operatório. O motivo é concreto: ela mostra invasão da gordura mesorretal, ajuda a separar doença T3 de T4, avalia status linfonodal, confirma a distância até a borda anal e ajuda a julgar a chance de margem negativa. Os exemplos da Figura 18.1 reforçam um ponto conhecido na rotina: quando o tumor se aproxima da fáscia mesorretal, a noção de margem deixa de ser assunto exclusivo da cirurgia e passa a orientar o contorno.
O PET/CT também tem lugar definido. Ele pode ajudar a delinear doença macroscópica, sobretudo quando está co-registrado ao CT de planejamento. O aviso do capítulo é essencial: áreas de baixa captação não podem se sobrepor ao exame físico, à endoscopia ou aos achados de CT e MRI. Em outras palavras, o PET pode refinar o desenho, mas não pode apagar a anatomia.
A Figura 18.2 mostra isso com clareza. O caso traz um adenocarcinoma retal cT4N0 com invasão do colo do útero, e o co-registro entre CT e PET facilita a leitura do GTV nos planos axial, sagital e coronal. Quando a fusão é boa, o ganho de confiança é real. Quando biologia e anatomia divergem, o capítulo deixa claro que a anatomia manda.
Simulação e localização diária
A simulação depende da técnica. A maioria dos pacientes tratados com radioterapia conformada 3D pode ser simulada em prona sobre belly board para afastar alças. Se a opção é IMRT, a recomendação muda para posição supina em molde corporal, justamente para garantir reprodutibilidade. Eu concordo com essa prioridade. Se o setup varia demais, o plano bonito no computador perde valor.
As recomendações técnicas são objetivas: CT com contraste intravenoso, espessura de corte de 3 mm ou menos e, quando necessário, contraste oral para ajudar na delimitação do intestino delgado. Um marcador radiopaco na borda anal ajuda, e cicatrizes cirúrgicas devem ser marcadas com fio. PET/CT de simulação, ou fusão com PET/CT ou MRI diagnósticos, pode melhorar o delineamento quando a distribuição da doença não fica suficientemente clara no CT de planejamento.
O manejo vesical é apresentado como escolha estratégica, não como dogma. Bexiga cheia pode reduzir o volume de alças na pelve; bexiga vazia pode ser mais reprodutível. Essa troca existe de verdade. O texto não força uma solução única, e isso faz sentido. O que importa é escolher o esquema que a equipe consegue repetir todos os dias.
Para localização diária, a recomendação é usar imagem guiada com ortogonais em quilovoltagem todos os dias e cone-beam CT semanal para avaliação de partes moles, ajustando a frequência à reprodutibilidade do setup. É uma orientação prática: o alvo é definido por órgãos pélvicos que se movem, mesmo quando o posicionamento ósseo parece estável.
A Figura 18.5 mostra bem essa lógica em um caso pré-operatório cT3N1b simulado em prona, com PET/CT e cortes de 2,5 mm. O intestino delgado caiu anteriormente, longe do alvo, e a relação entre CTV-SR, CTV-HR, GTV-N e GTV-P fica muito clara. A imagem lembra que escolha de simulação e qualidade de contorno andam juntas.
Delineamento de volume alvo e planejamento do tratamento no câncer retal
Antes do cone-down, o tratamento convencional conformado 3D usa um campo póstero-anterior e dois laterais opostos. No campo PA, o limite superior fica no espaço L5/S1; o inferior, na borda inferior do forame obturatório ou 3 cm abaixo do GTV, o que for mais distal; e o lateral, 1,5-2 cm além do brim pélvico. Nos laterais, o superior e o inferior acompanham o PA; o limite anterior vai até a margem posterior da sínfise púbica nas doenças T1-T3 ou pelo menos 1 cm além da margem anterior da sínfise púbica na doença T4; o posterior fica 1-1,5 cm atrás da borda posterior do sacro ósseo.
Com planejamento baseado em CT, esses limites históricos podem ser ajustados para cobrir o que realmente foi contornado. Ainda assim, o capítulo ancora a discussão em estruturas nomeadas: GTV-P é toda a doença macroscópica do exame, endoscopia e imagem, enquanto GTV-N inclui linfonodos perirretais, mesorretais e ilíacos visivelmente comprometidos. A recomendação de incluir como GTV qualquer linfonodo duvidoso na ausência de biópsia é deliberadamente conservadora. Em câncer retal, subestimar doença nodal costuma sair caro.
Dois padrões clínicos mudam o mapa da pelve na hora. Tumor baixo obriga olhar com atenção para cadeias inguinais. Tumor com invasão anterior de bexiga, colo do útero ou próstata obriga olhar com atenção para cadeias ilíacas externas. Não são exceções acadêmicas. São exatamente os cenários em que uma pelve desenhada de forma genérica tende a falhar.
Volumes no cenário pré-operatório
A tabela pré-operatória é a referência central para definir GTV, envelope microscópico de alto risco, volume eletivo pélvico de risco padrão e a margem final do PTV. Ela também deixa claro que obturatórios, ilíacos externos e inguinais entram ou não entram conforme o padrão de doença, e não por um modelo fixo de pelve inteira.
Tabela 18.1: Volumes-alvo no cenário pré-operatório
A tabela organiza doença macroscópica, risco microscópico alto, cobertura eletiva pélvica e margem de setup de um jeito que conversa bem com o fluxo real do planejamento.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| Volume tumoral macroscópico (GTV) | Primário (GTV-P): toda a doença macroscópica ao exame físico, endoscopia e imagem. Linfonodos regionais (GTV-N): todos os linfonodos perirretais, pré-sacrais e ilíacos visíveis e comprometidos. Na dúvida, e sem biópsia, o linfonodo entra como GTV. Em tumores retais baixos, também é preciso olhar para cadeias inguinais. |
| Volume clínico de alto risco (CTV-HR) | O CTV-HR deve cobrir GTV-P e GTV-N com expansão de 1,5-2 cm cranial e caudal, excluindo osso, músculo e ar não acometidos. Para linfonodos ilíacos externos ou inguinais grosseiramente comprometidos, incluir margem mínima de 10-15 mm de GTV para CTV. Incluir todo o reto, mesorreto e espaço pré-sacral nesse nível axial. Em tumores T4, acrescentar 1-2 cm para dentro de órgãos adjacentes, como bexiga, próstata ou colo do útero. Linfonodos mesorretais visíveis em CT, MRI e PET/CT devem ser incluídos. |
| Volume clínico de risco padrão (CTV-SR) | Incluir o CTV-HR, todo o mesorreto e os linfonodos ilíacos internos bilaterais. Incluir ilíacos externos e obturatórios nos tumores T4 com invasão anterior de órgãos. Incluir ilíacos externos e inguinais quando houver extensão para o canal anal. Superior: reto e mesorreto até o espaço L5/S1 ou 2 cm acima da doença macroscópica, o que for mais cranial. Inferior: assoalho pélvico ou pelo menos 2 cm abaixo da doença macroscópica, o que for mais caudal. Linfonodos: desenhar margem de 0,7 cm ao redor dos vasos ilíacos internos, excluindo músculo e osso. Para cobrir ilíacos externos em lesões T4, acrescentar 1 cm anterolateralmente ao redor dos vasos e incluir pequenos linfonodos adjacentes. Para tumores que avançam para o canal anal, cobrir cadeias inguinais bilaterais. Entre vasos ilíacos externos e internos, desenhar um volume de 1,8 cm de largura para cobrir os obturatórios. Anterior: adicionar 1-1,5 cm para dentro da bexiga para compensar variações no enchimento vesical e retal. |
| Volume alvo planejado (PTV) | Cada CTV deve ser expandido em 0,5-1 cm, conforme a confiança do médico na acurácia do setup, frequência de imagem e uso de IGRT. |
Source: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 18.1)
Uma das mensagens mais fortes da Tabela 18.1 é a estratificação em camadas. O CTV-HR fica colado à doença macroscópica e ao compartimento mesorretal. Depois o CTV-SR se amplia para a cadeia ilíaca interna e, quando indicado, alcança obturatórios, ilíacos externos ou inguinais. Essa lógica por níveis é mais defensável do que desenhar um único volume largo e torcer para que ele sirva para todos os cenários.
A Figura 18.6 mostra por que a doença T4 merece discussão nodal própria. No caso ilustrado, a invasão grosseira do colo do útero leva o CTV-SR a incluir a região ilíaca externa. A expansão não é arbitrária. Ela segue o padrão de disseminação sugerido pela invasão anterior.
A Figura 18.10 torna igualmente concreto o cenário do tumor baixo. O tumor está a 2 cm acima da borda anal, há linfonodo inguinal esquerdo grosseiramente comprometido no PET/CT, e o tratamento usa IMRT para cobrir ilíacos externos e inguinais bilateralmente. O capítulo ainda explicita um CTV-N com expansão de 10 mm a partir do GTV-N. É um bom exemplo de quando o contorno precisa alargar sem perder precisão.
Planejamento pós-operatório
O arcabouço pós-operatório é parecido, mas a anatomia coberta muda bastante. Quando houve ressecção abdominoperineal, todo o leito cirúrgico, incluindo a cicatriz perineal, deve entrar no alvo. Essa frase curta do capítulo muda de maneira importante a extensão inferior do tratamento.
Tabela 18.2: Volumes-alvo no pós-operatório
Depois da cirurgia a lógica se mantém, mas a tabela passa a incorporar leito operatório, nível da anastomose e a cicatriz perineal quando houve ressecção abdominoperineal.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| Volume clínico para doença macroscópica ou margem positiva (CTV-P) | Áreas de margem microscopicamente comprometida conhecida ou doença residual macroscópica, com margem de 1-2 cm, excluindo osso, músculo ou ar não acometidos. |
| Volume clínico de alto risco (CTV-HR) | Reto remanescente, quando aplicável, leito mesorretal e espaço pré-sacral nesses níveis axiais, excluindo osso, músculo ou ar não acometidos. Para linfonodos ilíacos externos ou inguinais grosseiramente comprometidos e não dissecados, incluir margem mínima de 10-15 mm de GTV para CTV. |
| Volume clínico de risco padrão (CTV-SR) | Incluir o CTV-HR, todo o mesorreto e os linfonodos ilíacos internos bilaterais. Incluir ilíacos externos e obturatórios nos tumores T4 com invasão anterior de órgãos. Incluir ilíacos externos e inguinais quando houver envolvimento do canal anal. Superior: reto remanescente e mesorreto, geralmente até L5/S1, com pelo menos 1 cm acima da anastomose, o que for mais cranial. Inferior: assoalho pélvico ou pelo menos 1 cm abaixo da anastomose ou do coto retal, o que for mais caudal. Após ressecção abdominoperineal, incluir o leito cirúrgico até a cicatriz perineal marcada com fio. Lateral: margem de 0,7 cm ao redor dos vasos ilíacos internos, excluindo músculo e osso. Para cobrir ilíacos externos em lesões T4, acrescentar 1 cm anterolateralmente ao redor dos vasos e incluir pequenos linfonodos adjacentes. Para tumores com envolvimento do canal anal, cobrir cadeias inguinais bilaterais. Entre vasos ilíacos externos e internos, desenhar um volume de 1,8 cm de largura para cobrir os obturatórios. Anterior: acrescentar 1-1,5 cm para dentro da bexiga para compensar variações do enchimento vesical e retal. |
| Volume alvo planejado (PTV) | Cada CTV deve ser expandido em 0,5-1 cm, conforme a confiança do médico na acurácia do setup, frequência de imagem e uso de IGRT. |
Source: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 18.2)
O restante da lógica permanece alinhado ao cenário pré-operatório. A doença residual macroscópica ou a margem positiva viram um alvo próprio, o reto remanescente e o leito mesorretal definem o volume de alto risco, e a cadeia ilíaca interna segue como cobertura padrão. Ilíacos externos, obturatórios e inguinais continuam dependentes de extensão anterior T4 ou de envolvimento do canal anal.
A Figura 18.7 é útil porque mostra um caso pT3N2a depois de ressecção abdominoperineal sem quimiorradioterapia pré-operatória. O tumor primário se estendia de 2 a 5 cm da borda anal. Naquele cenário, a ausência de intestino delgado próximo ao leito pós-operatório permitiu elevar a dose do volume de alto risco para 55,8 Gy. O próprio capítulo acrescenta o contraponto prático: se houvesse alça perto do boost, a dose poderia ser reduzida.
Atlases eletivos e lógica nodal
O atlas anorretal do RTOG divide a cobertura eletiva em três CTVs. O CTV-A inclui regiões perirretal, pré-sacral e ilíaca interna e deve ser coberto em todos os pacientes com câncer retal. O CTV-B acrescenta ilíacos externos nos tumores que invadem órgãos adjacentes ou avançam para o canal anal. O CTV-C acrescenta a região inguinal quando o tumor se estende ao canal anal. O detalhamento do CTV-A aparece na Tabela 18.3.
Tabela 18.3: Limites do CTV-A no atlas anorretal do RTOG
O capítulo detalha em tabela apenas o CTV-A. Esse detalhe vale a pena porque prende a pelve eletiva a marcos anatômicos bem reproduzíveis.
| Volume clínico-alvo | Pontos-chave |
|---|---|
| CTV-A: pelve inferior | Inferior: 2 cm abaixo da doença macroscópica, incluindo todo o mesorreto até o assoalho pélvico. Lateral: não precisa avançar mais do que alguns milímetros além dos levantadores, a menos que haja extensão tumoral para a fossa isquiorretal. Nos tumores T4, incluir margem de 1-2 cm ao redor das áreas identificadas de invasão. |
| CTV-A: pelve média | Inclui reto, mesorreto, região ilíaca interna e 1 cm para dentro da bexiga para acomodar a variação diária do enchimento vesical. Posterolateral: vai até musculatura da parede pélvica ou osso, quando a musculatura estiver ausente. Anterior: pelo menos 1 cm para dentro da bexiga posterior. Também deve incluir pelo menos a porção posterior dos vasos obturatórios internos. Recomenda-se margem de 7-8 mm em partes moles ao redor dos vasos ilíacos internos. O CTV deve ser recortado fora de músculo e osso não acometidos. |
| CTV-A: pelve superior | Componente perirretal superior: na junção retossigmoide ou pelo menos 2 cm cranialmente à doença macroscópica no reto ou nos linfonodos perirretais, o que for mais cranial. Todo o comprimento do reto deve ser incluído. Cobertura nodal superior: na bifurcação dos vasos ilíacos comuns em ilíacos externos e internos, aproximadamente no promontório sacral. Recomenda-se margem de 7-8 mm em partes moles ao redor dos vasos ilíacos internos, mas com pelo menos 1 cm anteriormente, sobretudo se houver vasos ou pequenos linfonodos nessa área. O CTV deve ser recortado fora de músculo e osso não acometidos. |
Source: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 18.3)
O capítulo lembra ainda que consensos internacionais mais recentes usam um conjunto comum de subvolumes pélvicos e chamam atenção para algumas distinções que fazem diferença na prática: espaço pré-sacral abdominal cranial, fossa isquiorretal, linfonodos laterais anteriores versus posteriores e o limite cranial das cadeias laterais. A partir desses consensos, pode haver espaço para omitir linfonodos laterais acima do limite cranial do mesorreto em alguns T3N0 sem invasão da fáscia mesorretal e para omitir os laterais anteriores em alguns T3N0-1 selecionados. O atlas do Australasian GI Trials Group amplia ainda mais o mapa ao descrever sete regiões eletivas: mesorreto, espaço pré-sacral, ilíacos internos, fossa isquiorretal, obturatórios, ilíacos externos e inguinais.
A Figura 18.9 lembra que a anatomia nodal nem sempre segue um desenho escolar. O paciente tinha um linfonodo ilíaco comum direito não regional de 2 cm confirmado no PET/CT. A figura reforça o valor de integrar imagem funcional quando a doença sai do padrão pélvico mais habitual.
Dose e fracionamento
O capítulo aceita mais de um caminho de dose. No pré-operatório de T3 ou doença N+, o esquema mais comum é 45 Gy em frações de 1,8 Gy para o PTV-SR, seguido de boost sequencial de 5,4 Gy até 50,4 Gy, ou um esquema com SIB chegando a 50 Gy em frações de 2 Gy. Nos tumores T4, o volume de alto risco pode subir para 54-55,8 Gy em 30-31 frações. Linfonodos grosseiramente comprometidos que não serão ressecados, como inguinais, devem ser elevados para aproximadamente 60 Gy em 30 frações, enquanto linfonodos destinados à ressecção podem ficar em 50,4 Gy.
Tabela 18.5: Esquemas sugeridos de dose e fracionamento
A tabela de dose é prática. Ela mostra o que o capítulo considera aceitável nos cenários pré-operatórios e pós-operatórios mais comuns.
| Cenário | PTV-SR | PTV-HR |
|---|---|---|
| Pré-operatório T3 ou N+ | 45 Gy a 1,8 Gy/fração, ou 45 Gy a 1,8 Gy/fração com SIB | 50,4 Gy a 1,8 Gy/fração com cone-down sequencial, ou 50 Gy a 2 Gy/fração com SIB |
| Pré-operatório T4 N0-2b | 45 Gy a 1,8 Gy/fração, ou 45,9 Gy a 1,7 Gy/fração com SIB | 54-55,8 Gy a 1,8 Gy/fração com cone-down, ou 54 Gy a 2 Gy/fração com SIB |
| Pré-operatório curso curto T3-4 ou N+ | 25 Gy a 5 Gy/fração | Não aplicável |
| Pós-operatório com margens negativas | 45 Gy a 1,8 Gy/fração, ou 45,9 Gy a 1,7 Gy/fração com SIB | 54-55,8 Gy a 1,8 Gy/fração com cone-down, ou 54 Gy a 2 Gy/fração com SIB |
| Pós-operatório com doença macroscópica ou margem positiva | 45 Gy a 1,8 Gy/fração, ou 45,9 Gy a 1,7 Gy/fração com SIB | 54-59,4 Gy a 1,8 Gy/fração com cone-down, ou 54-60 Gy a 2 Gy/fração com SIB e/ou cone-down |
Source: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 18.5)
O curso curto também aparece de maneira direta no capítulo: 25 Gy em 5 frações de 5 Gy para doença T3-4 ou N+ no pré-operatório. A Figura 18.8 mostra esse cenário em um caso cT3N0, novamente em prona e com deslocamento anterior das alças na simulação por PET/CT. A técnica muda. A necessidade de contorno anatômico rigoroso, não.
Quando a técnica é IMRT, o uso de boost integrado simultâneo é aceito. Essa flexibilidade ajuda, mas o capítulo adiciona uma regra importante na era da terapia neoadjuvante total: até que haja dados de desfecho mais robustos, os volumes primários e nodais de antes da quimioterapia devem definir os volumes-alvo. Linfonodos inicialmente suspeitos devem permanecer no boost, e margens radiais ameaçadas antes da quimioterapia devem continuar nos volumes de alta dose mesmo diante de resposta maior ou completa. É uma postura conservadora. Aqui, faz sentido mantê-la.
Avaliação do plano
A avaliação do plano é direta e útil. Idealmente, pelo menos 95% de cada PTV deve receber 100% da dose prescrita, e a dose máxima dentro do PTV deve ficar abaixo de 110%. Se houver boost sequencial para doença grosseira, cada plano individual precisa ser avaliado antes da soma final. É a forma mais segura de achar hot spots ou subcobertura escondidos em uma soma aparentemente confortável.
Os órgãos de risco citados explicitamente são intestino delgado, intestino grosso, bexiga, cabeças femorais, crista ilíaca e genitália externa. O texto lembra que existem guias de contorno uniformes do RTOG para intestino delgado, intestino grosso, bexiga e cabeças femorais, e reúne restrições do QUANTEC e do RTOG 0822 para as estruturas mais relevantes.
Tabela 18.6: Restrições de dose para órgãos de risco
A avaliação final do plano precisa confrontar intestino, bexiga e cabeças femorais com os limites citados no capítulo a partir do QUANTEC e do RTOG 0822.
| Órgão de risco | Restrições |
|---|---|
| Intestino delgado | QUANTEC V15Gy < 120 cc para alças individuais V45Gy < 195 cc para todo o espaço potencial dentro da cavidade peritoneal RTOG 0822 V35Gy < 180 cc V40Gy < 100 cc V45Gy < 65 cc Dmáx < 50 Gy |
| Bexiga | QUANTEC Dmáx < 65 Gy V65Gy < 50% RTOG 0822 V40Gy < 40% V45Gy < 15% Dmáx < 50 Gy |
| Cabeças femorais | RTOG 0822 V40Gy < 40% V45Gy < 15% Dmáx < 50 Gy |
Source: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 18.6)
Esses limites não devem aparecer só no fim, como checklist burocrático. Eles precisam pesar nas escolhas antes, principalmente no pós-operatório e nos boosts em que intestino pode ficar muito próximo do alvo. Por isso as decisões de escalonamento do capítulo sempre aparecem acompanhadas de contexto anatômico. Número isolado não diz se a pelve daquele paciente tolera a dose.
Se quiser o quadro completo por sítio anatômico, volte ao Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Para comparar como a lógica de contorno muda em outra topografia, veja também nosso artigo detalhado sobre delineamento na nasofaringe.
