Câncer de Pulmão: Delineamento e Campos

O delineamento no câncer de pulmão depende de três eixos que o capítulo mantém o tempo todo na mesma mesa: manejo do movimento respiratório, leitura correta das estações linfonodais e margens coerentes entre GTV, iGTV, iCTV, ITV e PTV. Em NSCLC e SCLC, o planejamento baseado em tomografia com técnicas conformadas continua sendo o padrão de cuidado, mas só ajuda quando alvo, órgãos de risco e volume móvel foram definidos com precisão.

3D-CRT, IMRT e SBRT usam múltiplos ângulos e níveis distintos de conformidade. O ponto prático é simples: se o contorno está errado, o DVH apenas mede o erro com sofisticação. Por isso o capítulo insiste em avaliação física, CT com contraste, PET e estadiamento mediastinal com mediastinoscopia ou EBUS antes de consolidar o plano. Para uma visão mais ampla da lógica usada em diferentes sítios, confira nosso guia completo sobre delineamento de volume alvo e planejamento de campos. Se quiser comparar como a mesma disciplina de margens e órgãos críticos aparece em outra topografia, vale ler também o artigo dedicado ao câncer de laringe.

Princípios do planejamento no câncer de pulmão

No câncer de pulmão, o planejamento baseado em tomografia e o manejo do movimento respiratório são o padrão de cuidado tanto para NSCLC quanto para SCLC. O capítulo não trata isso como detalhe operacional: simulação, posicionamento e imobilização corretos condicionam quantos arranjos de feixe realmente ficam disponíveis e quão pequenas podem ser as margens com segurança.

Na simulação, o ideal é manter os braços acima da cabeça para ampliar as possibilidades geométricas do plano. A recomendação explícita é realizar simulação em 4D para medir movimento interno. Essa decisão pesa mais no tórax do que em muitas outras regiões porque ela repercute diretamente na construção do iGTV ou do ITV e, mais adiante, no tamanho final do PTV.

O capítulo também é direto sobre o que deve ser contornado quando essas estruturas estão próximas ao campo: coração, pulmões, medula espinal, esôfago, parede torácica, grandes vasos, árvore brônquica proximal e plexo braquial nos tumores superiores ou quando há comprometimento paratraqueal alto ou supraclavicular. Para tumores do lobo inferior direito próximos ao diafragma, o fígado entra na conta. Nos tumores baixos do pulmão esquerdo ou na doença pleural esquerda, o baço pode receber dose relevante. Isso evita um plano elegante no alvo e descuidado na vizinhança.

Outro ponto central é a opção por campo envolvido. Para NSCLC e SCLC com doença macroscópica, o capítulo apoia essa estratégia com base em publicações que mostraram baixa falha eletiva nodal e em um estudo randomizado com melhores resultados para irradiação de campo envolvido em comparação com cobertura eletiva. A consequência clínica é clara: regiões nodais eletivas não devem ser incluídas de rotina quando o médico conhece bem onde está a doença ativa.

Estações linfonodais e risco mediastinal

Campo envolvido só funciona quando a anatomia mediastinal está dominada. O capítulo remete aos atlas de consenso e organiza o mapa nodal em uma sequência prática: estação 1 na zona supraclavicular; estações 2R, 2L, 3a, 3p, 4R e 4L no mediastino superior; estações 5 e 6 na região aórtica; estações 7, 8 e 9 no mediastino inferior; e estações N1, da 10 à 14, distribuídas entre hilo, interlobo, lobo, segmento e subsegmento.

Esse mapa não serve apenas para nomear linfonodos. Ele orienta a leitura do PET/CT, a interpretação do EBUS e a decisão de não expandir o volume por hábito. Os dados reproduzidos na Figura 13.1(b) mostram que o padrão de drenagem varia bastante com a localização do tumor primário. Tumores do lobo superior direito concentram risco nas estações paratraqueais e no grupo 3; tumores do lobo superior esquerdo deslocam esse risco para as estações 5 e 6; já o lobo inferior esquerdo sobe pouco para o mediastino superior, mas pesa mais em 8 e 7.

Padrão de acometimento linfonodal por localização do tumor

A tabela abaixo reproduz os percentuais mostrados na Figura 13.1(b). Ela é útil para lembrar que a drenagem mediastinal segue o lobo acometido e que a escolha de um campo envolvido exige leitura anatômica real, não uma expansão empírica do mediastino.

Estação envolvida	Lobo superior direito (n=45)	Lobo médio/inferior direito (n=36)	Lobo superior esquerdo (n=35)	Lobo inferior esquerdo (n=8)
Mediastino superior (1)	9%	3%	0%	0%
Paratraqueal (2)	40%	31%	3%	0%
Pré-vascular, retrotraqueal, pré-traqueal (3)	73%	47%	29%	0%
Paratraqueal inferior (4)	36%	28%	17%	13%
Subaórtica (5)	–	–	71%	13%
Para-aórtica (6)	–	–	43%	25%
Subcarinal (7)	36%	69%	20%	38%
Paraesofágica (8)	9%	11%	3%	50%
Ligamento pulmonar (9)	2%	6%	6%	13%

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Fig. 13.1b)

Como definir GTV, iGTV, iCTV, ITV e PTV

O capítulo aceita duas rotas coerentes para construir o volume-alvo. Na primeira, o médico delineia o GTV, mede o movimento interno e cria o iGTV; a partir dele surgem o iCTV e, depois, o PTV. Na segunda, o GTV expande para CTV, o CTV expande para ITV para incorporar o movimento e, por fim, o ITV expande para PTV. Essa segunda lógica também vale no cenário pós-operatório, quando não existe GTV macroscópico para começar.

O melhor exemplo do capítulo é o caso de NSCLC localmente avançado cT1cN3M0 com tumor de 2,3 cm no lobo superior direito e adenopatia hilar direita, subcarinal, precarinal, paratraqueal e supraclavicular direita. O tumor primário e a região hilar foram delineados com janelas pulmonares na CT, enquanto as estações nodais vieram da síntese entre PET/CT, CT contrastada e EBUS. Esse encadeamento é importante porque ele evita tanto subcontorno do primário quanto inclusão excessiva de mediastino não doente.

As imagens do caso mostram algo que faz diferença na rotina: o iCTV foi editado para excluir osso e esôfago, e o iGTV já incorporava o movimento dos linfonodos. A expansão do iGTV para iCTV foi de 0,7 cm, seguida por 0,5 cm do iCTV para o PTV. Essa sequência é um bom retrato do que o capítulo defende para doença localmente avançada quando a equipe usa informação anatômica, metabólica e endoscópica sem misturar os papéis de cada exame.

Também vale notar que o volume final não é apenas uma expansão geométrica. Quando o texto mostra a retirada de osso e esôfago do iCTV, ele está lembrando que o CTV continua sendo um volume clínico, não um halo automático em torno do GTV. Em tórax, isso costuma separar um plano plausível de um plano que amplia toxicidade sem benefício real.

NSCLC inicial: SBRT, PBT e no-fly zone

No NSCLC inicial, as margens são pequenas porque o objetivo é manter alta conformidade sem perder o alvo em movimento. O capítulo indica expansões de 0 a 0,2 cm do iGTV para o iCTV, o que combina com a filosofia da SBRT: tratar de forma ablativa, mas com respeito rigoroso à anatomia central.

A árvore brônquica proximal precisa ser contornada de forma consistente. Ela inclui os 2 cm distais da traqueia, a carina, os brônquios principais direito e esquerdo e os brônquios lobares. A partir dela, os autores definem uma área radial de 2 cm chamada no-fly zone. Essa definição organiza a diferença prática entre lesões periféricas, lesões encostadas na árvore pulmonar e lesões centrais.

As figuras do capítulo ilustram bem esse raciocínio. Um tumor periférico foi tratado com 54 Gy em três frações de 18 Gy. Uma lesão próxima da árvore pulmonar em paciente clinicamente inoperável recebeu 48 Gy em quatro frações de 12 Gy. Uma lesão central que invadia a vizinhança brônquica foi tratada com 50 Gy em cinco frações, e os autores relatam que costumam limitar a dose pontual máxima na PBT a 55 Gy. O critério biológico geral para os esquemas de SBRT é atingir BED superior a 100 Gy.

Esse é um ponto em que a preferência clínica do capítulo faz sentido. Em vez de universalizar uma dose única, os autores deixam o regime variar com localização e extensão da lesão. Isso tende a ser mais confiável do que aplicar o mesmo fracionamento a um tumor periférico e a outro que toca a via aérea proximal.

NSCLC estágio II-III: margens e dose

No NSCLC estágio II-III, a margem do iGTV para o iCTV costuma ficar entre 0,5 e 0,8 cm, em linha com análises histológicas prévias de extensão microscópica. O capítulo é ainda mais útil ao detalhar quando o PTV pode encolher: 1,0 a 1,5 cm se não houver avaliação do movimento nem IGRT diária; 0,5 a 1,0 cm se existir 4D CT ou CBCT, mas não ambos; e 0,3 a 0,5 cm do CTV, ou do próprio iGTV, ao PTV quando o planejamento usa 4D CT associado a kV/CBCT, que é a combinação preferida.

Os casos clínicos do capítulo mostram por que essa estratificação faz sentido. No estádio IIIB descrito anteriormente, o paciente recebeu 60 Gy em 30 frações com contornos separados para tumor primário, linfonodos, iGTV, iCTV, PTV, plexo braquial e esôfago. Em outro exemplo, um adenocarcinoma pulmonar cT4N3M0 apresentou síndrome da veia cava superior, massa hilar/suprahilar direita volumosa e adenopatia mediastinal extensa com metástases supraclaviculares bilaterais. Nesse cenário, além dos volumes-alvo usuais, entram no centro da discussão o plexo braquial, o esôfago e a laringe.

O regime padrão no contexto de quimiorradioterapia permanece 60 Gy em 30 frações. O valor do capítulo não está em repetir essa dose, e sim em mostrar que ela só funciona bem quando as margens acompanham a qualidade da imagem diária. Reduzir PTV sem 4D CT e sem IGRT é imprudência; manter PTV largo apesar de 4D CT e CBCT bem feitos é perder a chance de reduzir dose desnecessária em pulmão, esôfago e plexo.

NSCLC pós-operatório

No cenário pós-operatório, o capítulo se afasta dos campos largos históricos e favorece uma abordagem mediastinal mais seletiva. Os campos antigos incluíam leito tumoral, níveis nodais acometidos, mediastino bilateral, coto brônquico ipsilateral e, para tumores superiores, até linfonodos supraclaviculares. Com CT planning e dissecção mediastinal mais abrangente, essa estratégia passou a ser rara.

Muitas instituições, inclusive a dos autores, usam hoje um campo limitado que cobre as regiões nodais envolvidas e o coto brônquico ipsilateral, com consideração para incluir um nível acima e um abaixo da região acometida. O capítulo aproxima essa filosofia do desenho usado no estudo Lung ART. Em termos de volumes, define-se CTV, depois ITV, e então um PTV com expansão de cerca de 0,5 cm do ITV para o PTV, sempre dependente das técnicas de IGRT disponíveis.

O caso mostrado é didático. Trata-se de um tumor de 5,8 cm no lobo superior esquerdo com EBUS demonstrando doença em 4L antes da cirurgia. O paciente recebeu quimioterapia neoadjuvante; a cirurgia encontrou margens negativas, mas os níveis 5 e 10L permaneceram positivos. O plano pós-operatório cobriu leito tumoral, níveis 4L, 5 e 7, além do coto brônquico ipsilateral, com prescrição de 54 Gy em 30 frações de 1,8 Gy.

Esse desenho é mais convincente do que o campo amplo histórico porque parte da anatomia e da patologia realmente encontradas. Ele também lembra que, após a cirurgia, o raciocínio deixa de ser “onde está o tumor visível?” e passa a ser “quais superfícies e cadeias têm risco plausível o bastante para justificar dose terapêutica?”.

SCLC e radioterapia torácica de consolidação

No SCLC, o delineamento recomendado muda menos do que muitos imaginam. O capítulo afirma que não existe uma margem padrão única de GTV para CTV, mas aceita 0,5 a 1,0 cm, muitas vezes incluindo o hilo ipsilateral. A margem de CTV para PTV segue a mesma lógica aplicada ao NSCLC, com redução dependente de 4D CT e imagem guiada diária.

O exemplo clínico apresentado é um SCLC de estágio limitado cT2N2 com massas paratraqueal direita e hilar direita, comprometimento do mediastino anterior e contiguidade com hilo direito e linfonodos precarinais. A abordagem foi campo envolvido, cobrindo apenas as regiões mediastinais e hilares apropriadas. A prescrição foi 45 Gy em 30 frações BID de 1,5 Gy, com expansão de 0,6 cm do iGTV para o iCTV e mais 0,5 cm até o PTV.

Os esquemas padrão para doença limitada continuam sendo 45 Gy em BID com quimioterapia ou 66 a 70 Gy em frações diárias de 2,0 Gy. Para doença extensa em contexto consolidativo ou paliativo, o capítulo informa doses torácicas entre 30 e 45 Gy em dez frações. O ponto relevante é que a filosofia do campo permanece envolvida nos dois cenários; o que muda é a intenção terapêutica e o fracionamento.

Doses aceitas por cenário clínico

A Tabela 13.1 resume a consequência prática de todo o capítulo: mesma doença anatômica não significa mesmo fracionamento. O estágio citado segue a 8ª edição do AJCC, e o próprio texto lembra que os limites de dose para órgãos de risco dependem da dose total e do número de frações, com referência às análises do QUANTEC.

Esquemas aceitos de radioterapia para câncer de pulmão

A tabela abaixo reproduz integralmente os regimes apresentados pelos autores para NSCLC e SCLC. Ela funciona como referência rápida para confrontar indicação clínica, localização tumoral e objetivo do tratamento.

Cenário clínico	Doses aceitas
NSCLC, estádio I, SBRT periférica	Variável: inclui 54 Gy em frações de 18 Gy, 48 Gy em frações de 12 Gy, 50 Gy em quatro frações e 50 Gy em cinco frações
NSCLC, estádio I, SBRT central	Variável: inclui 50 Gy em cinco frações, 70 Gy em dez frações e 60 Gy em oito frações
NSCLC, estádio II-III, fracionamento padrão	60 Gy em frações diárias de 2 Gy
Pós-operatório	50-54 Gy em frações de 1,8-2,0 Gy para ressecção R0 54-60 Gy em frações de 1,8-2,0 Gy para ressecção R1 60 Gy em frações de 2,0 Gy, com consideração de quimioterapia concomitante, para ressecção R2
SCLC, estágio limitado	45 Gy em frações BID de 1,5 Gy com quimioterapia OU 66-70 Gy em frações diárias de 2,0 Gy
SCLC, estágio extenso	30-45 Gy em frações de 3,0 Gy para radioterapia torácica de consolidação

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 13.1)

Quando o CBCT muda o plano

CBCT não serve apenas para confirmar setup. No tórax, ele pode revelar que o plano inicial deixou de representar a anatomia real do paciente. O capítulo fecha com um caso de lesão pulmonar metastática obstrutiva tratada com 45 Gy em 15 frações. Durante o tratamento, a aeração pulmonar melhorou e o CBCT mostrou que seria necessário replanejamento adaptativo.

Esse exemplo curto é muito útil porque resume a lógica do capítulo inteiro. Movimento respiratório, posicionamento diário e anatomia torácica não são variáveis estáticas. Quando o pulmão abre, o tumor desloca ou a relação com esôfago e vias aéreas muda, insistir no plano original pode ser menos preciso do que admitir cedo a necessidade de adaptação.

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