O BI-RADS v2025, sexta edição do sistema de laudos do American College of Radiology (ACR), ganhou uma seção própria para linfonodos axilares em todas as modalidades, um capítulo dedicado à mamografia com contraste e um módulo de auditoria e monitoramento de desfechos. Em entrevista em vídeo ao Diagnostic Imaging, Stamatia Destounis, presidente da Comissão de Imagem da Mama do ACR, explicou que a orientação sobre linfonodos nasceu diretamente da confusão criada pela adenopatia pós-vacina de COVID-19 e deixou um alerta: quem auditar a própria categoria 3 pode descobrir que ela está dez vezes maior do que deveria.
O que Destounis destacou na entrevista
Destounis é sócia-diretora do Elizabeth Wende Breast Care, em Rochester (Nova York), e primeira autora da revisão do painel de especialistas publicada em agosto no American Journal of Roentgenology sobre o novo manual. Na conversa com o jornalista Jeff Hall, publicada em 10 de setembro e recolocada em destaque pelo site em 24 de setembro, ela listou três frentes: a seção de auditoria e monitoramento de resultados, a seção específica para mamografia com contraste (CEM) e a orientação ampliada para o laudo de linfonodos em mamografia, ultrassom e ressonância.
Sobre os linfonodos, a radiologista foi direta. Durante a campanha de vacinação, contou, “todo mundo tinha linfadenopatia axilar” e os serviços ficaram “correndo atrás do próprio rabo” para decidir quanto tempo esperar, se deveriam reconvocar a paciente e se precisavam biopsiar todos os casos à procura de linfoma ou de um câncer de mama oculto. A lição, segundo ela, foi que o radiologista precisava de um roteiro de conduta para a adenopatia axilar, e o novo manual tenta oferecê-lo.
O segundo alerta foi sobre a categoria 3. O critério continua o mesmo: probabilidade de malignidade igual ou inferior a 2%. Só que, quando as clínicas auditam a proporção de exames que recebem essa classificação, muitas descobrem que ela responde por 20% a 30% dos laudos. “A categoria 3 deveria ser uma parte muito pequena da sua prática, e você precisa auditá-la”, resumiu Destounis, lembrando que o resultado costuma ser um “choque de realidade” para os colegas.
A edição levou cinco anos para ficar pronta. Como agora o manual é eletrônico, a expectativa é que as próximas atualizações saiam com mais rapidez. Entre os temas que ela gostaria de ver contemplados estão as calcificações arteriais mamárias, cada vez mais associadas a risco cardiovascular, a imagem molecular e outros exames com contraste.
O que muda no laudo, modalidade por modalidade
A revisão do AJR e o resumo de treze pontos publicado pelo próprio Diagnostic Imaging ajudam a aterrissar as mudanças. Em mamografia, um achado visto em uma única projeção de tomossíntese já pode ser descrito como nódulo, reconhecendo a resolução em profundidade da DBT. O descritor de margem “microlobulada” foi retirado, “lobulado” entrou como descritor de forma e a “assimetria em desenvolvimento” deixou de ser categoria isolada. Os linfonodos, antes citados entre as “características associadas”, passam a ter seção separada, com descrição sistemática de morfologia e lateralidade. A categoria 0 também ficou mais clara: o laudo deve dizer se a reconvocação é para imagens adicionais ou apenas para comparação com exames prévios.
No ultrassom, a discussão de linfonodos passou a incluir cadeias mamária interna e supraclavicular, além dos intramamários e axilares. Entraram descritores de elasticidade, o termo “lesão não nodular” (non-mass lesion) e o “halo ecogênico” (echogenic rind), banda espessa ao redor de um nódulo que tem alto valor preditivo positivo para malignidade e deve entrar na medida da lesão. Microcistos agrupados foram classificados como categoria 2. Na ressonância, “irregular” virou “indistinta” para margens, a distorção arquitetural saiu da lista de características associadas e o edema peritumoral entrou, com a observação de que sua forma extensa se associa a maior risco de metástase linfonodal.
Da vacina à diretriz: como a adenopatia axilar mudou a conduta
A trajetória que Destounis descreve em poucas frases tem registro detalhado na literatura. Em janeiro de 2021, a Society of Breast Imaging, em documento do qual ela foi coautora, publicou recomendações conservadoras: adiar a mamografia de rastreamento para antes da vacina ou algumas semanas depois e, diante de adenopatia unilateral em paciente recém-vacinada, seguimento de curto prazo em 4 a 12 semanas. O painel de especialistas da Radiology, no mesmo ano, adotou postura semelhante.
Os dados que vieram depois desmontaram essa prudência em dois pontos. Primeiro, o adiamento não se justificava: uma série de 407 mulheres publicada na Radiology em 2022 (Wolfson et al.) não encontrou nenhum câncer entre as adenopatias pós-vacina e intitulou o achado de “nenhuma razão para atrasar a mamografia”. Segundo, a adenopatia dura mais do que se supunha: no estudo longitudinal de Ha et al., também na Radiology, metade das pacientes reavaliadas por ultrassom cerca de 12 semanas após a dose ainda tinha linfonodos aumentados. Revisões na RadioGraphics (Zhang et al., 2022) e na Radiology (Wolfson e Kim, 2023) consolidaram o que o radiologista precisa saber sobre o tema.
A síntese veio na revisão de 2023 das recomendações da European Society of Breast Imaging, publicada na Insights into Imaging: exames de mama não devem ser adiados por causa da vacinação; a data, a dose e o local da injeção devem ser registrados e ficar disponíveis ao radiologista; e, em paciente sem história de câncer e sem achado suspeito na mama, uma adenopatia unilateral do mesmo lado da vacina aplicada há até 12 semanas deve ser classificada como BI-RADS 2, sem investigação adicional. Se houver achado mamário suspeito ipsilateral, a conduta segue a rotina, incluindo biópsia. A SBI havia revisado suas próprias recomendações em 2022 no mesmo sentido. O BI-RADS v2025 incorpora essa lógica ao manual em si, em vez de deixá-la em documentos paralelos.
Como auditar a categoria 3 na prática
O recado sobre os 20% a 30% merece tradução operacional. A auditoria do BI-RADS parte de métricas que qualquer RIS ou PACS com laudo estruturado consegue extrair: taxa de reconvocação, taxa de detecção de câncer por mil exames, valor preditivo positivo em suas três versões (PPV1 para reconvocação, PPV2 para recomendação de biópsia, PPV3 para biópsia realizada), sensibilidade e especificidade. Para a categoria 3, o denominador é o total de exames assim classificados no período, e o numerador são os cânceres diagnosticados nesses casos ao longo do seguimento; a fração precisa ficar em 2% ou menos.
Dois vícios costumam inflar a categoria. O primeiro é usá-la no rastreamento, antes da avaliação diagnóstica completa, como forma de não decidir. O segundo é aplicá-la a achados que já preencheriam critério de benignidade, o que gera controles semestrais desnecessários e ansiedade. Em ambos os casos, o número de laudos “provavelmente benignos” cresce enquanto a taxa de malignidade despenca para bem abaixo de 2%, sinal de que a categoria virou refúgio, e não instrumento. O lado oposto também aparece: categoria 3 com malignidade acima de 2% indica lesões que deveriam ter sido biopsiadas. Foi justamente uma falha nesse tipo de circuito que esteve no centro de um caso de câncer de mama não diagnosticado que custou US$ 7 milhões e provocou mudanças de processo.
O que isso significa para serviços no Brasil
O BI-RADS é a linguagem oficial da mamografia no país: o Colégio Brasileiro de Radiologia publica a tradução do manual, e o SISCAN, sistema do SUS para rastreamento, registra o resultado de cada mamografia pela categoria BI-RADS. Isso significa que a nova edição chega a um ecossistema que já depende dela, dos laudos estruturados nos RIS às planilhas de produção das secretarias de saúde. A adaptação da terminologia (lesão não nodular, halo ecogênico, novos descritores de linfonodos) vai exigir revisão de templates e treinamento das equipes, algo que raramente acontece de forma coordenada.
A orientação sobre linfonodos tem relevância imediata. O Brasil aplicou centenas de milhões de doses de vacina contra a COVID-19 e mantém campanhas anuais de gripe, além de reforços periódicos, e a pergunta “quando você tomou a última vacina, em qual braço?” ainda não faz parte da ficha de atendimento da maioria dos serviços de mamografia. Incluí-la custa quase nada e evita reconvocações. Já a auditoria da categoria 3 expõe um problema estrutural: fora dos grandes centros, poucos serviços fecham o ciclo de desfecho, cruzando laudos com resultados de biópsia e registros de câncer. Sem esse cruzamento, não há como saber se a categoria 3 está em 2% ou em 30%.
Vale lembrar que o BI-RADS é também a base de comparação para as ferramentas de inteligência artificial que prometem triar exames, como o sistema da Vara que recebeu marcação CE para triagem autônoma. Um serviço que não audita seus próprios radiologistas dificilmente conseguirá auditar um algoritmo, e a experiência recente mostra que a IA na mamografia entrega menos do que se esperava quando implantada sem métricas locais. O mesmo raciocínio vale para a discussão sobre o papel do ultrassom no rastreamento na era da tomossíntese: o novo manual oferece os descritores, mas só a auditoria diz se eles estão sendo bem usados. O panorama das pesquisas em imagem da mama que definiram 2026 ajuda a situar essas mudanças. A revisão completa do painel de especialistas está no AJR.
Fonte: Diagnostic Imaging
