Depois de dois anos e meio de espera, o governo federal dos Estados Unidos publicou a regra final que redesenha o No Surprises Act, a lei que protege pacientes das chamadas “faturas-surpresa”. O ponto central da norma é o processo de arbitragem usado para resolver disputas de pagamento entre médicos e operadoras — e, para a radiologia, ele muda peças importantes do jogo financeiro.
O que muda na arbitragem
A regra de 607 páginas atualiza o chamado IDR (Independent Dispute Resolution), o mecanismo independente de resolução de disputas. Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) finalizaram mudanças em sete frentes, com destaque para a comunicação entre as partes, a negociação aberta antes da arbitragem e as regras de agrupamento de reivindicações.
A mudança mais comemorada foi financeira: a taxa administrativa caiu de US$ 115 para US$ 15 por parte, por disputa — uma redução de 85%. Para a radiologia, em que muitas cobranças têm valor unitário baixo, a taxa antiga tornava a arbitragem economicamente inviável mesmo quando o pagamento estava claramente abaixo do devido. A norma também limita o agrupamento a 50 itens por disputa e exige que as entidades de arbitragem decidam sobre elegibilidade em até cinco dias úteis.
A norma ainda redefine as “circunstâncias atenuantes” que permitem estender prazos — por exemplo, volume inesperadamente alto de disputas ou falhas no portal federal de IDR. E reforça o direito do governo de cobrar taxas administrativas não pagas, alinhando-se às leis federais de cobrança de dívidas. “Os americanos nunca deveriam ser pegos de surpresa por contas médicas inesperadas”, afirmou o secretário de Saúde, Robert F. Kennedy Jr., ao defender que a regra “corta atrasos burocráticos e fortalece a transparência” entre operadoras e prestadores.
Comunicação, negociação e registro de operadoras
Radiologistas relataram dificuldade para obter as informações necessárias para resolver disputas. A resposta da norma foi exigir que as operadoras comuniquem dados usando codificação específica e informem detalhes no momento da negativa ou do pagamento — como o nome do plano de saúde afetado. A expectativa é reduzir o volume de disputas inelegíveis que entopem o sistema.
A lei original já previa um período de 30 dias úteis de negociação aberta antes da arbitragem, mas o governo recebeu “inúmeros relatos” de que as partes não negociavam de verdade. Agora haverá notificações oficiais de início e fim da negociação. Além disso, as operadoras sujeitas ao IDR precisarão se registrar e receber um número de identificação, facilitando que os médicos saibam exatamente com quem estão lidando.
Reações divididas na radiologia
O setor reagiu de forma mista. O Colégio Americano de Radiologia (ACR) disse estar “satisfeito” com a ampliação do agrupamento de disputas, a taxa reduzida e a exigência de que operadoras forneçam informações já no pagamento inicial. A MGMA, que representa mais de 15 mil consultórios, destacou que a taxa menor “remove uma barreira real” de acesso, sobretudo para pequenas práticas.
Já o Radiology Associates of North Texas (RANT), grupo independente e crítico ferrenho da lei, foi direto: a regra faz “melhorias incrementais”, mas não resolve os problemas centrais. O grupo estima ter gastado mais de US$ 50 milhões com as restrições de agrupamento e aponta que o qualifying payment amount (QPA) — o valor de referência que ancora as negociações — segue “significativamente abaixo do mercado”, funcionando como um mecanismo de fixação de preços que favorece as operadoras. “Esta regra melhora como as disputas são processadas, mas não corrige como elas são valoradas, resolvidas ou pagas”, resumiu Dave Walker, executivo do grupo.
Por que isso importa além das fronteiras dos EUA
Mesmo sendo uma norma estritamente americana, o tema ecoa em qualquer sistema de saúde com tensão entre prestadores e pagadores. No Brasil, o equivalente mais próximo dessa dor é a glosa — a recusa total ou parcial de pagamento por operadoras e convênios. Quem acompanha o impacto financeiro desse problema sabe o quanto ele drena receita; vale revisitar nossa análise sobre a glosa financeira e seu impacto nas instituições de saúde para entender o paralelo.
A lógica é a mesma: sem regras claras de comunicação, prazos e arbitragem, a conta sobra para o prestador. A reforma americana também conversa com o movimento legislativo mais amplo que vem do Congresso — tema que detalhamos ao cobrir como o Congresso dos EUA avança a reforma do pagamento médico. E como boa parte das disputas gira em torno de codificação, a correta aplicação dos códigos CPT de radiologia em 2026 torna-se ainda mais decisiva para evitar negativas.
Próximos passos e o que observar
A norma entra em vigor de forma escalonada: os novos códigos de comunicação valem 60 dias após a publicação no Diário Oficial federal, enquanto as mudanças na definição de disputa agrupada se aplicam a negociações iniciadas 90 dias depois. O Colégio Americano de Médicos de Emergência (ACEP) resumiu o sentimento geral: finalizar essas reformas é um passo importante, “mas é só o primeiro” — o sucesso dependerá de fiscalização firme e de consequências reais para quem descumprir. Para gestores de serviços de imagem, a lição é universal: governança de faturamento, dados limpos e disciplina na codificação seguem sendo a melhor defesa contra a perda de receita.
Fonte: Radiology Business
