No câncer de esôfago, o delineamento de volume alvo e o planejamento de campos pedem precisão desde a simulação. O capítulo reúne um roteiro prático de planejamento baseado em tomografia para IMRT ou 3D-CRT, detalha margens, cobertura nodal e mostra como os volumes mudam entre tumores cervicais, torácicos e de junção gastroesofágica. Para uma visão mais ampla da série, vale voltar ao Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Princípios gerais de planejamento e delineamento de volume alvo
O cuidado padrão descrito pelos autores parte de planejamento baseado em tomografia computadorizada com técnicas conformacionais. IMRT e 3D-CRT usam múltiplos ângulos de feixe e permitem graus diferentes de conformidade de dose, mas os dois métodos dependem do mesmo alicerce: contornar com rigor o tumor, os órgãos normais e os órgãos de risco, depois revisar os histogramas dose-volume antes de aprovar o plano.
Essa exigência fica ainda mais clara quando se lembra o trajeto anatômico do esôfago. Ele começa no pescoço, no limite inferior da cartilagem cricoide e à frente da sexta vértebra cervical, cruza o mediastino, passa pelo diafragma e termina no abdome. Por isso, o planejamento não pode olhar só para o tumor. O capítulo chama atenção para a anatomia do pescoço, do plexo braquial, do mediastino, dos pulmões, do coração, da medula e do esôfago normal, além de citar um atlas de contorno como apoio para essas estruturas torácicas.
Simulação
Na simulação, a preferência institucional é simples e bastante lógica: manter os braços acima da cabeça sempre que possível. Essa posição amplia as opções de arranjo de feixes e reduz a chance de atravessar os membros superiores. Nos tumores distais ou da junção gastroesofágica, o capítulo recomenda incorporar estratégias de controle do movimento respiratório, como tomografia 4D, gating respiratório ou técnicas de apneia, porque o deslocamento do alvo interfere diretamente na expansão dos volumes.
Os autores também propõem um detalhe operacional que costuma fazer diferença no dia a dia: pacientes com tumor distal ou de junção gastroesofágica devem permanecer em jejum por pelo menos 2 a 3 horas antes da simulação e antes de cada tratamento. A meta é reduzir a variação anatômica diária causada por gás gástrico ou intestinal. Quando a opção for IMRT, contraste intravenoso na simulação pode ajudar a definir melhor os campos nodais.
Subdivisões anatômicas do esôfago
Usando a distância-padrão de 40 cm entre os incisivos e a junção gastroesofágica, o capítulo divide o esôfago em quatro segmentos práticos. O esôfago cervical vai até cerca de 15 a 20 cm. O segmento torácico superior, ou proximal, ocupa aproximadamente 18 a 20 cm até 25 cm. O torácico médio ou distal se estende de 25 cm até 30 a 32 cm. Já o esôfago abdominal cobre a faixa de 30 a 32 cm até 40 cm. Essa régua endoscópica organiza o raciocínio clínico e ajuda a antecipar qual drenagem linfática eletiva precisa entrar no CTV.
Os autores sugerem tratar as neoplasias por subconjuntos anatômicos: tumores de esôfago superior e médio, tumores torácicos e tumores de junção gastroesofágica. Se a doença atravessa mais de uma subdivisão, o contorno deve combinar as diretrizes dos grupos envolvidos. Independentemente da localização, o pulmão inteiro deve ser delineado para análise correta de DVH. Em tumores altos, plexo braquial e laringe entram obrigatoriamente no conjunto de órgãos de risco. Nos tumores baixos, o mesmo cuidado se desloca para coração, fígado, rins, estômago e alças intestinais adjacentes.
Delineamento de volume alvo no câncer de esôfago
O capítulo trabalha com GTV, CTV e PTV, mas informa que a rotina da instituição inclui um ITV entre o GTV e o CTV. Esse ITV representa o movimento interno do tumor observado na tomografia 4D, e depois recebe expansão para CTV, seguida da margem para PTV. Na prática, essa etapa intermediária faz sentido porque o esôfago distal e a junção gastroesofágica raramente ficam estáticos ao longo do ciclo respiratório.
O GTV deve ser definido com base na tomografia, no PET e nos achados da endoscopia digestiva alta e do ultrassom endoscópico. O ultrassom endoscópico ajuda tanto no estadiamento da profundidade de invasão quanto na classificação de pequenos linfonodos peri-esofágicos que podem permanecer ambíguos na CT ou no PET. Se o tumor estiver acima da carina, os autores ainda recomendam broncoscopia para excluir fístula traqueoesofágica, situação que pode adiar a radioterapia.
Margens de ITV, CTV e PTV
As expansões-padrão descritas são bem objetivas. Do ITV para o CTV, a margem radial é de 1 cm para cobrir linfonodos peri-esofágicos, enquanto a margem crânio-caudal é de 3 a 4 cm ao longo da mucosa esofágica para contemplar disseminação submucosa e possíveis lesões descontínuas. Onde o volume sobrepõe coração ou fígado não acometido, essa expansão pode ser reduzida a 0,5 cm, desde que haja manejo adequado do movimento.
Nos tumores distais e de junção gastroesofágica, uma margem caudal de 4 cm acabaria englobando muito estômago ou vísceras abdominais. Por isso, o capítulo prefere 2 cm ao longo da mucosa gástrica clinicamente não acometida. A exceção aparece quando a intenção é pré-operatória com dose de até 4500 cGy. Nessa situação, uma margem gástrica de 4 cm ou mais pode ser apropriada, sobretudo se houver extensão importante para o estômago. Corpos vertebrais não envolvidos e rins ficam fora do CTV. Linfonodos comprometidos podem receber 0,5 a 1,0 cm do GTV para o CTV, e, se houver linfonodos peri-esofágicos grosseiramente positivos, o CTV deve cobrir pelo menos 1 cm em sentido cefálico além deles. Para fechar o volume, a expansão do CTV para o PTV é de 0,5 cm. Os próprios autores lembram que essas margens podem ser ajustadas conforme a técnica de avaliação de movimento e a segurança do médico em relação à extensão real da doença.
Cobertura nodal eletiva conforme a localização tumoral
A drenagem eletiva muda de acordo com o nível do primário. Nos tumores cervicais e torácicos proximais, os dois campos supraclaviculares entram no CTV. O limite cranial é a borda inferior da cartilagem cricoide, e os limites anterior, posterior e lateral ficam definidos pelo músculo esternocleidomastoideo. Para tumores torácicos proximais, os linfonodos mediastinais também são incluídos, além dos peri-esofágicos, cobrindo toda a traqueia, os níveis 2 e 4, com extensão em direção ao esterno e às cabeças claviculares para abranger o nível 3.
Nos tumores distais, a cobertura eletiva deve alcançar os linfonodos celíacos. O capítulo descreve seus limites de forma bem prática: lateral de T12 à direita, 0,5 a 1 cm além da borda lateral da aorta à esquerda, corpos vertebrais posteriormente e pâncreas anteriormente. Para esse grupo, não há necessidade de incluir eletivamente as estações mediastinais superiores, exceto pelo que já estiver coberto pela expansão cranial do primário. Nos tumores de junção gastroesofágica, o CTV deve incluir linfonodos para-aórticos e do ligamento gastro-hepático em um volume limitado pelo fígado à direita e pelo estômago à esquerda.
Junção gastroesofágica e classificação de Siewert-Stein
Quando o tumor da junção gastroesofágica se sobrepõe de forma importante à cárdia, a origem pode parecer mais gástrica do que esofágica. Para reduzir essa ambiguidade, o capítulo usa a classificação de Siewert-Stein. Lesões tipo I têm epicentro entre 1 e 5 cm acima da junção; as tipo II ficam entre 1 cm proximal e 2 cm distal; as tipo III aparecem de 2 a 5 cm abaixo da junção. O corte considerado razoável para manter o caso no grupo de câncer de esôfago é o tipo II. O texto observa ainda que a oitava edição do AJCC passou a definir como esofágicos os tumores cujo epicentro se estende no máximo 2 cm para dentro da cárdia gástrica.
Para os tumores tipo II, parte ou toda a região do hilo esplênico e da grande curvatura pode entrar na cobertura nodal. O capítulo também lembra que, seguindo diretrizes correntes para câncer gástrico, é aceitável considerar laparoscopia diagnóstica, colocação de sonda em Y de jejuno, quimiorradioterapia pré-operatória ou quimiorradioterapia pós-operatória.
Resumo das recomendações por segmento esofágico
A Tabela 14.1 organiza as recomendações de contorno em quatro cenários anatômicos. Ela resume definição do segmento, margem de ITV para CTV, margem de CTV para PTV, drenagem eletiva e dose descrita pelos autores.
Tabela 14.1. Recomendações para contorno no câncer de esôfago
| Subdivisão | Definição | Margem ITV para CTV | Margem CTV para PTV | Cobertura nodal eletiva | Dose |
|---|---|---|---|---|---|
| Cervical | Incisivos até aproximadamente 15–20 cm | 3 cm superior e inferior ao longo da mucosa, com 1 cm radial | 0,5 cm | Peri-esofágica, supraclavicular e ± mediastino anterior | 50,4 Gy em frações de 1,8 Gy, com consideração de reforço de dose para 60–70 Gy em SCC |
| Torácico superior | De 18–20 cm até aproximadamente 25 cm | 3 cm superior e inferior ao longo da mucosa, com 1 cm radial | 0,5 cm | Peri-esofágica, supraclavicular e ± mediastino anterior | 50,4 Gy em frações de 1,8 Gy |
| Torácico inferior | De 25 cm até aproximadamente 37 cm | 3 cm superior e inferior ao longo da mucosa, com 1 cm radial | 0,5 cm | Peri-esofágica | 50,4 Gy em frações de 1,8 Gy no tratamento definitivo; 41,4–50,4 Gy em frações de 1,8 Gy no pré-operatório |
| Abdominal (junção gastroesofágica) | De aproximadamente 37 a 42 cm | 3 cm superior ao longo da mucosa esofágica e 1–2 cm inferior ao longo da mucosa gástrica para 50,4 Gy; em doses com intenção pré-operatória (≤4500 cGy), margem gástrica ≥4 cm pode ser apropriada | 0,5 cm | Peri-esofágica, ligamento gastro-hepático (estações paracárdica e gástrica esquerda), eixo celíaco e ± hilo esplênico | 50,4 Gy em frações de 1,8 Gy no tratamento definitivo; 41,4–50,4 Gy em frações de 1,8 Gy no pré-operatório |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 14.1)
Exemplos clínicos do capítulo
As figuras ajudam a enxergar como essas regras saem do texto e entram no contorno. Na Figura 14.1, o caso é de um paciente de 69 anos com carcinoma escamoso do esôfago cervical ou torácico superior. O PET mostra o primário com captação e linfonodos paratraqueais discretamente ávidos. A endoscopia descreve massa ulcerada e submucosa entre 15 e 23 cm dos incisivos. O conjunto final inclui plexo braquial, laringe, GTV esofágico, GTV nodal, CTV, PTV de 54 Gy e PTV de 60 Gy. A continuação do mesmo exemplo deixa claro um detalhe que costuma passar despercebido: a cobertura supraclavicular bilateral é eletiva, mas o CTV não ultrapassa a cartilagem cricoide.
A Figura 14.2 acompanha um paciente de 81 anos com adenocarcinoma torácico inferior classificado como uT3N1. O PET mostra o tumor e um linfonodo 4R, a endoscopia mostra lesão circunferencial parcialmente obstrutiva entre 31 e 35 cm dos incisivos, e o ultrassom endoscópico sugere doença T3 com suspeita no mesmo 4R. A imagem de continuação reforça dois números centrais do capítulo: 0,5 cm do GTV nodal para o CTV e cobertura inferior de 3 a 4 cm.
Os exemplos de junção gastroesofágica aparecem nas Figuras 14.3 e 14.4. Na Figura 14.3, um paciente de 75 anos com adenocarcinoma uT3N0 mostra o CTV entrando no estômago proximal e descendo até o eixo celíaco. Já a Figura 14.4 apresenta um paciente de 59 anos com adenocarcinoma uT3N2 entre 36 e 40 cm dos incisivos, com primário e linfonodo paraesofágico captantes no PET. O corte sagital evidencia o movimento do GTV dentro do ITV, a cobertura de 3 a 4 cm acima do ITV e a inclusão explícita do linfonodo paraesofágico no CTV.
O capítulo termina sem fórmulas complicadas. A mensagem prática é mais direta: delimitar bem o eixo mucoso, respeitar o padrão de movimento, adaptar a cobertura nodal ao nível anatômico do tumor e não expandir volumes distais de modo automático sobre estômago, fígado ou vísceras não acometidas. Se você quiser comparar esse raciocínio com os outros cenários anatômicos da série, o caminho natural é retornar ao guia completo sobre delineamento de volume alvo e planejamento de campos.
