Primário oculto em cabeça e pescoço na radioterapia não é um problema de contorno que começa no sistema de planejamento. O delineamento de volume alvo e o planejamento de campos só fazem sentido depois de uma investigação que realmente tente derrubar o diagnóstico de origem desconhecida.
O capítulo é direto: no mínimo, esse workup deve incluir exame físico cuidadoso com avaliação de nervos cranianos, fibroscopia visualizando nasofaringe, orofaringe, laringe e hipofaringe, tomografia computadorizada contrastada de alta resolução e exame detalhado de pele e couro cabeludo. A história clínica também pesa, porque fatores de risco e a possibilidade de um primário infraclavicular, como origem torácica, ginecológica ou gastrointestinal, mudam o rumo da investigação antes de qualquer campo ser desenhado.
O PET/CT pode revelar sítios primários que outros métodos não mostram, mas o texto recomenda fazê-lo antes da biópsia para reduzir falso-positivo. A panendoscopia também pode ser útil. Para uma visão mais ampla de como esse raciocínio se encaixa no conjunto da especialidade, confira o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Delineamento de volume alvo no primário oculto: a investigação vem antes do contorno
A resposta curta é simples: antes de aceitar um primário oculto, é preciso esgotar a avaliação do eixo faríngeo e usar marcadores virais para afunilar a hipótese anatômica. O capítulo não trata HPV e EBV como detalhe laboratorial; ele os usa como bússola clínica para decidir onde a doença provavelmente começou.
HPV e EBV devem ser testados porque ajudam a sugerir o local primário provável. Na oitava edição do AJCC, linfonodos associados a HPV e EBV passam a ser classificados como tumores T0 de orofaringe ou nasofaringe, respectivamente. Isso muda a conversa do planejamento, porque um pescoço positivo deixa de ser apenas um evento nodal e passa a carregar uma suspeita muito mais forte sobre a mucosa que precisa entrar no campo.
Biópsias dirigidas de qualquer lesão suspeita no eixo faríngeo são mandatórias. Já as biópsias cegas de mucosa com aspecto normal aparecem no capítulo com um tom bem menos entusiasmado: historicamente foram recomendadas, mas só ocasionalmente ajudam a encontrar o tumor. Em compensação, a mucosectomia transoral de base de língua, isto é, tonsilectomia lingual, junto com pelo menos tonsilectomia palatina ipsilateral, pode detectar cerca de 80% dos casos de primário oculto, sobretudo nos tumores relacionados ao HPV. Alguns centros preferem tonsilectomias palatinas bilaterais e podem nem fazer tonsilectomia lingual.
Na prática, esse é o ponto em que a investigação começa a moldar o volume. Se a virologia e o padrão de apresentação apontam com força para orofaringe ou nasofaringe, a cobertura mucosa pode deixar de ser empírica e passar a ser dirigida. Se essa confiança não existe, o capítulo assume postura conservadora.
Quando uma única modalidade pode bastar
Nem todo paciente precisa de cirurgia mais radioterapia ou de tratamento intensificado desde o início. Para um único linfonodo ipsilateral com 3 cm ou menos no maior diâmetro e sem extensão extranodal, o texto recomenda considerar terapia de modalidade única, com cirurgia ou radioterapia.
Esse critério é mais estreito do que muitos gostariam. Basta sair dele para o capítulo voltar rapidamente ao raciocínio de cobertura ampla. A figura do caso pós-operatório ajuda a ver isso: trata-se de um homem de 62 anos, TxN2a, encaminhado após tonsilectomia bilateral e esvaziamento cervical direito, com um único linfonodo de nível II medindo 4,6 cm. O plano destaca a diferença entre o pescoço envolvido e o contralateral, mostra os volumes em 66 Gy, 54-60 Gy e 54 Gy, marca o início dos linfonodos retrofaríngeos contralaterais em C1 e reforça dois detalhes práticos que costumam escapar no dia a dia: não incluir língua oral no CTV e incluir o esternocleidomastoideo ipsilateral no pós-operatório quando o risco de extensão extracapsular preocupa.
Esse tipo de exemplo é útil porque tira a discussão do abstrato. O ponto não é apenas saber que existe um critério para terapia isolada; é perceber o quão rápido a anatomia cirúrgica e a carga nodal empurram o planejamento para uma solução mais abrangente.
Simulação, contraste e imobilização para IMRT de campo estendido
Quando a opção é IMRT com campo estendido, o capítulo prefere um setup sem concessões. A simulação por TC deve ser feita com contraste intravenoso para orientar o delineamento dos linfonodos comprometidos, e a máscara termoplástica ideal deve imobilizar cabeça, pescoço e ombros, não apenas cabeça e pescoço.
Esse detalhe mecânico muda a robustez geométrica do plano. Em pescoço tratado de forma ampla, a reprodutibilidade inferior importa tanto quanto o encaixe craniano. A descrição da Fig. 10.2 vai na mesma direção: a visão sagital na linha média, com os marcos da nasofaringe, orofaringe e laringe/hipofaringe, funciona como checagem anatômica para garantir que a cobertura pretendida realmente acompanha o eixo mucoso que se decidiu irradiar. O isocentro radiográfico destacado em vermelho serve como lembrete de que esse julgamento não deve ficar restrito ao axial.
Em outras palavras, o capítulo não separa delineamento de setup. Ele trata contraste, máscara e revisão sagital como parte do mesmo processo de reduzir erro sistemático.
Cobertura mucosa: quando afunilar e quando tratar toda a faringe
O texto favorece radioterapia abrangente para a maioria dos cenários. O recomendado, em geral, é tratar o pescoço bilateralmente e irradiar as áreas da faringe com risco de abrigar o primário.
Algumas instituições já trataram apenas o pescoço ipsilateral, mas o capítulo registra uma mensagem importante: as taxas de recidiva cervical e de metástase à distância parecem maiores do que com radioterapia abrangente. Ao mesmo tempo, a IMRT permitiu abandonar a lógica de tratar a faringe inteira sempre, porque agora dá para focalizar melhor os segmentos mais prováveis e poupar estruturas normais com menos toxicidade.
É aqui que entram os moduladores clínicos. Um paciente HPV positivo pode talvez ser tratado apenas na orofaringe. Um paciente EBV positivo, sobretudo de etnia asiática, pode precisar apenas de tratamento para nasofaringe. O padrão de disseminação linfonodal também ajuda a dimensionar quanto da faringe deve entrar. Alguns autores defendem poupar a laringe quando não há linfonodos baixos comprometidos. Mesmo assim, o capítulo mantém um freio claro: se houver dúvida, trate toda a faringe.
A ligação com outros capítulos da série é natural. Quando a investigação e os marcadores virais apontam fortemente para nasofaringe, vale revisar também nosso artigo sobre carcinoma de nasofaringe e delineamento de volume. O raciocínio anatômico não é idêntico, mas o capítulo mostra que a escolha do campo no primário oculto passa justamente por esse tipo de convergência clínica.
Como o capítulo posiciona as principais estratégias
As opções abaixo não aparecem como equivalentes. O texto organiza a decisão pelo grau de certeza sobre o sítio primário e pelo preço oncológico de tratar menos.
| Estratégia | Quando o capítulo a apoia | Ponto de cautela |
|---|---|---|
| Pescoço bilateral + faringe em risco | É a recomendação típica para a maioria dos casos | Trata mais volume, mas parece reduzir recidiva cervical e metástase à distância em comparação com pescoço ipsilateral isolado |
| Tratamento seletivo da faringe | Pode ser considerado caso a caso quando HPV, EBV e padrão nodal apontam para um sítio provável | A extensão a irradiar segue como área de investigação ativa |
| Poupar o eixo faríngeo após avaliação completa com TORS | Dados emergentes sugerem que pode ser seguro em casos selecionados | A estratégia ainda precisa de confirmação prospectiva |
Fonte: síntese do capítulo 10 de Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition
O caso definitivo ilustrado nas Figs. 10.3a e 10.3b ajuda a enxergar esse refinamento em ação. O paciente tinha 50 anos, TxN2c, biópsia aberta de um linfonodo esquerdo com extensão extranodal, HPV ISH e p16 negativos, e recebeu quimiorradioterapia definitiva. Nas fatias representativas, a cobertura começa na nasofaringe, a dose mais alta passa a iniciar na orofaringe e a dose cai no lado esquerdo do pescoço quando a carga de doença é menor.
Pescoço nodal e quimioterapia concorrente
Para o lado do pescoço com doença, o capítulo é explícito: os níveis cervicais Ib a V e os linfonodos retrofaríngeos devem entrar no tratamento. No pescoço contralateral, a profilaxia deve incluir níveis II a IV e os retrofaríngeos.
Esse desenho mostra que o objetivo não é apenas esterilizar o linfonodo conhecido. O alvo é cobrir uma rede coerente com a via de disseminação. No pós-operatório, a presença de extensão extracapsular pede considerar quimioterapia concorrente. No cenário definitivo, doença nodal avançada também pesa a favor de quimioterapia concomitante. O capítulo não transforma isso em regra automática, mas deixa claro que esses dois contextos são os pontos de alerta.
As figuras também trazem um ensinamento dosimétrico útil: é possível dar boost em um linfonodo pequeno sem aumentar a dose de todo o nível nodal. Esse tipo de modulação aparece de forma visual na Fig. 10.3b e ajuda a entender por que a IMRT abre espaço para planos menos grosseiros, mesmo quando a filosofia global continua abrangente.
Volumes-alvo sugeridos e doses do capítulo
O capítulo resume o núcleo do planejamento na Tabela 10.1. Ela vale a pena ser reproduzida porque condensa o que entra como doença macroscópica, quais superfícies mucosas devem ser cobertas e onde os limites anatômicos realmente começam e terminam.
Tabela 10.1: volumes sugeridos para primário oculto de cabeça e pescoço
Os autores organizam a tabela em torno do GTV nodal, do PTV correspondente e dos CTVs de mucosa por segmento anatômico. O valor da tabela está justamente em transformar uma discussão conceitual em fronteiras práticas de contorno.
| Volume-alvo | Definição e descrição |
|---|---|
| GTV70 | Todos os linfonodos com eixo curto ≥ 1 cm, significativamente ávidos ao FDG ou positivos em biópsia. Se houver dúvida sobre algum linfonodo, o texto orienta contorná-lo como GTV; na prática, o GTV70 passa a equivaler ao CTV70. |
| PTV70 | Expansão de 3 a 5 mm sobre o GTV70, de acordo com a acurácia institucional do posicionamento diário. |
| CTV nasofaringe | Vai da base do crânio, superiormente, até o palato mole, inferiormente. Anteriormente, estende-se da coana posterior até a parede faríngea posterior. Lateralmente, deve cobrir adequadamente a fossa de Rosenmüller. |
| CTV orofaringe | Estende-se da superfície do palato mole até o assoalho da valécula, ou o osso hioide, inferiormente. A base de língua deve ser coberta, mas sem margem adicional sobre a língua oral. As tonsilas devem ser cobertas lateralmente, e toda a parede faríngea, posteriormente. |
| CTV laringe/hipofaringe | Estende-se do osso hioide até a borda inferior da cartilagem cricoide. |
| PTV mucosa | Expansão de 3 a 5 mm sobre os CTVs de superfície mucosa, conforme a acurácia institucional do posicionamento diário. |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 10.1)
As notas da tabela ajudam a fechar a prescrição. Doença macroscópica recebe dose sugerida de 70 Gy em 33 a 35 frações. As superfícies mucosas com risco de abrigar o primário recebem 54 a 60 Gy. Quando o paciente já foi operado, o pescoço dissecado no pós-operatório deve ser tratado entre 60 e 66 Gy com 2 Gy por fração.
Mais do que decorar números, o interessante é perceber a lógica do capítulo: a dose alta fica ancorada na doença nodal comprovada ou muito suspeita; a dose intermediária segue a mucosa em risco; e o ajuste fino do plano, como mostrou o caso definitivo, pode intensificar um pequeno linfonodo sem levar todo o nível junto para a mesma dose.
O que ainda depende de julgamento clínico
O texto deixa claro que nem tudo está resolvido. A extensão exata da faringe a irradiar segue sendo tema de investigação ativa, e o eventual poupamento do eixo faríngeo após avaliação completa com TORS ainda pede validação prospectiva.
Esse reconhecimento de limite é saudável. O capítulo não tenta vender uma receita universal. Ele oferece uma hierarquia de segurança: primeiro descartar primário visível com investigação completa; depois usar HPV, EBV e padrão nodal para direcionar o campo; por fim, se a dúvida permanecer, preferir tratamento mais abrangente. Em um cenário em que tratar menos pode custar recidiva no pescoço ou metástase à distância, essa hierarquia é tecnicamente coerente.
Se você quiser situar esse capítulo dentro do panorama maior do livro, volte ao guia completo. Ele mostra como esse mesmo equilíbrio entre anatomia, incerteza e custo biológico reaparece em praticamente toda a radioterapia de cabeça e pescoço.
