Hipofaringe: Delineamento do Volume Alvo

O delineamento de volume alvo na hipofaringe começa pela anatomia: a região vai do topo do osso hioide, aproximadamente em C4, até a borda inferior da cartilagem cricoide, perto de C6, e fica entre orofaringe, laringe e esôfago cervical. Quando o tumor cresce ali, voz e deglutição entram imediatamente na conta clínica, porque a disseminação submucosa atravessa compartimentos com poucas barreiras reais.

A maior parte dos casos combina risco nodal relevante com necessidade de integrar endoscopia, TC ou RM contrastada, PET/CT, simulação cuidadosa e IMRT. Para uma visão mais ampla do assunto, consulte o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.

Anatomia e padrões de disseminação

Na prática, a hipofaringe não se comporta como um sítio anatômico fechado. Ela se divide em seios piriformes, parede posterior da faringe e região pós-cricoide, mas os tumores passam com facilidade de uma sub-região para outra, alcançam a laringe e avançam para tecidos moles vizinhos justamente porque os limites locais são discretos.

Os seios piriformes concentram 65% a 85% dos cânceres da hipofaringe. A parede posterior responde por cerca de 10%, e a região pós-cricoide por menos de 5%. Quando a doença toca aritenoides, pregas ariepiglóticas ou espaço paraglótico, a discussão encosta rapidamente na anatomia laríngea; por isso, vale comparar esse cenário com nosso artigo dedicado ao câncer de laringe.

Padrões de disseminação por subsítio

A tabela abaixo resume os vetores de extensão que o capítulo considera mais úteis para o delineamento. Esse mapa anatômico ajuda a decidir o que precisa entrar no CTV de alto risco antes mesmo de olhar a dose.

Subsítio da hipofaringe	Padrões de disseminação
Seio piriforme	Anteromedial: aritenoides, pregas ariepiglóticas, músculos intrínsecos da laringe, com possibilidade de fixação de corda vocal, e espaço paraglótico. Posterior: músculos constritores e tecido pré-vertebral. Lateral: espaço paraglótico, cartilagem tireoide e pescoço lateral. Superior: orofaringe, espaço pré-epiglótico e membrana tireo-hioidea, podendo gerar otalgia referida pelo ramo interno do nervo laríngeo superior. Inferior: área pós-cricoide. Linfonodos: mais comuns nos retrofaríngeos, níveis II e III; risco adicional em nível IV e nível VI quando o tumor inferior alcança o ápice.
Parede posterior da faringe	Superior: extensão para a orofaringe. Inferior: extensão para o esôfago cervical. Posterior: fáscia pré-vertebral e espaço retrofaríngeo. Linfonodos: retrofaríngeos e níveis II a IV.
Região pós-cricoide	Anterior: invasão da laringe, com risco de fixação de corda vocal. Superior: seios piriformes. Inferior: cartilagem cricoide e esôfago cervical. Linfonodos: níveis II a IV e cadeia paratraqueal.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.1)

O componente linfático pesa muito. O texto destaca envolvimento frequente de cadeias cervicais bilaterais e de linfonodos retrofaríngeos laterais, com possibilidade de incluir nível V posterior, nível VI e até mediastino superior quando o tumor nasce na região pós-cricoide ou quando o seio piriforme desce até o ápice. Mesmo no pescoço clinicamente N0, 30% a 35% dos pacientes têm comprometimento linfonodal patológico. O nível Ib quase nunca entra na doença inicial, mas pode aparecer em 5% a 20% dos pescoços já N+.

Anatomicamente, o seio piriforme é bilateral, lateral e posterior à laringe, largo no topo e afunilado até o ápice na articulação cricoaritenoidea. A parede posterior prolonga as paredes faríngeas lateral e posterior, e a região pós-cricoide, embora rara, pode apresentar salto para o esôfago cervical.

Investigação diagnóstica relevante para o delineamento de volume alvo

A maioria esmagadora dos tumores é carcinoma espinocelular. As variantes verrucosa, basaloide, fusocelular e os carcinomas de glândula salivar menor aparecem como minoria, mas o raciocínio de volume começa do mesmo ponto: história clínica voltada para tabaco, álcool, otalgia relacionada ao nervo vago, função respiratória, qualidade vocal e deglutição basal, sobretudo quando se cogita preservação de órgão.

O exame clínico precisa ir além da inspeção rápida. O capítulo recomenda palpar a base da língua para procurar invasão do espaço pré-epiglótico, testar a mobilidade laríngea, verificar a presença do thyroid click e documentar adenomegalias cervicais. A endoscopia flexível com fibra óptica é crítica para saber se outras mucosas vizinhas estão comprometidas e se há fixação de corda vocal; manobras de fonação e Valsalva ajudam a expor melhor a hipofaringe.

Estadiamento AJCC 8 para câncer de hipofaringe

O estadiamento abaixo organiza os pontos que mais influenciam a extensão do tratamento. Para a radioterapia, ele não é apenas prognóstico; ele define se o volume permanece local ou se precisa incorporar cartilagem, esôfago, fáscia pré-vertebral e cadeias nodais bilaterais.

Estágio	Critérios
T1	Tumor limitado a um único subsítio da hipofaringe. Maior diâmetro de até 2 cm.
T2	Tumor invade mais de um subsítio da hipofaringe ou um sítio adjacente. Tumor entre 2 e 4 cm. Sem fixação da hemilaringe.
T3	Tumor maior que 4 cm. Ou com fixação da hemilaringe. Ou com extensão para a mucosa esofágica.
T4a	Invasão de cartilagem tireoide ou cricoide, osso hioide, glândula tireoide, musculatura do esôfago ou partes moles do compartimento central, incluindo musculatura pré-laríngea e gordura subcutânea.
T4b	Invasão da fáscia pré-vertebral, envolvimento da artéria carótida ou comprometimento de estruturas mediastinais.
N0	Sem metástase linfonodal regional.
N1	Metástase em um único linfonodo ipsilateral. Até 3 cm e ENE negativa.
N2a	Metástase em um único linfonodo ipsilateral entre 3 e 6 cm, com ENE negativa.
N2b	Múltiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum com mais de 6 cm, todos com ENE negativa.
N2c	Linfonodos bilaterais ou contralaterais, nenhum com mais de 6 cm, todos com ENE negativa.
N3a	Metástase em linfonodo maior que 6 cm com ENE negativa.
N3b	Metástase em qualquer linfonodo com ENE clinicamente evidente.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.2)

Na imagem diagnóstica, TC contrastada ou RM contrastada são usadas para medir com clareza extensão ao espaço pré-epiglótico ou paraglótico, invasão laríngea, invasão franca de cartilagem, extensão para partes moles, invasão esofágica e disseminação extracapsular. O PET/CT entra como complemento útil para desenhar limites que podem ser discretos, especialmente no polo inferior ou apical do tumor, e para identificar células malignas hipermetabólicas nos linfonodos.

Simulação e localização diária

A simulação deve ser direta e reproduzível: paciente em decúbito dorsal, apoio de cabeça, pescoço em hiperextensão ou com shoulder pull board para afastar os ombros do trajeto dos campos, e imobilização personalizada com máscara termoplástica. Nos casos pós-operatórios, as cicatrizes cirúrgicas precisam ser marcadas com fio para não desaparecerem no planejamento.

A aquisição recomendada usa cortes de 3 mm do topo do crânio até T5. O contraste intravenoso é parte do protocolo, salvo contraindicação clínica, e o isocentro costuma ser colocado na altura das aritenoides.

Na verificação diária, o padrão ideal é cone beam CT diário alinhado à laringe. Quando isso não é possível, radiografias em kilovoltagem diárias alinhadas ao esqueleto, com cone beam CT semanal, ainda são consideradas suficientes pelo capítulo.

Delineamento de volume alvo e planejamento do tratamento

O capítulo é objetivo: IMRT é a técnica recomendada para câncer de hipofaringe. A estratégia principal usa um plano inicial de 30 frações com dose painting, levando 54 Gy em 1,8 Gy por fração para áreas subclínicas de baixo risco e 60 Gy em 2 Gy por fração para regiões subclínicas de alto risco, seguido por cone down de 10 Gy sobre a doença macroscópica até totalizar 70 Gy em 35 frações. Também cabe um plano único dose-painted para 70 Gy em 33 a 35 frações.

Outra orientação prática merece ser seguida sem atalhos: preferir IMRT estendida em vez de combinar com campo anterior baixo no pescoço. O motivo é simples. Regiões de alto risco, e às vezes doença grosseira, podem cair justamente na zona de baixa dose da linha de junção.

Doença inicial corresponde a T1N0 ou T2N0 pela AJCC 8 e representa uma minoria dos casos. Mesmo assim, a radioterapia definitiva costuma ser preferida porque busca controle local e preservação de laringe, fala e deglutição. Pela incidência elevada de doença oculta e pela posição central da hipofaringe, as cadeias nodais bilaterais entram no alvo mesmo nos estágios precoces.

Nos casos avançados, definidos como doença maior ou igual a T3 ou N positiva, as opções citadas incluem quimiorradioterapia definitiva, laringectomia seguida de terapia adjuvante e quimioterapia de indução seguida de tratamento local. Estratégias de preservação da laringe não são ideais para T4 avançado, função basal ruim ou baixa probabilidade de recuperar a função pré-tratamento, embora o capítulo admita exceções bem selecionadas.

Os exemplos clínicos do capítulo reforçam um padrão de cobertura que vale guardar: regiões retrofaríngeas laterais e retroestiloides costumam subir até a base do crânio; a laringe é incluída do topo do hioide até a borda inferior do cricoide nas áreas subclínicas de maior risco; e tumores inferiores, do ápice do seio piriforme ou da região pós-cricoide frequentemente empurram o volume para nível IV, nível VI, via aérea até 2 cm abaixo do cricoide e, em alguns cenários, mediastino superior. Em doença lateralizada com linfonodos positivos, o pescoço ipsilateral pode receber 60 Gy enquanto o lado sem doença visível fica em 54 Gy.

Volumes sugeridos para doença macroscópica

Antes de expandir o CTV subclínico, o capítulo define de forma enxuta o núcleo da doença grosseira. Essa tabela organiza GTV, CTV e PTV de 70 Gy para tumor primário e linfonodos positivos.

Volume-alvo	Definição e descrição
GTV_70	Primário: toda a doença macroscópica delineada na TC, RM ou PET. Linfonodos: linfonodos com 1 cm ou mais, ou linfonodos suspeitos com captação em FDG.
CTV_70	No MSKCC, margem adicional para CTV_70 não é usada de rotina, mas pode ser acrescentada se houver dúvida sobre a extensão da doença. Primário: GTV_70 + 5 mm. Linfonodos: GTV_70 + 3 mm. Em geral, quando não há necessidade de margem adicional, GTV_70 e CTV_70 coincidem.
PTV_70	Primário: CTV_70 + 3 a 5 mm, conforme a segurança com imagem diária e erro de set-up. Linfonodos: CTV_70 + 3 a 5 mm.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.3). A nota da tabela recomenda prescrever 70 Gy em frações de 2 Gy; no esquema 70/60/54, é possível usar um plano integrado para 60 Gy em 2 Gy e 54 Gy em 1,8 Gy, seguido por cone down único de 10 Gy para o PTV_70.

No pós-operatório, a indicação de radioterapia adjuvante segue a lista de fatores patológicos adversos citada pelo capítulo com base no NCCN v.2019: margens positivas, margens estreitas, extensão extranodal, tumor primário pT3 a pT4, pescoço pN2 a pN3, invasão perineural, vascular ou linfática. A radioterapia deve começar idealmente dentro de 6 semanas após a cirurgia. Todo o leito cirúrgico e o pescoço dissecado com doença positiva entram na região subclínica de alto risco; o pescoço dissecado sem doença pode ser tratado como baixo risco.

Volumes sugeridos para a região subclínica de alto risco

A tabela 5.4 é o coração prático do capítulo. Ela mostra como o autor expande o volume primário conforme o subsítio acometido e como decide a cobertura nodal quando há pescoço positivo, doença inferior ou linha média envolvida.

Volume-alvo	Definição e descrição
CTV_60	Primário: GTV_70 com margem de 1 cm, acrescido do subsítio inteiro e da laringe do hioide ao cricoide. Devem ser incluídos os sítios mucosos e submucosos vizinhos com risco de infiltração microscópica. Seio piriforme: cobrir aritenoides, espaço paraglótico e cartilagem tireoide nas lesões laterais; músculos constritores ou musculatura pré-vertebral se houver extensão posterior; espaço pré-epiglótico ou estruturas da orofaringe se houver extensão superior; e área pós-cricoide nas lesões inferiores. Parede posterior da faringe: incluir fáscia pré-vertebral e espaço retrofaríngeo, considerar orofaringe adjacente se houver extensão superior e considerar esôfago cervical proximal se houver extensão inferior. Região pós-cricoide: considerar cobertura dos seios piriformes em lesões com extensão superior, cobrir a cartilagem cricoide se estiver comprometida e incluir o esôfago cervical proximal quando houver extensão inferior. Linfonodos: todo linfonodo presente em CTV_70 deve permanecer coberto. Pescoço ipsilateral ou positivo: cobrir linfonodos retrofaríngeos laterais, iniciando na base do crânio, na entrada do canal carotídeo, e níveis II a IV, incluindo o espaço retroestiloide para a porção superior do nível II. Nos tumores inferiores da hipofaringe, nas lesões do seio piriforme que alcançam o ápice e nos T avançados, incluir nível VI. Em tumores de linha média da parede posterior ou da região pós-cricoide com linfonodo envolvido, considerar cobertura bilateral de retrofaríngeos laterais, níveis II a IV e nível VI. Em tumores inferiores, considerar cobertura paratraqueal no mediastino superior. No pescoço N positivo, manter cobertura retrofaríngea. Considerar nível Ib ipsilateral quando o nível II estiver comprometido. Se houver linfonodos posteriores de II a IV, considerar nível V. Nos casos pós-operatórios, incluir todo o leito cirúrgico e o pescoço bilateral dissecado, com clips e cicatrizes marcadas. Áreas com risco de margem positiva ou extensão extracapsular devem ser delineadas em conjunto com o cirurgião e podem receber 66 Gy.
PTV_60	CTV_60 + 3 a 5 mm, conforme a confiança na localização diária do alvo.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.4). A tabela recomenda 60 Gy em frações de 2 Gy; no esquema 70/60/54, a combinação pode ser feita com 60 Gy em 2 Gy e 54 Gy em 1,8 Gy, seguida de cone down único de 10 Gy para o PTV_70.

Volumes sugeridos para a região subclínica de baixo risco

Quando o pescoço contralateral está sem doença evidente ou o caso é N0, o capítulo reduz a cobertura para uma faixa mais seletiva. Ainda assim, mantém atenção especial aos linfonodos retrofaríngeos e aos tumores de linha média.

Volume-alvo	Definição e descrição
CTV_54	Pescoço contralateral ou N0: cobrir linfonodos retrofaríngeos laterais, que podem começar no corpo vertebral de C1, e níveis II a IV. O nível II pode começar onde o ventre posterior do digástrico cruza a veia jugular interna. Exceção: em tumores de hipofaringe da linha média, a região retrofaríngea bilateral deve ser incluída. Outra exceção: se o tumor de linha média for N positivo, o pescoço contralateral também passa a ser de alto risco.
PTV_54	CTV_54 + 3 a 5 mm, conforme a confiança na localização diária do alvo.

Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.5). A nota da tabela mantém o esquema 70/60/54 com 60 Gy em 2 Gy, 54 Gy em 1,8 Gy e cone down único de 10 Gy para o PTV_70.

Depois de quimioterapia de indução, o planejamento não deve depender apenas da resposta atual. O capítulo recomenda fundir as imagens pré-quimioterapia, incluir no volume subclínico de alto risco a extensão pré-tratamento da doença grosseira e ajustar esse CTV à anatomia pós-tratamento, retirando ar e osso.

Leituras sugeridas

As leituras sugeridas amarram o raciocínio clínico. Biau e Gregoire atualizaram em 2019 o consenso nodal em cabeça e pescoço para IMRT e VMAT. Gupta e colaboradores analisaram 501 pacientes tratados sem cirurgia. No EORTC 24891, com seguimento de 10 anos, quimioterapia de indução seguida de radioterapia preservou a laringe em mais de 50% dos sobreviventes sem comprometer controle ou sobrevida.

Do ponto de vista técnico, Lee descreve a experiência do MSKCC com quimioterapia concomitante e IMRT em doença locorregional avançada de laringe e hipofaringe. Prades mostrou, em fase III no seio piriforme, vantagem de sobrevida para quimiorradioterapia concomitante sobre indução seguida de radioterapia.