Anatomía y Patrones de Diseminación de los Tumores Sinonasales
Los tumores sinonasales representan un reto singular en la planificación radioterápica. La cavidad nasal y los senos paranasales están interconectados a través de múltiples ostios y separados apenas por tabiques delgados, lo que facilita la extensión local hacia cavidades adyacentes. Esta anatomía interconectada exige una atención meticulosa durante la delineación de volúmenes blanco.
La diversidad histológica es notable. Carcinoma epidermoide, adenocarcinoma de glándula salival menor, carcinoma adenoide quístico, estesioneuroblastoma (ENB), carcinoma sinonasal indiferenciado (SNUC), carcinoma neuroendocrino de células pequeñas (SNEC), melanomas y carcinoma NUT de línea media — cada subtipo exhibe un comportamiento biológico distinto y requiere adaptaciones específicas en el diseño del volumen de tratamiento.
Algunos patrones de diseminación merecen atención particular. El ENB, SNUC y SNEC surgen en la cavidad nasal superior e invaden fácilmente la lámina cribiforme hacia la fosa craneal anterior. Estas regiones deben incluirse en el volumen blanco. Los cánceres del seno maxilar, por otro lado, pueden invadir la cavidad nasal a través de la pared medial porosa, la encía maxilar a través de la pared lateral del antro, la fosa infratemporal o pterigopalatina por extensión posterior, o la órbita por extensión superior directa o a través de los senos etmoidales.
La invasión perineural es otra consideración crítica. Cuando hay afectación de nervios craneales, es fundamental cubrir el nervio involucrado hasta la base del cráneo. Las metástasis skip microscópicas a lo largo de los nervios son frecuentes, y las recurrencias por esta vía pueden ser extremadamente difíciles de rescatar. Para carcinomas adenoides quísticos, la cobertura de nervios craneales se recomienda enérgicamente incluso sin invasión perineural patológicamente confirmada.
Volúmenes Blanco y Dosis de Prescripción
La delineación de volúmenes blanco en tumores sinonasales sigue principios bien establecidos, pero requiere flexibilidad dada la proximidad con estructuras críticas. Las tablas siguientes resumen las definiciones y dosis recomendadas.
Volúmenes para enfermedad macroscópica
| Volumen | Definición | Dosis |
|---|---|---|
| GTV70 | Toda enfermedad macroscópica en examen físico e imagen (TC y RM). PET ayuda a definir la extensión tumoral. RM identifica invasión perineural oculta en PET | 70 Gy (1,8–2 Gy/fracción) |
| CTV70 | Generalmente idéntico al GTV70. Margen de 3–5 mm cuando hay incertidumbre en la delineación del tumor primario. Puede ser tan pequeño como 0 mm cerca de estructuras críticas — GTV puede igualar CTV | 70 Gy |
| PTV70 | CTV70 + 3–5 mm según incertidumbre de posicionamiento. Reducido a 1 mm cerca del tronco encefálico y quiasma óptico | 70 Gy |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 7.1)
Volúmenes para regiones subclínicas de alto y bajo riesgo
| Volumen | Definición |
|---|---|
| CTV60–66 | Abarca regiones de alto riesgo para enfermedad microscópica. Postoperatorio: incluye lecho de resección, áreas de extensión ganglionar y todos los sitios preoperatorios de enfermedad. Considerar cobertura de todo el lecho postoperatorio y colgajo. Definitivo: expansión de 5–10 mm sobre el tumor primario cubriendo el subsitio anatómico relevante, respetando barreras anatómicas. CTV66 para márgenes positivos o extensión extranodal (6 Gy en 3 fracciones secuenciales) |
| CTV50–54 | Regiones subclínicas de bajo riesgo, incluyendo cuello no violado o cobertura profiláctica de nervios craneales |
| PTV60–66 | CTV60–66 + 3–5 mm. Puede reducirse a 1 mm adyacente a estructuras normales críticas |
| PTV50–54 | CTV50–54 + 3–5 mm según incertidumbre de posicionamiento y técnica de guía por imagen |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 7.2)
En la práctica, la proximidad con estructuras como el tronco encefálico, quiasma óptico y nervios ópticos frecuentemente obliga a reducir los márgenes de PTV a 1 mm en estas interfaces. Esta compresión de márgenes es aceptable siempre que se cuente con guía por imagen diaria de alta calidad. Para una visión integral de cómo estas estrategias se articulan con la planificación general, consulte nuestra guía completa sobre delineación de volumen blanco y configuración de campos.
Evaluación Diagnóstica para la Delineación
La definición precisa de volúmenes blanco comienza con una evaluación diagnóstica exhaustiva. Es necesaria una revisión detallada de la historia preoperatoria, examen neurológico con énfasis en nervios craneales, imágenes pre y postoperatorias, informe quirúrgico e informe patológico.
Además de la endoscopia con fibra óptica, las imágenes diagnósticas de alta calidad son críticas para la localización tumoral. Cada modalidad cumple un papel específico:
La TC de alta resolución de los senos paranasales con contraste IV y cortes finos de 1–2 mm es ideal para visualizar erosión cortical ósea temprana. La RM con cortes finos, contraste IV y secuencias con supresión de grasa es superior para evaluar extensión en tejidos blandos, extensión intracraneal, invasión perineural y compromiso de los forámenes y canales de los nervios craneales. El PET/TC complementa la estadificación al identificar ganglios sospechosos y enfermedad metastásica.
Simulación y Localización Diaria
El paciente debe simularse en decúbito supino con soporte de cabeza, cuello en extensión, utilizando una máscara termoplástica de cinco puntos (Aquaplast) que inmovilice cabeza, cuello y hombros. Una tabla de tracción de hombros puede utilizarse para bajar los hombros fuera del trayecto del haz.
Un bloque de mordida ayuda a desplazar la lengua inferiormente, alejándola de la nasofaringe de alta dosis. Pacientes con muchas restauraciones metálicas se benefician de un protector bucal personalizado que absorbe electrones secundarios y mitiga la mucositis. La TC de simulación debe emplear cortes de hasta 3 mm con contraste IV, cubriendo desde el vértex hasta la carina. El isocentro se coloca típicamente a nivel de los aritenoides.
En casos postoperatorios, marcadores radiopacos sobre las cicatrices quirúrgicas facilitan la delineación del lecho tumoral. La guía por imagen diaria — idealmente cone beam CT (CBCT) alineado al hueso — es fundamental. Imágenes kV diarias con CBCT semanal también resultan adecuadas.
Delineación por Subsitio y Planificación del Tratamiento
El GTV debe delinearse utilizando toda la información clínica relevante de endoscopia, TC, RM y PET. El CTV de alto riesgo debe cubrir todos los sitios iniciales de enfermedad y las regiones potenciales de diseminación subclínica. Todas las imágenes preoperatorias deben evaluarse para asegurar que el volumen tumoral inicial esté cubierto.
La RM debe emplearse en todos los casos, salvo contraindicación médica. Los carcinomas adenoides quísticos son altamente neurotrópicos, por lo que los volúmenes blanco deben abarcar los nervios aferentes y eferentes locales hasta la base del cráneo. El ENB surge en la cavidad nasal superior y tiende a invadir la lámina cribiforme y la fosa craneal anterior tempranamente.
La tabla siguiente detalla las consideraciones anatómicas específicas por subsitio para la delineación del CTV primario.
| Subsitio | Dirección | Consideraciones para la Delineación |
|---|---|---|
| Seno maxilar (CEC) | Superior | Piso orbital/base del cráneo. RM coronal útil para evaluar el piso orbital. Extensión intracraneal: margen dural de 5 mm |
| Inferior | Paladar duro con al menos 10 mm de margen alrededor de la enfermedad macroscópica inicial | |
| Medial | Tabique nasal en casos lateralizados. Extensión medial más allá del tabique: considerar cobertura de toda la cavidad nasal | |
| Lateral | Fosa infratemporal incluyendo espacio masticador. Extensión lateral: considerar cobertura a lo largo del músculo temporal | |
| Posterior | Fosa pterigopalatina y base del cráneo, incluyendo fisura infraorbital. Compromiso posterior: cubrir trayectos de NC V2/V3 hasta la caverna de Meckel | |
| Nervios | Ramas de NC V2, nervio infraorbital y nervios palatinos mayores | |
| Cavidad nasal (CEC, ENB, SNUC, SNEC, melanoma) | Superior | Lámina cribiforme si está intacta; si no, incluir injerto dural. Margen dural de 5 mm cuando la cribiforme está afectada o hay extensión intracraneal macroscópica |
| Inferior | Paladar duro | |
| Medial | Incluir toda la cavidad nasal | |
| Lateral | Borde medial del seno maxilar ipsilateral para casos localizados | |
| Posterior | Láminas pterigoideas, fosa pterigopalatina, seno etmoidal y seno esfenoidal | |
| Nervios | Ramas de NC I, NC V1 y NC V2 incluyendo nervios nasociliar y nasopalatino | |
| Seno etmoidal | Superior | Igual que cavidad nasal |
| Inferior | Margen de 10 mm sobre la extensión tumoral inicial. Tumores tempranos: cornete inferior aceptable. Tumores avanzados: incluir paladar duro | |
| Medial/Lateral | Cavidad nasal, senos etmoidales y seno maxilar ipsilateral. Violación de la lámina papirácea: incluir recto medial | |
| Posterior | Base del cráneo y seno esfenoidal. Ganglios retrofaríngeos si hay compromiso nasofaríngeo o enfermedad N1 | |
| Nervios | Ramas de NC V1 y NC V2. Inervación parasimpática vía nervio vidiano |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 7.3)
Ciertas situaciones especiales merecen atención. El SNEC presenta alto riesgo de enfermedad metastásica y puede tratarse con fraccionamiento estándar o 45 Gy en 30 fracciones BID, pudiendo omitir la cobertura ganglionar electiva. El melanoma mucoso nasal también tiene alto riesgo metastásico — tumores grandes reciben fraccionamiento estándar, mientras que los pequeños pueden tratarse con 30–36 Gy en fracciones de 6 Gy dos veces por semana, limitado al sitio primario.
Irradiación Ganglionar Electiva y Enfoque de Planificación
La irradiación cervical electiva debe considerarse caso por caso. Resulta especialmente pertinente para ENB y carcinoma epidermoide avanzado, sobre todo cuando se origina en el seno maxilar o cuando hay compromiso de áreas con abundante drenaje linfático: nasofaringe, mucosa, piel, mejilla, nariz anterior, encía maxilar o cresta alveolar.
El drenaje ganglionar regional sigue patrones predecibles: ganglios retrofaríngeos y niveles IB–IV. El nivel V debe incluirse cuando hay compromiso nasofaríngeo. La cobertura de ganglios faciales debe considerarse para tumores de la cavidad nasal. La mayoría de los tumores primarios son estructuras de línea media, lo que justifica irradiación ganglionar bilateral. La excepción son los cánceres del seno maxilar, que reciben irradiación ganglionar unilateral.
El abordaje quirúrgico — degloving mediofacial, rinotomía lateral, resección craneofacial o resección endoscópica — influye directamente en el diseño de los campos. Cuando se ha realizado resección craneofacial, el injerto frontal debe incluirse en el volumen blanco. Los marcadores fiduciales quirúrgicos ayudan a delinear el lecho tumoral.
Para la planificación, el equipo del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center utiliza un enfoque secuencial de cone-down. Un plan inicial de 30 fracciones emplea dose-painting para administrar 54 Gy (1,8 Gy/fracción) a las regiones subclínicas de bajo riesgo y 60 Gy (2 Gy/fracción) a las de alto riesgo. Le sigue un plan cone-down de 5 fracciones que entrega 10 Gy adicionales exclusivamente a la enfermedad macroscópica, alcanzando 70 Gy totales en 35 fracciones.
Los tumores sinonasales exigen del radiooncólogo un conocimiento profundo de la anatomía de la base del cráneo, los forámenes y canales nerviosos, y las vías de diseminación local y regional. La fusión de TC y RM, la revisión cuidadosa del informe quirúrgico y la estadificación con PET/TC conforman la base para una delineación de calidad. Cada histología tiene sus particularidades — desde el neurotropismo del carcinoma adenoide quístico hasta el patrón agresivo de invasión cribiforme del SNUC. La atención a estos detalles marca la diferencia entre una planificación adecuada y una verdaderamente eficaz.
