Los tumores benignos del SNC exigen delineacion de volumen objetivo y planificacion de campos basada en MRI y CT integradas, lectura precisa de la relacion con vias opticas y nervios craneales, y una tecnica que respete la anatomia vecina. Este articulo detallado resume el contenido del capitulo dedicado a meningioma, schwannoma vestibular y no vestibular, adenomas hipofisarios, tumores glomicos/paragangliomas y los tumores de bajo grado incluidos en la misma seccion.
El texto se mueve entre 3D-CRT, FSRT, IMRT, VMAT, SRS y protonterapia, pero siempre vuelve al mismo punto: imagen de calidad y OARs bien contorneados. Para una vision global del tema, consulte nuestro Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide; y, si quiere repasar IGRT, SBRT, protonterapia e inmovilizacion en un marco mas amplio, revise tambien nuestro articulo sobre tecnologias emergentes en radioterapia.
En este articulo
Principios generales de planificacion radioterapica y delineacion en tumores benignos del SNC
El capitulo empieza antes del contorneo. Recomienda historia clinica detallada, exploracion neurologica dirigida, laboratorio con valoracion hormonal, campos visuales, agudeza visual, audiometria y funcion neurocognitiva basal antes de decidir la modalidad de tratamiento.
Cuando el tumor es accesible y el paciente puede operarse, la reseccion maxima segura con objetivo de reseccion macroscópica total sigue siendo el estandar. La radioterapia definitiva se usa sobre todo en adenomas hipofisarios, meningiomas y schwannomas, con MRI cercana a la CT de simulacion. El texto es especifico con las secuencias: T1 poscontraste o FLAIR para el tumor, T1 para el hipocampo y 3D T2 o CISS cuando es importante seguir nervios craneales. La atencion multidisciplinaria forma parte del tratamiento correcto, no es un complemento decorativo.
Posicionamiento, inmovilizacion y simulacion
La simulacion se realiza en decubito supino, con los brazos paralelos al cuerpo y los hombros en posicion natural. La idea es mantener una geometria estable sin forzar cuello ni cintura escapular.
Para la CT de simulacion y el tratamiento, el capitulo utiliza mascarilla termoplastica indexada de 3 puntos; en tumores de base de craneo o cercanos al aparato optico, una mascarilla de 5 puntos refuerza el control cervical. En MRI de simulacion y tratamiento, la opcion descrita es la clam shell mask. Si desea una revision practica de inmovilizacion, puede leer tambien nuestro articulo sobre mascaras termoplasticas para radioterapia.
La cabeza y el menton se mantienen en posicion neutra salvo que la base de craneo requiera otro ajuste. La CT axial se adquiere con 1 mm de espesor para SRS, FSRT o protonterapia, y con 2 mm para 3D-CRT, IMRT o VMAT, cubriendo toda la cabeza hasta los hombros. El texto recomienda coregistro con MRI diagnostica siempre que no haya contraindicacion y uso de contraste IV para delimitar tumor primario, cavidad operatoria o facilitar la fusion con la MRI previa.
Estructuras normales y OARs en la delineacion de tumores benignos del SNC
El contorneo de OARs es uno de los apartados mas utiles del capitulo. En estos casos el blanco suele rozar quiasma, nervios opticos, cocleas, tronco encefalico, hipotalamo, hipocampos e hipofisis; sin ese mapa anatomico, la eleccion entre SRS, hipofraccionamiento y tratamiento convencional pierde fundamento.
Todos los OARs se delinean en la CT de planificacion con apoyo de la MRI pretratamiento, y el capitulo permite crear PRVs cuando el tumor contacta un organo critico. La figura 29.1 ilustra ese nivel de detalle: el tronco encefalico se divide en core y una capa periferica de 3 mm, el hipotalamo queda por delante del tronco y por detras del quiasma, los nervios opticos siguen la trayectoria hacia los globos y las glandulas lagrimales se ubican lateralmente.
Tabla 29.1. Organos de riesgo sugeridos para tumores cerebrales primarios
Esta lista resume las estructuras que el capitulo recomienda contornear de forma sistematica antes de optimizar dosis en tumores intracraneales benignos o de curso indolente.
| Estructura |
|---|
| Cerebro |
| Cerebro no comprometido (cerebro – GTV o CTV, segun el escenario clinico) |
| Tronco encefalico (core y superficie) |
| Medula espinal |
| Coclea derecha |
| Coclea izquierda |
| Globo ocular derecho |
| Globo ocular izquierdo |
| Cristalino derecho |
| Cristalino izquierdo |
| Nervio optico derecho |
| Nervio optico izquierdo |
| Quiasma optico |
| Retina derecha |
| Retina izquierda |
| Glandula lagrimal derecha |
| Glandula lagrimal izquierda |
| Lobulo temporal derecho |
| Lobulo temporal izquierdo |
| Hipocampo derecho |
| Hipocampo izquierdo |
| Hipotalamo |
| Hipofisis |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.1)
La ventana de partes blandas ayuda a seguir los nervios opticos en los canales opticos y en la orbita. La ventana osea, en cambio, es la mejor para identificar las cocleas, que incluso pueden no aparecer en el mismo corte axial cuando la posicion de la cabeza no es simetrica.
Los hipocampos se delinean como zona subgranular, no como la estructura completa. En el ejemplo del capitulo, el corte superior comienza donde la sustancia gris hipointensa bordea el atrio del ventriculo lateral cerca del esplenio, y el corte inferior termina en la extension inferior del asta temporal.
Tumores astrociticos y oligodendrogliales de bajo grado
El bloque del capitulo tambien incorpora tumores astrociticos y oligodendrogliales de bajo grado, con una logica de planificacion que comparte varios principios con otros tumores intracraneales indolentes. La recomendacion es reseccion maxima segura para diagnostico y caracterizacion molecular, intentando reseccion total cuando pueda hacerse con seguridad.
La radioterapia fraccionada convencional se indica a 54 Gy en 30 fracciones. La quimioterapia se recomienda en tumores grado 2 o mayores con determinados factores de alto riesgo, mientras que los tumores IDH-wild type pasan a una estrategia multimodal parecida a la de los gliomas malignos. El texto tambien es claro al desaconsejar SRS upfront, salvo casos seleccionados de astrocitoma pilocitico.
Tabla 29.2. Volumenes objetivo recomendados para tumores astrociticos y oligodendrogliales
El capitulo abre con tumores de bajo grado y propone margenes practicos basados en un GTV definido por MRI y expandido con restriccion anatomica.
| Tipo tumoral | Definicion de GTV | Expansion sugerida de CTV | Expansion de PTV |
|---|---|---|---|
| Astrocitoma pilocitico grado I | Tumor no resecado: MRI T1 poscontraste. Tumor resecado: cavidad posoperatoria. |
0-0.5 cm, reducidos alrededor de barreras anatomicas naturales a la propagacion tumoral. | 0-0.3 cm, segun tecnica y posicionamiento diario. 0-1 mm: SRS o HSRT. 1-3 mm: radioterapia fraccionada convencional. |
| Ganglioglioma | Tumor no resecado: MRI T2 poscontraste o FLAIR. Tumor resecado: cavidad posoperatoria y tumor residual. |
1 cm, reducido alrededor de barreras naturales a la propagacion tumoral. | 0.3-0.5 cm, segun frecuencia de IGRT, tecnica y tecnologia de posicionamiento diario. |
| Glioma difuso de bajo grado grado II (IDH-mutado) | Tumor no resecado: MRI T2 poscontraste o FLAIR. Tumor resecado: cavidad posoperatoria y tumor residual. |
1 cm, reducido alrededor de barreras naturales a la propagacion tumoral. | 0.3-0.5 cm, segun frecuencia de IGRT, tecnica y tecnologia de posicionamiento diario. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.2)
Meningioma
El meningioma aparece como el tumor intracraneal primario mas frecuente en adultos, y mas del 70% de los casos son benignos. Eso lo convierte en un escenario clasico para radioterapia definitiva, siempre que el GTV represente de verdad la extension dural y osea cuando exista.
En meningiomas grado 1 con reseccion subtotal en zonas de alto riesgo de progresion sintomatica, puede considerarse terapia adyuvante. En el resto, nueva cirugia y radioterapia se reservan para recurrencia. La MRI de planificacion es necesaria, pero el capitulo subraya que la CT tambien debe revisarse para decidir si cambios periosticos u oseos deben incluirse en el GTV.
Los ejemplos ayudan a llevar la tabla al dia a dia. Un meningioma convexo frontal derecho se trato con SRS en fraccion unica de 14 Gy sin expansion adicional. Un meningioma del seno cavernoso derecho recibio 52.2 Gy en 29 fracciones con margen de 2 mm para PTV, manteniendo delineados tronco encefalico, quiasma, nervios craneales adyacentes, carotida y coclea derecha. Otro meningioma selar y supraselar con enfermedad residual voluminoso utilizo una expansion de 3 mm para PTV.
Tabla 29.3. Tecnicas y dosis/fraccionamiento para meningioma grado 1
El texto diferencia con claridad los esquemas estereotacticos cortos de la fraccionacion convencional e incluye una pauta especifica para meningioma de la vaina del nervio optico.
| Tecnica de radiacion | Dosis/fraccionamiento sugerido |
|---|---|
| SRS | 14-16 Gy en 1 fraccion |
| FSRT | 20-24 Gy en 4 fracciones 25 Gy en 5 fracciones |
| Radioterapia fraccionada convencional | 52.2-54 Gy a 1.8-2 Gy/fraccion 50.4 Gy a 1.8 Gy/fraccion para meningioma de la vaina del nervio optico |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.3)
Tabla 29.4. Volumenes objetivo recomendados para meningioma grado 1
Aqui la decision clave es definir si los cambios durales, periosticos u oseos deben entrar en el GTV. La tabla concentra esa logica.
| Tipo tumoral | Definicion de GTV | Expansion sugerida de CTV | Expansion de PTV |
|---|---|---|---|
| Meningioma grado 1 no resecado | Tumor delineado en la MRI de planificacion y en la CT de simulacion. | 0-0.5 cm, reducidos alrededor de barreras anatomicas naturales a la propagacion tumoral. | 0-0.3 cm, segun tecnica y posicionamiento diario. 0-1 mm: SRS o HSRT. 1-3 mm: radioterapia fraccionada convencional. |
| Meningioma grado 1 recurrente | Cavidad posoperatoria, tumor residual con realce, sospecha de compromiso dural y/o oseo y sitio previo de insercion dural. | Expansion de 0-0.5 cm restringida anatomica-mente. | 0-0.3 cm, segun tecnica y posicionamiento diario. 0-1 mm: SRS o HSRT. 1-3 mm: radioterapia fraccionada convencional. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.4)
Schwannoma vestibular y no vestibular
En schwannomas, el capitulo apuesta por calidad de imagen y margenes contenidas. Estos tumores pueden tratarse de forma definitiva, como adyuvancia tras reseccion parcial o, menos veces, por recurrencia.
El caso de schwannoma vestibular en el angulo pontocerebeloso derecho muestra bien el problema anatomico: comprime el puente, el pedunculo cerebeloso medio y se extiende hasta el fondo del conducto auditivo interno. En ese plan se utilizo el GTV sin CTV ni PTV adicionales. Un segundo caso de schwannoma izquierdo en el angulo pontocerebeloso subraya la necesidad de contornear tronco encefalico y coclea, con linea de prescripcion de 12.5 Gy, isodosis central de 20 Gy y linea inferior de 5 Gy.
Tabla 29.5. Tecnicas radioterapicas y volumenes objetivo para schwannomas
En schwannomas vestibulares y no vestibulares, el capitulo trabaja sin un CTV formal. El ajuste practico se desplaza al PTV.
| Tecnica | Dosis/fraccionamiento | Volumenes relevantes |
|---|---|---|
| SRS | 12-13 Gy en 1 fraccion | GTV: tumor delineado en la MRI de planificacion y en la CT de simulacion. CTV: ninguno. PTV: dependiente de la tecnica, tipicamente 0-1 mm. |
| FSRT | 20 Gy en 4 fracciones 25 Gy en 5 fracciones |
GTV: tumor delineado en la MRI de planificacion y en la CT de simulacion. CTV: ninguno. PTV: dependiente de la tecnica, tipicamente 0-1 mm. |
| Radioterapia fraccionada convencional | 46.8-54 Gy a 1.8-2 Gy/fraccion | GTV: tumor delineado en la MRI de planificacion y en la CT de simulacion. CTV: ninguno. PTV: dependiente de la tecnica, tipicamente 0-3 mm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.5)
Tumores hipofisarios
Los adenomas hipofisarios se dividen en no funcionantes y funcionales o secretores porque esa diferencia cambia la secuencia terapeutica y la dosis. Los no funcionantes suelen tratarse con SRS, HSRT o radioterapia fraccionada convencional en contexto adyuvante o de rescate tras cirugia. Los funcionales pueden pasar primero por tratamiento hormonal o reseccion segun el subtipo.
La MRI de alta resolucion y cortes finos en planos coronal y sagital es central. El texto senala que los adenomas se ven mejor en la fase temprana de la dinamica con gadolinio porque aparecen hipointensos sobre el realce intenso de la glandula normal. En macroadenomas, si la invasion del seno cavernoso no se visualiza con seguridad, la recomendacion es incluir todo el seno cavernoso en el GTV.
Las figuras vuelven eso operativo. Un adenoma secretor de hormona de crecimiento se trato con SRS a 24 Gy en 1 fraccion manteniendo quiasma, nervios opticos y tronco encefalico por debajo de 8 Gy cada uno. En un adenoma no secretor, la MRI pre y posoperatoria mostro enfermedad residual en la silla turca y el seno cavernoso derecho; el plan posterior uso 0.5 cm para CTV, restringido por anatomia, y 0.3 cm para PTV.
Tabla 29.6. Tecnicas y dosis/fraccionamiento para adenomas hipofisarios
La dosis cambia segun el comportamiento funcional del adenoma y la tolerancia del aparato optico. El capitulo lo deja muy claro.
| Tecnica de radiacion | Dosis/fraccionamiento sugerido |
|---|---|
| SRS | No funcionante: 15-16 Gy en 1 fraccion. Funcional/secretor: 18-25 Gy en 1 fraccion (preferible >20 Gy), segun tolerancia de nervio optico/quiasma. |
| Radioterapia fraccionada convencional | No funcionante: 45-50.4 Gy a 1.8-2 Gy/fraccion. Funcional/secretor: 54-55.8 Gy a 1.8-2 Gy/fraccion. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.6)
Tabla 29.7. Volumenes objetivo recomendados para adenomas hipofisarios
Los margenes siguen siendo pequenos, pero el texto diferencia bien la enfermedad focal de las situaciones posoperatorias con residuo o recurrencia.
| Tipo tumoral | Definicion de GTV | Expansion sugerida de CTV | Expansion de PTV |
|---|---|---|---|
| No resecado / residual focal / recurrencia focal | Tumor delineado en la MRI de planificacion y en la CT de simulacion. | 0-0.5 cm, reducidos alrededor de barreras anatomicas naturales a la propagacion tumoral. | 0-0.3 cm, segun tecnica y posicionamiento diario. 0-1 mm: SRS o HSRT. 1-3 mm: radioterapia fraccionada convencional. |
| Resecado con enfermedad residual o recurrente | Tumor delineado en la MRI de planificacion y en la CT de simulacion. | 0-0.5 cm, reducidos alrededor de barreras anatomicas naturales a la propagacion tumoral y a la extension preoperatoria de la enfermedad. | 0.3-0.5 cm, segun frecuencia de IGRT, tecnica y tecnologia de posicionamiento diario. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.7)
Tumores glomicos/paraganglioma
El capitulo cierra con los tumores glomicos, descritos como neoplasias neuroendocrinas raras que pueden aparecer en la base del craneo, cabeza y cuello, torax y abdomen, y que se nombran segun el sitio de origen. Las opciones de tratamiento incluyen embolizacion, reseccion y radioterapia con altas tasas de control local.
La delineacion exige revisar MRI y CT con mucho detalle para no pasar por alto invasion de cavidad timpanica, foramen yugular, region petroclival, seno cavernoso o canal del hipogloso. La CT tambien se recomienda para valorar erosion osea. En el ejemplo del tumor glomico centrado en la bifurcacion carotidea, el GTV se definio con MRI coregistrada a la CT, el PTV fue de 3 mm y el tratamiento se llevo a 25 Gy en 5 fracciones. En una recurrencia del bulbo yugular izquierdo tras embolizacion y reseccion, el volumen incluyo extension inicial, cambios posoperatorios, lecho tumoral, recidiva y base de craneo, seguido de 54 Gy en 30 fracciones con expansion de 0.3 cm para PTV.
Tabla 29.8. Tecnicas y dosis/fraccionamiento para tumores glomicos/paragangliomas
Las opciones siguen la misma logica del resto del capitulo: esquemas cortos para abordajes estereotacticos y dosis convencionales cuando la cobertura debe ser mas amplia.
| Tecnica de radiacion | Dosis/fraccionamiento sugerido |
|---|---|
| SRS | 14-16 Gy en 1 fraccion |
| FSRT | 25 Gy en 5 fracciones |
| Radioterapia fraccionada convencional | 50.4-54 Gy a 1.8-2 Gy/fraccion |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.8)
Tabla 29.9. Volumenes objetivo recomendados para tumores glomicos/paragangliomas
La tabla repite la estructura general del capitulo: MRI y CT coregistradas, margen pequeno y respeto por las barreras anatomicas naturales.
| Definicion de GTV | Expansion sugerida de CTV | Expansion de PTV |
|---|---|---|
| Tumor delineado en la MRI de planificacion y en la CT de simulacion. | 0-0.5 cm, reducidos alrededor de barreras anatomicas naturales a la propagacion tumoral. | 0-0.3 cm, segun tecnica y posicionamiento diario. 0-1 mm: SRS o HSRT. 1-3 mm: radioterapia fraccionada convencional. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 29.9)
La idea central del capitulo se mantiene de principio a fin: MRI y CT deben interpretarse juntas, los OARs tienen que contornearse con el mismo rigor que el blanco y los margenes solo funcionan cuando respetan anatomia, tecnica y reproducibilidad diaria. Para ver el panorama completo de la serie, vuelva al guia completo.