La delineación del volumen objetivo en el sarcoma de partes blandas empieza por la anatomía compartimental, la extensión longitudinal y el edema peritumoral. En este fragmento del capítulo, esos elementos determinan los márgenes, la elección entre radioterapia preoperatoria o postoperatoria y la planificación de la enfermedad de extremidad y retroperitoneal. Para revisar el marco completo, consulte nuestra Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Principios generales de planificación y delineación
La localización anatómica, el tamaño, la profundidad con respecto a la fascia superficial y las características patológicas condicionan el manejo. El STS suele avanzar en sentido longitudinal dentro del músculo y mantenerse en el compartimento de origen. Esa conducta justifica márgenes craneocaudales más amplios y el uso deliberado de hueso, membrana interósea y grandes planos fasciales como límites de planificación, sobre todo cuando se intenta preservar tejido y función en las extremidades.
El edema peritumoral entra en la misma lógica. El texto lo trata como un territorio sospechoso de enfermedad microscópica, habitualmente más marcado en el eje craneocaudal, y señala que debe incluirse de forma rutinaria en el volumen objetivo de radioterapia.
Las figuras de resección no planificada explican la consecuencia práctica. En el caso del muslo posterolateral con liposarcoma desdiferenciado grado 3, T1N0M0, la resección superficial previa había violado la fascia del vasto lateral. La TC de simulación con cortes de 2,0 mm convierte esa ruptura anatómica en un dato central para el contorneo. La misma idea aparece en la lesión pretibial de 3 cm de la Fig. 32.3: márgenes radial y profundo positivos, injerto cutáneo, 50 Gy antes de una nueva resección amplia, reconstrucción del GTVpostop a partir de la TC preoperatoria, expansión radial de 3 a 4 cm más allá del borde del injerto e inclusión del periostio comprometido, con un plug de bolus de 5 mm para build-up sobre el margen profundo.
El capítulo añade además que la octava edición del TNM modificó los umbrales de tamaño por sitio anatómico y eliminó la profundidad de la clasificación, sin volverla irrelevante para la planificación.
Planificación preoperatoria y cobertura del edema
En el entorno preoperatorio, la fusión entre TC de simulación y RM, idealmente con el paciente ya colocado en posición de tratamiento, es la base del delineamiento. Así recomienda el capítulo definir el GTV y el CTV50 en cada corte de la TC de planificación.
La dosis habitual es 50 Gy. El GTV corresponde a la enfermedad macroscópica en examen físico e imagen, con preferencia por RM T1 con contraste. El CTV50 añade 4 cm en sentido longitudinal y 1,5 cm en sentido radial, siempre limitado por barreras anatómicas, aunque pudiendo incluirlas. Cuando el edema es sospechoso, debe contornearse por separado con un margen adicional, generalmente de 1 a 2 cm, porque puede contener células tumorales microscópicas.
La Fig. 32.7 muestra un mixofibrosarcoma profundo grado 2, T3N0M0, en el muslo lateral izquierdo tratado antes de la cirugía para reducir el volumen necesario. El edema se extendía hacia superior e inferior y fue incorporado al CTV50, limitado por el hueso. El PTV medía 42 cm, por encima de la capacidad del equipo para un solo isocentro, y el plan requirió IMRT con dos isocentros cooptimizados para mantener cobertura homogénea.
La correlación sagital de la Fig. 32.8 entre TC de simulación y RM T2 preoperatoria muestra con claridad la extensión longitudinal del edema. El texto relaciona ese hallazgo con la importación de la imagen preoperatoria y con el margen habitual de PTV, de 0,5 a 1,0 cm según la práctica institucional.
Tabla 32.1. Volúmenes objetivo sugeridos para STS de extremidad en el preoperatorio
La tabla resume el flujo preoperatorio en GTV, CTV50 y PTV50. Su valor está en reunir tumor visible, edema y barreras anatómicas dentro de una misma estrategia de contorneo.
| Volumen objetivo | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV | Enfermedad macroscópica primaria en el examen físico y en la imagen. Se prefiere la resonancia magnética ponderada en T1 con contraste. La corre-gistración entre la RM y la TC de planificación mejora cuando el paciente está inmovilizado en la posición de tratamiento. |
| CTV50* | Incluye todas las áreas con riesgo de diseminación subclínica definidas por la distancia desde el GTV o desde el edema. Incluye el GTV + un margen de 4 cm en sentido longitudinal y de 1,5 cm en sentido radial, limitado por cualquier barrera anatómica a la diseminación tumoral, pero incluyendo esa barrera, como hueso o fascia. El edema peritumoral sospechoso, mejor demostrado en RM ponderada en T2, puede contener células tumorales microscópicas y debe contornearse por separado con un margen adecuado, por lo general de 1 a 2 cm. En los casos de resección no planificada, los márgenes deben incluir el GTVpostop o cualquier GTV residual + todos los tejidos manipulados quirúrgicamente, tejidos alterados y fascia violada + 4 cm en el eje longitudinal y 1,5 cm en el radial, limitados por cualquier barrera a la diseminación tumoral, pero incluyendo esa barrera. |
| PTV50* | CTV50 + 0,5 a 1,0 cm, según el protocolo y la práctica institucional. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.1)
* Dosis sugerida para enfermedad macroscópica: 2,0 Gy por fracción hasta 50 Gy.
Planificación postoperatoria y volúmenes por riesgo
Tras una resección presumiblemente completa, no hay un GTV macroscópico visible. El GTVpostop debe reconstruir el sitio tumoral original sobre la TC de planificación usando TC o RM preoperatorias siempre que sea posible.
La dosis habitual es 66 Gy, con posibilidad de 60 Gy en tumores de bajo grado y márgenes libres. El capítulo divide el campo en dos niveles de riesgo. El CTV66 cubre GTVpostop y cambio quirúrgico inmediato con 1 a 2 cm en el plano longitudinal y 1,5 cm en el transversal. El CTV56 amplía el territorio subclínico con 4 cm longitudinalmente y 1,5 cm radialmente, incluyendo tejidos alterados, cicatriz y drenajes cuando todavía no están dentro del volumen de mayor riesgo.
En la Fig. 32.4, un rabdomiosarcoma pleomórfico grado 3, T3N0M0, profundo, en muslo izquierdo, fue tratado en el postoperatorio por márgenes negativos pero estrechos. El edema en el aspecto superior del GTVpostop se incorporó al CTV56, limitado por la cabeza femoral y el hueso. El texto añade que, si hubo contaminación del tejido subcutáneo, puede aplicarse bolus sobre la cicatriz durante una parte del tratamiento, por ejemplo hasta 50 Gy.
Las Figs. 32.5 y 32.6 completan la idea: la TC sagital postoperatoria se compara con RM pre y postoperatoria para mostrar que el CTV56 combina edema y cambio quirúrgico, mientras el PTV permanece en el rango de 0,5 a 1,0 cm; después, la reconstrucción cutánea digital muestra el PTV56 incluyendo la cicatriz con margen. La RM postoperatoria reciente es la mejor herramienta para reconocer edema sospechoso y tejido quirúrgicamente alterado. En cambio, seroma, linfocele o hematoma solo deben incluirse tras discutir el caso con el cirujano y revisar los informes operatorio y anatomopatológico.
Tabla 32.2. Volúmenes objetivo sugeridos para STS de extremidad en el postoperatorio
En el postoperatorio, la tabla separa el lecho de mayor riesgo del territorio periférico de menor riesgo. Esa división explica el uso conjunto de CTV66 y CTV56 en lugar de tratar todo el campo postquirúrgico como un solo bloque uniforme.
| Volumen objetivo | Definición y descripción |
|---|---|
| GTVpostop | Debe identificar el sitio original del tumor. Es importante revisar e importar la imagen prequirúrgica al contornear sobre la TC de simulación para radioterapia, con el fin de asegurar cobertura adecuada de la extensión tumoral original. |
| CTV66* | Debe abarcar todo el GTVpostop + el área inmediata de cambio quirúrgico con un margen de 1 a 2 cm en el plano longitudinal y de 1,5 cm en el plano transversal. Esto puede, aunque no siempre, incluir todos los tejidos quirúrgicamente alterados, cicatrices y trayectos de drenaje. |
| PTV66* | CTV66 + 0,5 a 1,0 cm, según el protocolo y la práctica institucional. |
| CTV56* | Incluye todas las áreas con riesgo de diseminación subclínica definidas por la distancia desde el GTVpostop y por tejidos adicionales alterados. Incluye el GTVpostop + un margen de 4 cm en sentido longitudinal y de 1,5 cm en sentido radial, limitado por cualquier barrera anatómica a la diseminación de la enfermedad, pero incluyendo esa barrera; los tejidos quirúrgicos adicionales alterados, cicatrices y trayectos de drenaje suelen incluirse con un margen de 1 a 2 cm si no ya forman parte del CTV66. El edema peritumoral sospechoso debe contornearse por separado e incluirse con un margen adecuado. Al igual que el tejido quirúrgicamente interrumpido, se identifica mejor en una RM postoperatoria reciente. La conversación con el cirujano y la revisión del informe operatorio y anatomopatológico ayudan a decidir si un seroma, linfocele o hematoma deben incluirse. |
| PTV56* | CTV56 + 0,5 a 1,0 cm, según el protocolo y la práctica institucional. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.2)
La tabla describe la técnica de boost simultáneo en una sola fase. Como alternativa, el capítulo cita la técnica tradicional de campos decrecientes: 50 Gy en 25 fracciones para todas las áreas de enfermedad subclínica, seguidos de un boost de 16 Gy en 8 fracciones con un segundo plan de radioterapia.
* Dosis subclínica de alto riesgo: 2,0 Gy por fracción hasta 66 Gy. Para regiones subclínicas de menor riesgo, 1,69 Gy por fracción hasta 56 Gy entregados al CTV56.
Enfermedad residual y STS retroperitoneal
Cuando persiste enfermedad macroscópica residual no resecable, la dosis habitual sube a 70 Gy en fracciones de 2 Gy, o a un esquema equivalente, siempre condicionado por la tolerancia anatómica de la región tratada.
En el retroperitoneo, el texto describe tumores que alcanzan gran tamaño, desplazan órganos vecinos y luego terminan invadiéndolos. Las Figs. 32.9 y 32.10 muestran un sarcoma pleomórfico indiferenciado grado 3, T2bN0M0, del lado derecho, adyacente al duodeno, al riñón derecho y a los vasos ilíacos. Una pequeña porción de hígado se incluyó en el CTV y en el PTV de los primeros cortes axiales, las calcificaciones intratumorales ayudaron a la imagen diaria para IMRT dirigida, el desplazamiento intestinal apareció como ventaja clara de la radioterapia preoperatoria y el capítulo alentó la simulación con 4D CT.
Para IMRT preoperatoria retroperitoneal, la dosis sugerida va de 50 Gy en 25 fracciones a 50,4 Gy en 28 fracciones. El CTV utiliza 2 cm en sentido longitudinal y 0,5 a 2,0 cm en sentido radial, con un margen radial adaptable porque debe respetar barreras anatómicas y anatomía crítica. Si el tumor contacta un hígado intacto, se incluyen 0,5 cm de hígado. En la región posterior suelen emplearse 2 cm para abarcar grasa y vasos. El riñón ipsilateral puede sacrificarse si el contralateral funciona bien, manteniendo la dosis en el riñón opuesto tan baja como sea razonablemente posible. Los otros órganos de riesgo mencionados son intestino delgado, hígado, médula espinal y pulmones.
Tabla 32.3. Volúmenes objetivo sugeridos para STS retroperitoneal
En el retroperitoneo, la tabla deja claro que el margen radial no es fijo. Oscila entre 0,5 y 2,0 cm porque el contorno final debe equilibrar la diseminación subclínica con la anatomía crítica vecina.
| Volumen objetivo | Definición y descripción |
|---|---|
| GTVa | Enfermedad macroscópica primaria en el examen físico y en la imagen. |
| CTV | Incluye todas las áreas con riesgo de diseminación subclínica definidas por la distancia desde el GTV. Incluye el GTV + un margen de 2 cm en sentido longitudinal y de 0,5 a 2,0 cm en sentido radial, limitado por cualquier barrera anatómica a la diseminación tumoral y por la anatomía crítica, pero incluyéndolas cuando corresponda. Por ejemplo, si el tumor se aproxima a un hígado intacto, se incluyen 0,5 cm de hígado. Posteriormente suelen usarse márgenes de 2 cm para abarcar tejido graso y vasos. El riñón ipsilateral puede sacrificarse siempre que el riñón contralateral tenga función aceptable. En ese caso, la dosis al riñón opuesto no comprometido debe mantenerse tan baja como sea razonablemente posible. Otros órganos de riesgo mencionados son intestino delgado, hígado, médula espinal y pulmones. |
| PTV | CTV + 0,5 cm, según el protocolo y la práctica institucional. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.3)
a Rango de dosis sugerido para enfermedad macroscópica: 50 Gy en 25 fracciones hasta 50,4 Gy en 28 fracciones.
Síntesis práctica
La planificación preoperatoria y la postoperatoria comparten el mismo respeto por la anatomía, pero siguen lógicas distintas. Antes de la cirugía, el delineamiento acompaña tumor y edema visibles y aprovecha planos todavía preservados. Después de la cirugía, reconstruye el tumor original, separa áreas de mayor y menor riesgo con CTV66 y CTV56 y presta más atención a cicatriz, drenajes y tejidos contaminados. En las extremidades, las barreras fasciales y óseas permiten preservar función sin perder cobertura. En el retroperitoneo, hígado, riñones, intestino, vasos, médula y pulmones obligan a un contorno más adaptativo. Para situar este capítulo dentro del panorama completo de delineación y disposición de campos, puede volver al artículo principal de la serie.