Principios de Delineación en el Sarcoma de Partes Blandas
El sarcoma de partes blandas (SPB) exige un enfoque de planificación radioterápica radicalmente distinto al de la mayoría de los tumores sólidos. La localización anatómica, el tamaño, la profundidad respecto a la fascia superficial y las características histopatológicas determinan la estrategia completa de manejo. A diferencia de las neoplasias epiteliales, el SPB invade preferentemente en dirección longitudinal dentro del músculo y permanece confinado al compartimento de origen — un concepto biológico que transforma la forma en que diseñamos los volúmenes de tratamiento.
El edema peritumoral — mejor visualizado en secuencias T2 de resonancia magnética — puede albergar enfermedad microscópica y se extiende predominantemente en dirección craneocaudal. En la práctica habitual, este edema debe incluirse en el volumen blanco de radioterapia. Las barreras naturales a la diseminación tumoral, como hueso, membrana interósea y planos fasciales mayores, deben aprovecharse en la planificación para preservar tejido sano, especialmente en lesiones de extremidades.
Para una visión completa de todos los sitios anatómicos y técnicas de delineación, consulte nuestra guía completa sobre delineación de volumen blanco en radioterapia.
Definición del Volumen Blanco Preoperatorio en Extremidades
Para la planificación preoperatoria, se debe realizar TC de simulación fusionada con RM, idealmente con el paciente en la posición de tratamiento. La RM con contraste T1 es la secuencia preferida para delimitar el volumen tumoral macroscópico (GTV), mientras que las imágenes T2 demuestran la extensión completa del edema peritumoral que frecuentemente se extiende varios centímetros en el eje longitudinal.
La dosis preoperatoria estándar es de 50 Gy en 25 fracciones de 2 Gy. El CTV50 debe incluir el GTV con un margen de 4 cm en dirección longitudinal y 1,5 cm en dirección radial, limitado por las barreras anatómicas a la diseminación tumoral (hueso, fascia). El edema peritumoral sospechoso debe contornearse por separado e incluirse con un margen adicional de 1 a 2 cm. El PTV añade 0,5 a 1,0 cm al CTV, según protocolos institucionales.
En casos de excisión no planificada (el llamado «error quirúrgico» con márgenes positivos), los márgenes deben ser generosos: el volumen debe incluir el GTV postoperatorio o cualquier GTV residual, todos los tejidos manipulados quirúrgicamente, la fascia violada, más 4 cm longitudinalmente y 1,5 cm radialmente hasta la barrera anatómica más cercana.
Volúmenes Blanco Sugeridos para IMRT Preoperatoria de Extremidad
La siguiente tabla resume las recomendaciones de contorneo para el escenario preoperatorio, destacando los márgenes específicos por dirección y el rol del edema peritumoral.
| Volumen | Definición y Descripción |
|---|---|
| GTV | Toda la enfermedad macroscópica en el examen físico e imagen. RM con contraste T1 preferida. Corregistro de RM y TC de planificación facilitado por inmovilización en posición de tratamiento. |
| CTV50 | GTV + margen de 4 cm longitudinal y 1,5 cm radial, limitado por barreras anatómicas (hueso, fascia). Edema peritumoral (T2-RM) contorneado por separado con margen de 1–2 cm. En excisiones no planificadas: GTVpostop + todos los tejidos manipulados + fascia violada + márgenes de 4 cm/1,5 cm. |
| PTV50 | CTV50 + 0,5–1,0 cm según protocolo institucional. |
Dosis sugerida: 2,0 Gy/fracción hasta 50 Gy. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.1).
Planificación Postoperatoria: Reconstrucción del GTV y Manejo del Boost
Tras la resección quirúrgica completa, no existe GTV para delinear. La estrategia cambia por completo: debemos recrear la ubicación del tumor original (GTVpostop) en el TC de planificación, utilizando imágenes preoperatorias de TC o RM como referencia. Sin este paso, la cobertura adecuada del lecho tumoral original resulta imposible.
La dosis postoperatoria estándar es de 66 Gy (60 Gy puede ser aceptable en márgenes libres y bajo grado). La técnica recomendada es el boost simultáneo integrado (SIB): el CTV66 recibe dosis alta en la región de mayor riesgo, mientras que el CTV56 cubre la zona subclínica periférica a 1,69 Gy/fracción hasta 56 Gy. Para enfermedad residual macroscópica irresecable, se emplean 70 Gy en fracciones de 2 Gy según la tolerancia regional.
La comunicación con el cirujano y la revisión de los informes quirúrgico y patológico son fundamentales para decidir si el seroma, linfocele o hematoma deben incluirse en el volumen. La cicatriz quirúrgica y los drenajes generalmente quedan dentro del CTV56. Cuando los tejidos subcutáneos han sido contaminados durante la cirugía, puede aplicarse bolus sobre la cicatriz para una parte del tratamiento (por ejemplo, los primeros 50 Gy).
Volúmenes Blanco Sugeridos para IMRT Postoperatoria de Extremidad
| Volumen | Definición y Descripción |
|---|---|
| GTVpostop | Identifica el sitio tumoral original. Importar imágenes prequirúrgicas al TC de planificación para garantizar cobertura adecuada de la extensión tumoral original. |
| CTV66 | GTVpostop + área de cambio quirúrgico inmediato con margen de 1–2 cm longitudinal y 1,5 cm transversal. Puede incluir tejidos manipulados, cicatrices y drenajes. |
| PTV66 | CTV66 + 0,5–1,0 cm. |
| CTV56 | GTVpostop + 4 cm longitudinal y 1,5 cm radial hasta barrera anatómica. Tejidos quirúrgicos alterados, cicatrices y drenajes con margen de 1–2 cm si no están en CTV66. Edema peritumoral contorneado por separado; RM postoperatoria reciente recomendada. |
| PTV56 | CTV56 + 0,5–1,0 cm. |
Técnica SIB: CTV66 a 2,0 Gy/fx hasta 66 Gy; CTV56 a 1,69 Gy/fx hasta 56 Gy. Alternativa: técnica secuencial de campo reducido con 50 Gy + boost de 16 Gy. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.2).
Edema Extenso y Técnica IMRT de Doble Isocentro
El edema peritumoral en sarcomas de extremidades puede alcanzar extensiones notables. Un caso ilustrativo del texto describe un mixofibrosarcoma grado 2 de muslo lateral con edema peritumoral masivo extendiéndose superior e inferiormente, resultando en un PTV de 42 cm — superando la capacidad máxima de campo para técnicas de isocentro único en la mayoría de los aceleradores lineales.
La solución empleada fue una técnica IMRT de doble isocentro, con los isocentros posicionados estratégicamente cerca del centro de cada subvolumen adyacente y cooptimizados para garantizar cobertura uniforme del PTV en la zona de unión. Esta situación refuerza la importancia de mapear completamente el edema en la RM T2 antes de la simulación: subestimar la extensión del edema compromete la cobertura terapéutica. La RM sagital resulta particularmente valiosa para delimitar la extensión craneocaudal.
Un detalle crítico: el CTV queda limitado por el hueso a lo largo de todo el volumen blanco. El SPB respeta barreras como hueso cortical y membranas interóseas, de modo que no es necesario expandir el volumen dentro del hueso. Este principio de preservación tisular reduce significativamente la toxicidad tardía. Para consideraciones adicionales en pacientes más jóvenes, consulte nuestro artículo dedicado al sarcoma pediátrico.
Sarcoma Retroperitoneal: Un Desafío Diferente
Los sarcomas retroperitoneales presentan retos completamente distintos a los de extremidades. Estos tumores crecen frecuentemente a volúmenes enormes, inicialmente desplazando y eventualmente invadiendo órganos adyacentes. La dosis recomendada es de 50 Gy en 25 fracciones a 50,4 Gy en 28 fracciones, administrada exclusivamente en el escenario preoperatorio.
Los márgenes radiales en el retroperitoneo son más conservadores (0,5–2,0 cm) mientras se mantienen 2 cm en dirección longitudinal, ya que la anatomía crítica adyacente impone límites estrictos. Cuando el tumor se aproxima a un hígado intacto, solo se incluyen 0,5 cm de parénquima hepático en el CTV. Posteriormente, se emplean márgenes de 2 cm para incluir tejido adiposo y vasos. El riñón ipsilateral puede sacrificarse si el contralateral demuestra función adecuada — en ese caso, la dosis al riñón no involucrado debe mantenerse tan baja como sea razonablemente posible.
Volúmenes Blanco Sugeridos para SPB Retroperitoneal
| Volumen | Definición y Descripción |
|---|---|
| GTV | Toda la enfermedad macroscópica en examen físico e imagen. |
| CTV | GTV + 2 cm longitudinal y 0,5–2,0 cm radial, limitado por barreras anatómicas y anatomía crítica. Si el tumor se aproxima a hígado intacto, 0,5 cm de hígado incluido. 2 cm de margen posterior para tejidos adiposos y vasos. Riñón ipsilateral puede sacrificarse si función contralateral es adecuada. |
| PTV | CTV + 0,5 cm según protocolo institucional. |
OAR: intestino delgado, hígado, médula espinal y pulmones. Simulación 4DCT recomendada. Dosis: 50 Gy/25 fx a 50,4 Gy/28 fx. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 32.3).
La simulación 4DCT se recomienda especialmente en el retroperitoneo, donde el movimiento respiratorio puede desplazar el tumor y los órganos adyacentes. Las calcificaciones intratumorales multifocales, cuando están presentes, sirven como excelentes sustitutos de fiduciales para la guía diaria de imagen en IMRT dirigida. El desplazamiento intestinal por el propio tumor es, paradójicamente, una ventaja del enfoque preoperatorio: con el tumor todavía in situ, las asas intestinales quedan naturalmente alejadas del campo de tratamiento.
Consideraciones Prácticas y Errores Frecuentes
La clasificación TNM cambió en su octava edición, introduciendo umbrales de tamaño diferentes para distintos sitios anatómicos y eliminando la profundidad como criterio clasificatorio. Aunque esto no altera sustancialmente los principios de delineación, es importante tenerlo presente al estadificar pacientes.
La simulación por TC con cortes de 2,0 mm es el estándar para todos los casos descritos. El corregistro con RM debe realizarse siempre que sea posible — tanto en el escenario preoperatorio como en el postoperatorio. En el postoperatorio, tanto la RM preoperatoria como la postoperatoria deben importarse y fusionarse con el TC de planificación para comprender la extensión tumoral original y los cambios quirúrgicos.
Algunos detalles merecen atención especial: puede ser necesario un bolus de 5 mm para rellenar defectos de tejidos blandos (como en el caso de injerto de piel sobre periostio con margen profundo positivo); la cabeza femoral debe preservarse como OAR limitante cuando el CTV se aproxima; y en casos de excisión no planificada, los márgenes radiales se aproximan a los márgenes postoperatorios para compensar la ausencia de GTV y la contaminación por cirugía intralesional. Para comprender cómo principios similares de respeto a barreras anatómicas se aplican a otros escenarios, como la delineación en linfoma, consulte los demás artículos dedicados de nuestra serie.
