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La delineación de volumen blanco en el adenocarcinoma de próstata solo rinde cuando la IMRT se combina con contorneo preciso y guía diaria por imagen. Ese es el hilo central del capítulo: definir próstata, vesículas seminales, lecho prostático y volúmenes ganglionares pélvicos corte por corte, y luego tratar con una rutina de posicionamiento lo bastante estricta como para mantener cobertura tumoral sin ampliar toxicidad de forma innecesaria.
Tras la confirmación patológica, la valoración inicial incluye tacto rectal, puntajes de función urinaria y eréctil y estudios de laboratorio relevantes, con PSA y pruebas adicionales si se planea terapia de deprivación androgénica. En MSKCC, la mpMRI se recomienda para casi todos los pacientes, salvo contraindicación, porque ayuda a detectar enfermedad de alto grado submuestreada, medir el volumen prostático, localizar el tumor dominante, valorar extensión extraprostática e invasión de vesículas seminales e identificar enfermedad macroscópica posoperatoria que pueda justificar escalada de dosis. Para una visión más amplia del tema, consulte nuestro Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Cuando la radioterapia externa se combina con un boost de braquiterapia, la uretra pasa a ser una estructura de evitación todavía más importante. El capítulo refleja esa lógica al recomendar una sonda Foley en determinadas simulaciones; si quiere revisar un contexto dosimétrico complementario para escenarios con braquiterapia, puede leer también nuestro artículo sobre TSET y Braquiterapia: Monte Carlo en la Práctica.
Simulación, RM y preparación diaria
La simulación soporta buena parte de la precisión geométrica del tratamiento. La preferencia institucional descrita en el capítulo es la simulación y planificación basadas solo en RM para el tratamiento definitivo y para la recurrencia local macroscópica después de cirugía. Cuando eso no es posible, la alternativa es una TC de simulación con cortes de 2 mm fusionada con una RM de 3 T adquirida en posición de tratamiento.
En el tratamiento definitivo se colocan tres fiduciales en base, tercio medio y ápex al menos cinco días antes de la simulación, con posibilidad de añadir un espaciador rectal cuando no existe extensión extraprostática posterior. Si se planea escalada de dosis para sospecha de recurrencia local macroscópica posoperatoria, los fiduciales pueden implantarse en el momento de las biopsias. La preparación rectal también está estandarizada: dieta baja en grasa y residuos, suplemento de fibra y simeticona desde una semana antes de la simulación y durante el tratamiento, más un enema tres horas antes de la simulación y de algunas fracciones si hace falta.
El llenado vesical no se deja a la improvisación. El protocolo usa 16 onzas de agua 45 minutos antes de la simulación y del tratamiento. Para evitar la uretra, se utiliza sonda Foley en las simulaciones de SBRT y cuando la EBRT se combina con boost de braquiterapia, aunque el texto también cita la delineación uretral basada en RM descrita por Zakian y colaboradores. El posicionamiento es en decúbito supino con inmovilización de pelvis y piernas. Los montajes de SBRT deben validarse previamente y pueden ser con o sin marco. En MSKCC, la inmovilización se hace con un molde termoplástico que va del abdomen medio a la mitad del muslo y se adapta a la cara interna de las piernas, con apoyo de rodillas para ganar estabilidad.
Los límites de la simulación van desde L2 hasta el fémur medio. El isocentro se ubica en la próstata o en el lecho prostático; si se tratan ganglios, la referencia sube al borde superior de las cabezas femorales. La fusión RM-TC mejora cuando el registro respeta la interfaz vejiga-próstata, que suele alterarse por diferencias de pitch entre estudios, y cuando además se comprueba la anatomía ósea y los fiduciales con secuencias como T1 SPGR o 3D BFFE. Ahí es donde unos pocos milímetros cambian por completo el ápex, la cápsula posterior o la base de las vesículas seminales.
Delineación del CTV definitivo
En el escenario definitivo, el CTV prostático incluye toda la glándula y cubre las vesículas seminales según el riesgo de invasión. La mpMRI diagnóstica no cumple un papel decorativo. Se usa para asegurar que el tumor macroscópico y la extensión extraprostática no queden fuera del volumen blanco clínico.
El capítulo señala la RM axial T2 como la secuencia más útil para definir la próstata. El contorneo suele comenzar en la porción media de la glándula, donde la cápsula posterior y las vesículas seminales se ven con mayor claridad. A partir de ahí, los límites se organizan con referencias anatómicas muy concretas: lateralmente el volumen permanece dentro del elevador del ano; anteriormente la referencia es el estroma fibromuscular anterior; posteriormente se sigue la interfaz rectal o el espaciador rectal en SBRT; inferiormente el ápex debe identificarse en relación con la imagen en “reloj de arena” del diafragma urogenital descrita por McLaughlin et al.; superiormente la referencia es la vejiga.
La cobertura de vesículas seminales también exige criterio. El texto describe incluir 5-10 mm proximales o la vesícula completa según el riesgo de invasión, y recomienda revisar planos sagital y coronal además de una proyección tridimensional del volumen. Esa revisión 3D tiene una utilidad clara. En la Fig. 25.2, la apariencia esperada es la de una glándula relativamente globosa con una estructura superior en forma de alas que representa las vesículas seminales. Si el pedestal inferior se prolonga demasiado, el contorno probablemente desciende en exceso hacia el diafragma urogenital. Si la forma se vuelve muy irregular de corte a corte, el problema suele ser una corrección exagerada de deformación o movimiento del órgano más que la anatomía real.
La leyenda de la Fig. 25.1 añade un detalle práctico valioso: el espaciador de hidrogel se visualiza mejor en RM T2, pero la adición de contraste yodado puede facilitar su delineación incluso sin depender de la RM. En flujos híbridos de imagen, eso ayuda a no perder el verdadero límite posterior entre próstata y recto.
Tabla práctica de blancos, dosis y márgenes
La Tabla 25.1 concentra el núcleo operativo del capítulo. En lugar de separar dosis, fraccionamiento y margen, muestra cómo cada régimen modifica el PTV y el tipo de blanco que debe cubrirse realmente.
Tabla 25.1 – Blancos sugeridos para EBRT y conceptos de contorneo
El capítulo organiza los escenarios principales en tratamiento definitivo, posoperatorio y cobertura electiva ganglionar pélvica, siempre enlazando dosis, margen y definición anatómica del objetivo.
| Escenario | Protocolo | Dosis por fracción | Esquema usado en MSKCC | Margen de PTV | Descripción del CTV / notas prácticas |
|---|---|---|---|---|---|
| Definitivo | Convencional | 180-200 cGy | 81-86.4 Gy en 45-48 fracciones | 6 mm, excepto 5 mm posteriores | CTVpros = próstata completa con cobertura de vesículas seminales según el riesgo de invasión. La mpMRI diagnóstica se usa para asegurar la inclusión de tumor macroscópico y EPE. El capítulo indica que este régimen se usa rara vez en MSKCC. |
| Definitivo | Hipofraccionado moderado | 240-300 cGy | 70.2 Gy en 26 fracciones | 5 mm, excepto 3 mm posteriores | Se mantiene la misma lógica del blanco prostático intacto, comenzando en la glándula media, donde la cápsula posterior y las vesículas seminales se definen mejor. Es la opción estándar de EBRT en MSKCC cuando el paciente no es candidato a braquiterapia ni a SBRT. Si se tratan ganglios pélvicos, el texto remite al volumen nodal específico. |
| Definitivo | Ultra-hipofraccionado (SBRT/SABR) | >500 cGy | 40 Gy en 5 fracciones administradas en días alternos | 5 mm, excepto 3 mm posteriores | Se utiliza en pacientes de riesgo bajo e intermedio con buena función urinaria. El límite posterior sigue la interfaz rectal o el espaciador; el límite inferior depende de una correcta identificación del ápex respecto del diafragma urogenital; la referencia superior es la vejiga; la cobertura de vesículas seminales va desde 5-10 mm proximales hasta inclusión completa según el riesgo. |
| Posoperatorio | Convencional | 180 cGy | 72 Gy en 40 fracciones, con boost hasta 78 Gy para enfermedad macroscópica | 6 mm, excepto 5 mm posteriores | CTV del lecho prostático siguiendo la guía RTOG. El límite inferior está unos 10 mm por debajo de la anastomosis vesicouretral en la última imagen con orina. Anteriormente, la referencia es la sínfisis púbica y el CTV no debe extenderse al bulbo peneano. Posteriormente, sigue la pared anterior del recto o se afina fuera de la vejiga a lo largo de cuatro cortes. Lateralmente usa elevador del ano y fascia del obturador interno. Superiormente se extiende unos 1-2 cm por encima de la sínfisis para incluir remanentes de vesículas seminales sin perseguir todos los clips hemostáticos. |
| Ganglios pélvicos electivos | Convencional con SIB | 180 cGy con boost simultáneo a enfermedad macroscópica | Definitivo: 45 Gy en 25 fracciones con SIB hasta 56.25 Gy. Posoperatorio: 46.8 Gy en 26 fracciones con SIB hasta 57.2 Gy sobre el GTV nodal. | 8 mm en pelvis electiva; 5 mm sobre el GTV nodal | Volumen ganglionar basado en un RTOG modificado. Regiones objetivo: ilíacas comunes, externas, internas, obturatrices y pre-sacras. Comienza en la bifurcación aórtica. Las ilíacas externas terminan en el borde superior de las cabezas femorales; las ilíacas internas y obturatrices llegan hasta la cara superior de la sínfisis púbica; la cobertura pre-sacra va desde el techo de S1 hasta S2. El texto también especifica no incluir intestino ni músculo en el CTV y fusionar RM o PET diagnósticos si existe enfermedad ganglionar macroscópica que requiera boost. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 25.1)
Los autores aclaran que estos esquemas reflejan la práctica actual de MSKCC y no un modelo universal de prescripción. La selección de dosis debe mantenerse ligada a regímenes ya validados por seguridad y eficacia en cada institución. Lo mismo vale para los márgenes: en tratamiento definitivo, los kV diarios previos al tratamiento se ajustan a los fiduciales; en esquemas hipofraccionados se usan kV y CBCT diarios y se monitoriza o corrige el movimiento intrafracción; en el escenario posoperatorio, el CBCT al menos semanal ayuda a revisar partes blandas.
Lecho prostático tras la prostatectomía
Después de la cirugía, el blanco deja de ser un órgano y pasa a ser un espacio de riesgo. Eso cambia por completo la lógica del contorneo. El capítulo utiliza la Fig. 25.3 para mostrar un recorrido caudocraneal que comienza unos 10 mm por debajo de la anastomosis vesicouretral en la última imagen con orina y asciende en una TC de 2 mm obtenida con protocolo de vejiga llena.
El CTV no debe avanzar hacia el bulbo peneano. Anteriormente, la sínfisis púbica funciona como referencia. Posteriormente, la pared anterior del recto y la interfaz posterior de la vejiga delimitan un blanco que debe cubrir riesgo microscópico sin crear una sobredosis rectal innecesaria. Por eso la figura muestra la modificación manual del PTV tras la expansión geométrica inicial: la intención es evitar que la forma en “mancuerna” se proyecte demasiado en sentido craneal sobre el recto anterolateral.
La Fig. 25.4 explica por qué los volúmenes posoperatorios exigen una revisión tridimensional rutinaria. A diferencia de un plan con próstata intacta, el plan posquirúrgico necesita aproximarse a vejiga y recto para cubrir el espacio perirrectal anterior, la anastomosis vesicouretral y los nuevos espacios creados entre la pared posterior vesical, el suelo pélvico y la anastomosis. En ese contexto, la superposición entre PTV, recto y vejiga no es por sí sola un error. El verdadero error es no afinar gradualmente el borde anterior por encima de la sínfisis púbica. Si esa transición queda brusca, la distribución de dosis se vuelve más vulnerable a fallos de puntería por las variaciones diarias del volumen vesical, incluso con protocolo de vejiga llena.
Ganglios pélvicos, IG-IMRT y control 3D
Cuando existe indicación de cobertura ganglionar, el capítulo recomienda un volumen pélvico electivo basado en un RTOG modificado. El recorrido comienza en la bifurcación aórtica y desciende cubriendo regiones ilíacas comunes, externas e internas, cadenas obturatrices y espacio pre-sacro. El límite inferior de las ilíacas externas se sitúa en el borde superior de las cabezas femorales; para ilíacas internas y obturatrices, la referencia inferior es la cara superior de la sínfisis púbica; la franja pre-sacra va desde el techo de S1 hasta S2. Hay una instrucción muy práctica que evita expansión innecesaria: no incluir intestino ni músculo en el CTV.
Si existe enfermedad ganglionar macroscópica, la RM o el PET diagnósticos deben fusionarse para guiar el boost del GTV. La Fig. 25.5 ofrece un ejemplo concreto: paciente T1cN1M0, Gleason 4 + 4 y PSA 22 tratado con IG-IMRT moderadamente hipofraccionada, dos años de Lupron y Abiraterona y dose painting en 26 fracciones. La pelvis electiva recibió 4680 cGy, un ganglio pélvico derecho macroscópico recibió 5720 cGy y la próstata con vesículas seminales recibió 7020 cGy.
Ese caso resume bien la filosofía del capítulo. Primero, cada CTV debe delinearse en todos los cortes de la TC o RM de planificación. Segundo, el PTV no es una cifra fija: depende del fraccionamiento, de la guía por imagen y del estándar institucional de entrega. Tercero, la revisión de calidad no puede quedarse solo en el plano axial. Las figuras insisten en combinar axial, sagital, coronal y proyecciones 3D porque los errores más relevantes del contorneo prostático suelen parecer discretos en un corte y evidentes cuando el volumen se observa como una estructura completa.
Si hubiera que condensar el mensaje clínico del capítulo en una sola idea, sería esta: los márgenes estrechos solo son defendibles cuando la preparación, la guía diaria y el control del movimiento son igual de estrictos. Para revisar el resto de los sitios anatómicos cubiertos por el mismo libro, vuelva a la guía completa.