En metástasis cerebrales, la elección entre whole brain radiation therapy (WBRT) y stereotactic radiosurgery (SRS) cambia el objetivo, la preservación funcional y el tipo de control intracraneal que se busca. Para una visión más amplia del tema, consulte nuestra Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
Para comparar la lógica del setup estereotáctico fuera del cráneo, vea también nuestro artículo sobre SBRT de Cabeza y Cuello: Guía Clínica Práctica.
WBRT versus SRS en metástasis cerebrales
El capítulo no pretende cerrar todas las indicaciones entre WBRT y SRS. Coloca la decisión en tres ejes: número y volumen de las metástasis cerebrales, estado funcional y uso de herramientas pronósticas, incluida la molecular graded prognostic assessment.
El equilibrio descrito en el texto es directo. En términos generales, la SRS preserva mejor la función neurocognitiva y la calidad de vida, mientras que la WBRT mejora el control distante y el control global de las metástasis intracraneales.
Las metástasis difusas y numerosas empujan el caso hacia WBRT. Las metástasis intactas y las cavidades postresección, cuando son pequeñas y están alejadas de estructuras críticas, encajan mejor en la lógica de SRS del capítulo.
WBRT: principios de planificación y delineación
La planificación de WBRT utiliza tomografía sin contraste desde el vértex hasta la columna cervical alta, con cortes axiales de 2,5 mm o menos. El paciente se coloca en decúbito supino, cabeza neutra, inmovilizado con máscara termoplástica, y el campo de visión indicado es de 600 mm.
Cuando el objetivo incluye preservar la función cognitiva, el capítulo señala dos estrategias: memantina y/o hippocampal avoidance WBRT. Aquí no conviene improvisar. La preservación hipocampal depende de fusionar la tomografía de planificación con una resonancia con gadolinio usando secuencia tridimensional spoiled gradient y cortes axiales de 1,25 a 1,5 mm para definir la región de avoidance. Bajo las guías de contorneo de RTOG 0933 mostradas en la figura, solo se contornea la porción SGZ de los hipocampos y luego se aplica una expansión volumétrica de 5 mm. El PTV corresponde a todo el tejido cerebral menos esa expansión de 5 mm, sin margen adicional de setup.
En los arreglos convencionales, la técnica típica es 3D-CRT con haces laterales opuestos de 6 MV y bloqueo con MLC. La figura siguiente resume el campo estándar con el par de haces rotado ligeramente en RAO/LAO para proteger cristalinos y mantener la cobertura de placa cribiforme y lóbulos temporales.
Campos sugeridos para WBRT
La Tabla 28.1 organiza los escenarios clínicos, la técnica elegida y los detalles geométricos que de verdad modifican el campo. También muestra cuándo el planeamiento deja los laterales opuestos convencionales y pasa a IMRT o VMAT con preservación hipocampal.
| Aspecto | WBRT convencional | Enfermedad leptomeníngea | Linfoma/leucemia | Protección del cuero cabelludo | HA-WBRT |
|---|---|---|---|---|---|
| Escenario clínico | Metástasis cerebrales difusas, numerosas o simplemente “too many to count”; PCI para cáncer de pulmón de células pequeñas. | Enfermedad leptomeníngea. | Profilaxis del SNC para ALL; leucemia del SNC de alto riesgo. | Cuando el resultado cosmético es prioritario y la técnica puede producir un “reverse Mohawk”. | Metástasis cerebrales difusas, numerosas o “too many to count”; PCI para cáncer de pulmón de células pequeñas; exclusión si la lesión está a menos de 5 mm del hipocampo. |
| Técnica | 3D-CRT con haces laterales opuestos rotados ligeramente fuera del eje en RAO/LAO para evitar divergencia hacia los cristalinos. | 3D-CRT con haces laterales opuestos rotados ligeramente fuera del eje en RAO/LAO para evitar divergencia hacia los cristalinos. | 3D-CRT con haces laterales opuestos rotados ligeramente fuera del eje en RAO/LAO para evitar divergencia hacia los cristalinos. | 3D-CRT con haces laterales opuestos rotados ligeramente fuera del eje en RAO/LAO para evitar divergencia hacia los cristalinos. | IMRT/VMAT. |
| Volúmenes objetivo y márgenes | Todo el contenido craneal. | Todo el contenido craneal más nervios ópticos, región retroorbitaria y lámina cribosa. | Todo el contenido craneal más nervios ópticos, región retroorbitaria, retina y, si existe afectación ocular, el globo completo. | Todo el contenido craneal. | CTV: todo el parénquima cerebral hasta el foramen magno. PTV: CTV menos los hipocampos con expansión de 5 mm, sin margen adicional de setup. |
| Bordes de campo y cobertura | Superior: 2 cm de flash. Posterior: 2 cm de flash con o sin bloqueo posterior cervical con MLC para proteger tejidos blandos. Inferior: borde inferior en C1. Anterior: bloqueo con MLC desde 2 cm de flash hasta el aspecto anterior de C1, bloqueando parótidas y cristalinos. Cubrir lóbulos temporales y placa cribiforme. | Cubrir lóbulos temporales y placa cribiforme con margen adicional de 8-10 mm para penumbra y setup diario. | Cubrir lóbulos temporales y placa cribiforme con margen adicional de 8-10 mm para penumbra y setup diario; cubrir el tercio posterior de los globos si no hay compromiso ocular en la lámpara de hendidura, o ambos globos completos si sí hay compromiso ocular. | Situar el borde del MLC en la tabla externa de la calvaria. | No se describen bordes geométricos convencionales; el capítulo plantea planificación inversa con preservación hipocampal. |
| Restricciones de estructuras normales | — | — | — | — | Metástasis cerebrales: hipocampos con D100% ≤ 9 Gy y Dmax ≤ 16 Gy; nervios ópticos y quiasma con Dmax ≤ 30 Gy. PCI para cáncer de pulmón de células pequeñas: hipocampos con D100% ≤ 7,5 Gy y Dmax ≤ 13,5 Gy; nervios ópticos y quiasma con Dmax ≤ 25 Gy. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 28.1)
Las variaciones de la técnica convencional evitan un error frecuente: tratar todos los casos como si compartieran la misma geometría. En la enfermedad leptomeníngea, el campo se aleja más de la placa cribiforme. En linfoma o leucemia del SNC, cambia la cobertura orbitaria. En la protección del cuero cabelludo, el borde del MLC se desplaza a la tabla externa de la calvaria.
Dosis y fraccionamiento en WBRT
La Tabla 28.2 resume un punto directo pero decisivo: la prescripción cambia con el contexto clínico. El capítulo conserva los esquemas habituales para metástasis cerebrales y enfermedad leptomeníngea, pero también incluye reirradiación, PCI y profilaxis del SNC.
| Escenario clínico | Dosis y fraccionamiento |
|---|---|
| WBRT, enfermedad leptomeníngea | 30 Gy en 10 fracciones (lo más común); 37,5 Gy en 15 fracciones (RTOG); 30 Gy en 12 fracciones; 20 Gy en 5 fracciones para mal pronóstico. |
| Reirradiación con WBRT | 20-25 Gy en 10 fracciones, con intervalo mínimo de 4-6 meses. |
| PCI para cáncer de pulmón de células pequeñas | 25 Gy en 10 fracciones (lo más común). |
| Profilaxis del SNC para ALL | 12 Gy en 8 fracciones. |
| Leucemia del SNC de alto riesgo | ≥18 Gy en 9-10 fracciones, con dosis basada en la intensidad de la terapia sistémica. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 28.2)
Para la verificación del setup, el capítulo utiliza películas ortogonales semanales con imagen MV y reserva, por lo general, el kV diario para la WBRT basada en IMRT.
La figura de HA-WBRT resume bien el mensaje central: la cobertura sigue siendo difusa, pero el plan queda condicionado por estructuras relacionadas con la memoria y por restricciones explícitas en la vía óptica.
SRS: principios de planificación y delineación
La sección de SRS entra de lleno en los casos clínicos. El capítulo incluye SRS en fracción única y SRS fraccionada, de 2 a 5 fracciones, tanto para metástasis cerebrales intactas como para cavidades postoperatorias. El fraccionamiento depende del tamaño o del volumen del objetivo y de la distancia a estructuras críticas. El instrumental puede ser Leksell Gamma Knife basada en cobalto, con sistema frame-based o frameless, o plataformas basadas en LINAC.
Para la delineación del objetivo y la planificación, la imagen preferida es una RM T1 volumétrica con contraste y cortes de 1 a 2 mm. Si el paciente no tolera la resonancia o tiene un dispositivo implantado incompatible, el recurso alternativo es la tomografía con contraste. En SRS basada en LINAC se adquiere una tomografía de cortes finos, se registra con la RM y la imagen diaria deja de ser recomendación para pasar a requisito. Con márgenes tan estrechos, la verificación diaria forma parte del tratamiento.
En metástasis intactas, la regla es limpia: GTV igual a la lesión con realce en T1 y CTV igual a GTV + 0 mm. El capítulo mantiene esa simplicidad porque la ventaja de la SRS está en la selectividad. Donde el razonamiento se vuelve más fino es en la cavidad postoperatoria.
En el método 1, la cavidad visible en la RM poscontraste recibe una expansión uniforme de 2 mm. En el método 2, el CTV incorpora la región con realce, la cavidad quirúrgica y el trayecto quirúrgico, con 5 a 10 mm sobre el colgajo óseo si existía contacto dural preoperatorio, 1 a 5 mm si no lo había y otros 1 a 5 mm a lo largo del seno venoso cuando el tumor contactaba con el seno.
La figura dedicada a la cavidad postresección muestra un caso temporal izquierdo de 24 mm tras resección total de una metástasis rectal de 33 mm, con contacto dural preoperatorio y sin contacto con seno venoso. Se eligió fracción única porque la cavidad medía menos de 3 cm y mantenía distancia adecuada de estructuras delicadas. Como el tratamiento se realizó con Leksell Gamma Knife, el PTV fue igual al CTV, sin expansión adicional.
Delineación del objetivo en SRS
La Tabla 28.3 presenta dos filosofías bien distintas para la cavidad postoperatoria. Una usa expansión uniforme de 2 mm. La otra incorpora la región con realce, la cavidad quirúrgica, el trayecto quirúrgico y extensiones sobre el colgajo óseo o el seno venoso cuando el tumor preoperatorio estuvo en contacto con esas estructuras.
| Situación | GTV | CTV |
|---|---|---|
| Metástasis cerebrales no resecadas | Lesión con realce en la RM ponderada en T1. | GTV + 0 mm. |
| Cavidad postoperatoria tras resección macroscópica total (método 1) [2] | n/a | Expansión de 2 mm alrededor de los bordes de la cavidad de resección visibles en la RM poscontraste. |
| Cavidad postoperatoria tras resección macroscópica total (método 2) [3] | n/a | Toda la región con realce, la cavidad quirúrgica y el trayecto quirúrgico vistos en la RM postoperatoria; margen de 5-10 mm a lo largo del colgajo óseo más allá de la región inicial de contacto tumoral preoperatorio si el tumor tocaba la duramadre; margen de 1-5 mm a lo largo del colgajo óseo si el tumor no tocaba la duramadre; margen de 1-5 mm a lo largo del seno venoso si el tumor estaba en contacto con un seno venoso. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 28.3)
El segundo ejemplo describe cuatro nuevas metástasis de cáncer de mama, de 6 a 20 mm y volúmenes de 0,07 a 1,92 cm3, tras WBRT previa de 30 Gy en 10 fracciones. Como todas medían menos de 3 cm y estaban a distancia adecuada de estructuras delicadas, el tratamiento volvió a ser Gamma Knife en fracción única, con GTV definido por el realce posgadolinio en T1 y expansión de 0 mm para CTV y PTV.
Dosis de SRS y restricciones para órganos de riesgo
La Tabla 28.4 hace visible la lógica práctica. Las lesiones pequeñas y las cavidades pequeñas siguen siendo candidatas a fracción única; cuando el volumen crece o la relación con estructuras críticas cambia, los esquemas de 3 o 5 fracciones pasan a ser el marco más razonable.
| Esquema | 1 fracción | 3 fracciones | 5 fracciones |
|---|---|---|---|
| Dosis al PTV (cavidad postoperatoria) | 20 Gy (<4,2 cm3) 18 Gy (≥4,2 a <8,0 cm3) 17 Gy (≥8,0 a <14,4 cm3) 15 Gy (≥14,4 a <20 cm3) 14 Gy (≥20 a <30 cm3) 12 Gy (≥30 cm3) |
27 Gy (<30 cm3) | 30 Gy (≥30 cm3 y <5 cm) |
| Dosis al PTV (metástasis no resecadas) | 24 Gy (<1 cm) 22 Gy (≥1,0 a <2,0 cm) 18 Gy (≥2,0 a <3,0 cm) 15 Gy (≥3,0 a <4,0 cm) |
27 Gy | 30 Gy |
| Restricción para tronco encefálico | V12 Gy < 1 cm3 V18 Gy < 0,5 cm3 |
23,1 Gy máximo V23 Gy < 0,5 cm3 |
28 Gy máximo |
| Restricción para aparato óptico | 9 Gy máximo | 17,4 Gy máximo V13,8 Gy < 0,2 cm3 |
23 Gy máximo V20 Gy < 0,2 cm3 |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 28.4)
La tabla de dosis deja ver una diferencia práctica importante. Para cavidades postoperatorias pequeñas, el capítulo acepta 20 Gy en 1 fracción cuando el volumen es menor de 4,2 cm3 y luego reduce la prescripción a medida que el volumen crece hasta el grupo de 30 cm3 o más. Cuando la cavidad es mayor, pero todavía menor de 5 cm, el esquema pasa a 30 Gy en 5 fracciones. En las metástasis no resecadas, la lógica cambia de volumen a diámetro: 24 Gy en lesiones menores de 1 cm, 22 Gy entre 1,0 y menos de 2,0 cm, 18 Gy entre 2,0 y menos de 3,0 cm y 15 Gy entre 3,0 y menos de 4,0 cm.
Las restricciones del tronco encefálico y del aparato óptico también muestran por qué la distancia a estructuras críticas pesa tanto en la decisión. En 1 fracción, el aparato óptico queda limitado a 9 Gy máximos y el tronco a V12 Gy menor de 1 cm3 y V18 Gy menor de 0,5 cm3. En 3 fracciones, el tronco asciende a 23,1 Gy máximos con V23 Gy menor de 0,5 cm3, mientras que el aparato óptico queda en 17,4 Gy máximos y V13,8 Gy menor de 0,2 cm3. En 5 fracciones, los máximos suben a 28 Gy para el tronco y 23 Gy para el aparato óptico, con V20 Gy menor de 0,2 cm3 para el aparato óptico.
Si hay un hilo conductor entre las dos partes del capítulo, es muy claro: en metástasis cerebrales, técnica y volumen objetivo van juntos. La WBRT trata todo el contenido craneal y luego se adapta a enfermedad leptomeníngea, linfoma, leucemia, protección del cuero cabelludo o preservación hipocampal. La SRS depende de RM fina, márgenes mínimos y selección estricta por tamaño, volumen y proximidad a estructuras críticas. Leer ambas estrategias en paralelo ayuda a evitar el error de planificación más común en este escenario: tratar problemas clínicos muy distintos como si pidieran la misma solución geométrica.