Hipofaringe: Delineación del Volumen Objetivo

La delineación del volumen objetivo en hipofaringe empieza por la anatomía. Esta región va desde la parte superior del hueso hioides, alrededor de C4, hasta el borde inferior del cartílago cricoides, cerca de C6, y queda entre la orofaringe, la laringe y el esófago cervical. Cuando el tumor crece allí, la voz y la deglución dejan de ser un detalle secundario, porque la diseminación submucosa atraviesa compartimentos con muy pocas barreras reales.

La mayoría de los pacientes llega con riesgo ganglionar importante, de modo que endoscopia, imagen con contraste, PET/CT, simulación e IMRT deben integrarse al inicio. Para visión global, revise el Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.

Anatomía y patrones de diseminación

La hipofaringe no actúa como un compartimento limpio. Incluye senos piriformes, pared faríngea posterior y región poscricoidea, pero los tumores pasan con facilidad de un subsitio a otro, invaden la laringe y alcanzan tejidos blandos vecinos porque las barreras anatómicas son mínimas.

Los tumores del seno piriforme representan entre 65% y 85% de los cánceres de hipofaringe. La pared faríngea posterior aporta cerca de 10%, y la región poscricoidea menos de 5%. Cuando la enfermedad alcanza aritenoides, pliegues ariepiglóticos o espacio paraglótico, la discusión de contorneo se superpone rápidamente con la anatomía laríngea; por eso conviene comparar esos hallazgos con nuestro artículo dedicado al cáncer de laringe.

Patrones de diseminación por subsitio

La tabla siguiente resume las vías de extensión que más pesan en la delineación. Es el mapa práctico para decidir qué debe entrar en el CTV de alto riesgo antes de asignar la dosis.

Subsitio de la hipofaringe	Patrones de diseminación
Seno piriforme	Anteromedial: aritenoides, pliegues ariepiglóticos, músculos intrínsecos de la laringe, con posible fijación de cuerda vocal, y espacio paraglótico. Posterior: músculos constrictores y tejido prevertebral. Lateral: espacio paraglótico, cartílago tiroides y cuello lateral. Superior: orofaringe, espacio preepiglótico y membrana tirohioidea, con otalgia referida por la rama interna del nervio laríngeo superior. Inferior: área poscricoidea. Ganglios: con mayor frecuencia retrofaríngeos, niveles II y III; el riesgo adicional incluye nivel IV y nivel VI cuando los tumores inferiores comprometen el ápice.
Pared faríngea posterior	Superior: extensión hacia la orofaringe. Inferior: extensión hacia el esófago cervical. Posterior: fascia prevertebral y espacio retrofaríngeo. Ganglios: retrofaríngeos y niveles II a IV.
Región poscricoidea	Anterior: invasión laríngea, con riesgo de fijación de cuerda vocal. Superior: senos piriformes. Inferior: cartílago cricoides y esófago cervical. Ganglios: niveles II a IV y cadena paratraqueal.

Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.1)

El comportamiento ganglionar pesa mucho en este sitio. El capítulo subraya el compromiso frecuente de ganglios cervicales bilaterales y retrofaríngeos laterales, con posibilidad de incluir nivel V posterior, nivel VI e incluso mediastino superior en tumores poscricoideos y en lesiones inferiores del seno piriforme que alcanzan el ápice. Aun con cuello clínicamente N0, entre 30% y 35% de los pacientes tienen enfermedad ganglionar patológica. El nivel Ib rara vez se afecta, pero en cuellos N+ puede aparecer en 5% a 20% de los casos.

El seno piriforme es bilateral, lateral y posterior a la laringe, más ancho arriba y más estrecho hacia la articulación cricoaritenoidea. La pared posterior prolonga las paredes faríngeas lateral y posterior, y la región poscricoidea, aunque poco frecuente, puede saltar hacia el esófago cervical.

Estudio diagnóstico relevante para la delineación del volumen objetivo

La gran mayoría de los tumores corresponde a carcinoma escamocelular. El carcinoma verrugoso, el basaloide, el fusocelular y los tumores de glándulas salivales menores son menos comunes, pero la lógica del estudio es la misma: centrar la historia clínica en tabaco, alcohol, otalgia vinculada al nervio vago, función respiratoria, calidad de la voz y deglución basal, sobre todo si se evalúa preservación de órgano.

El examen clínico también debe ser minucioso. El capítulo recomienda palpar la base de la lengua para valorar extensión preepiglótica, revisar la movilidad laríngea, comprobar el thyroid click y documentar adenopatías cervicales. La endoscopia flexible con fibra óptica es crítica para definir si hay compromiso de mucosas vecinas y fijación de cuerdas vocales; la fonación y la maniobra de Valsalva ayudan a exponer mejor la hipofaringe.

Estadificación AJCC 8 para cáncer de hipofaringe

La siguiente estadificación reúne los hallazgos que cambian de forma más directa el volumen de tratamiento. En radioterapia no solo aporta pronóstico. También indica cuándo cartílago, esófago, fascia prevertebral y cadenas ganglionares bilaterales deben entrar en la delineación.

Estadio	Criterios
T1	Tumor limitado a un solo subsitio de la hipofaringe. Hasta 2 cm en su mayor dimensión.
T2	El tumor invade más de un subsitio de la hipofaringe o un sitio adyacente. Mide entre 2 y 4 cm. Sin fijación de la hemilaringe.
T3	Tumor mayor de 4 cm. O fijación de la hemilaringe. O extensión a la mucosa esofágica.
T4a	Invasión de cartílago tiroides o cricoides, hueso hioides, glándula tiroides, músculo esofágico o tejidos blandos del compartimento central, incluidos músculos prelaríngeos y grasa subcutánea.
T4b	Invasión de la fascia prevertebral, englobamiento de la arteria carótida o afectación de estructuras mediastínicas.
N0	Sin metástasis ganglionares regionales.
N1	Metástasis en un único ganglio ipsilateral. Hasta 3 cm y ENE negativa.
N2a	Metástasis en un único ganglio ipsilateral de 3 a 6 cm con ENE negativa.
N2b	Múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm, todos con ENE negativa.
N2c	Ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm, todos con ENE negativa.
N3a	Metástasis en un ganglio mayor de 6 cm con ENE negativa.
N3b	Metástasis en cualquier ganglio con ENE clínicamente evidente.

Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.2)

Después, la TC o la RM con contraste permiten definir extensión al espacio preepiglótico o paraglótico, invasión laríngea, invasión franca del cartílago, extensión a partes blandas, invasión esofágica y diseminación extracapsular. El PET/CT ayuda a precisar bordes que pueden ser sutiles, sobre todo en el límite inferior o apical del primario, y mejora la detección de ganglios hipermetabólicos.

Simulación y localización diaria

La simulación debe ser simple y reproducible: decúbito supino, apoyo de cabeza, cuello en hiperextensión o con shoulder pull board para sacar los hombros del trayecto de los haces, e inmovilización personalizada con máscara termoplástica. En el posoperatorio, las cicatrices quirúrgicas deben marcarse con alambre.

La adquisición recomendada utiliza cortes de 3 mm desde la parte superior del cráneo hasta T5. El contraste intravenoso forma parte del protocolo estándar salvo contraindicación médica, y el isocentro suele colocarse a nivel de los aritenoides.

Para la verificación diaria, la opción ideal es cone beam CT diario alineado con la laringe. Las radiografías diarias en kilovoltaje alineadas al esqueleto, combinadas con cone beam CT semanal, también se consideran adecuadas.

Delineación del volumen objetivo y planificación del tratamiento

El capítulo es claro: la técnica recomendada para cáncer de hipofaringe es IMRT. La estrategia principal utiliza un plan inicial de 30 fracciones con dose painting, administrando 54 Gy en fracciones de 1,8 Gy a las regiones subclínicas de bajo riesgo y 60 Gy en fracciones de 2 Gy a las regiones subclínicas de alto riesgo, seguido de un cone down de 10 Gy sobre la enfermedad macroscópica hasta completar 70 Gy en 35 fracciones. También es válido un plan único dose-painted a 70 Gy en 33 a 35 fracciones.

Hay otra recomendación práctica que conviene respetar: preferir IMRT extendida en lugar de usar un campo anterior bajo del cuello. Las zonas de alto riesgo, e incluso enfermedad macroscópica, pueden quedar justo en la parte de baja dosis de la línea de unión.

La enfermedad temprana corresponde a T1N0 o T2N0 según AJCC 8 y es minoritaria. Aun así, la radioterapia definitiva suele preferirse porque busca control local y preservación de laringe, habla y deglución. Dada la alta incidencia de enfermedad oculta y la localización central de la hipofaringe, las cadenas ganglionares bilaterales deben incluirse incluso en etapas iniciales.

La enfermedad avanzada, definida aquí como T3 o mayor o cualquier caso N positivo, puede tratarse con quimiorradioterapia definitiva, laringectomía seguida de terapia adyuvante o quimioterapia de inducción con tratamiento local posterior. La preservación laríngea no es ideal en T4 avanzado o mala función basal, aunque el capítulo acepta excepciones seleccionadas.

Los ejemplos clínicos del capítulo repiten varios patrones útiles: las regiones retrofaríngeas laterales y retroestiloideas suelen subir hasta la base del cráneo; la laringe se incluye desde la parte superior del hioides hasta el borde inferior del cricoides en el volumen subclínico de mayor riesgo; y los tumores inferiores, las lesiones del ápice del seno piriforme y los primarios poscricoideos obligan con frecuencia a cubrir nivel IV, nivel VI, vía aérea hasta 2 cm por debajo del cricoides y, en algunos casos, mediastino superior. En una lesión lateralizada con ganglios positivos, el cuello ipsilateral puede recibir 60 Gy mientras el lado sin enfermedad visible recibe 54 Gy.

Volúmenes sugeridos para enfermedad macroscópica

Antes de expandir los volúmenes subclínicos, el capítulo define de manera compacta el núcleo de la enfermedad macroscópica. Esta tabla organiza GTV, CTV y PTV de 70 Gy para tumor primario y ganglios comprometidos.

Volumen objetivo	Definición y descripción
GTV_70	Primario: toda la enfermedad macroscópica visible en TC, RM o PET. Ganglios: ganglios de 1 cm o más, o ganglios sospechosos con captación de FDG.
CTV_70	En MSKCC no se utiliza de rutina un margen adicional para CTV_70, aunque puede añadirse si existe incertidumbre sobre la extensión tumoral. Primario: GTV_70 + 5 mm. Ganglios: GTV_70 + 3 mm. En general, si no hace falta margen adicional, GTV_70 y CTV_70 coinciden.
PTV_70	Primario: CTV_70 + 3 a 5 mm, según la confianza en la imagen diaria y la incertidumbre de set-up. Ganglios: CTV_70 + 3 a 5 mm.

Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.3). La nota de la tabla propone 70 Gy en fracciones de 2 Gy; dentro del esquema 70/60/54, un plan integrado puede administrar 60 Gy en fracciones de 2 Gy y 54 Gy en fracciones de 1,8 Gy antes de un cone down único de 10 Gy hacia PTV_70.

La radioterapia posoperatoria está indicada por los factores patológicos adversos citados en el capítulo con base en NCCN v.2019: márgenes positivos, márgenes estrechos, extensión extranodal, tumor primario pT3 a pT4, cuello pN2 a pN3 e invasión perineural, vascular o linfática. El tratamiento adyuvante debería comenzar idealmente dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía. Todo el lecho quirúrgico y el cuello disecado con enfermedad positiva pertenecen a la región subclínica de alto riesgo, mientras que el cuello disecado sin enfermedad puede tratarse como bajo riesgo.

Volúmenes sugeridos para la región subclínica de alto riesgo

La tabla 5.4 es el núcleo práctico del capítulo. Muestra cómo se expande el volumen primario según el subsitio y cómo cambia la cobertura ganglionar cuando hay cuello positivo, extensión inferior o compromiso de la línea media.

Volumen objetivo	Definición y descripción
CTV_60	Primario: GTV_70 con un margen de 1 cm, más el subsitio completo afectado y la laringe desde hioides hasta cricoides. Incluir sitios mucosos y submucosos adyacentes con riesgo de infiltración microscópica. Seno piriforme: cubrir aritenoides, espacio paraglótico y cartílago tiroides en lesiones laterales; músculos constrictores o musculatura prevertebral si existe extensión posterior; espacio preepiglótico o estructuras de la orofaringe si hay extensión superior; y área poscricoidea en lesiones inferiores. Pared faríngea posterior: incluir fascia prevertebral y espacio retrofaríngeo, considerar orofaringe adyacente en extensión superior y esófago cervical proximal en extensión inferior. Región poscricoidea: considerar cobertura de los senos piriformes en lesiones con extensión superior, cubrir el cartílago cricoides si está comprometido e incluir el esófago cervical proximal cuando exista extensión inferior. Ganglios: todo ganglio contenido en CTV_70 debe seguir cubierto. Cuello ipsilateral o positivo: cubrir ganglios retrofaríngeos laterales desde la base del cráneo en la entrada del canal carotídeo y niveles II a IV, incluyendo el espacio retroestiloideo para la porción superior del nivel II. En tumores inferiores de hipofaringe, tumores del seno piriforme que alcanzan el ápice y T avanzados, incluir nivel VI. En tumores de línea media de la pared posterior o región poscricoidea con ganglio comprometido, considerar cobertura bilateral retrofaríngea lateral, niveles II a IV y nivel VI. En tumores inferiores, considerar cobertura paratraqueal en el mediastino superior. En un cuello N positivo, mantener cobertura retrofaríngea. Considerar nivel Ib ipsilateral si el nivel II está comprometido. Si la enfermedad de niveles II a IV es posterior, considerar nivel V. En el posoperatorio deben incluirse todo el lecho quirúrgico y el cuello bilateral disecado, con clips y cicatrices marcadas. Las áreas con riesgo de margen positivo o extensión extracapsular deben delinearse junto con el cirujano y pueden recibir 66 Gy.
PTV_60	CTV_60 + 3 a 5 mm, según la confianza en la localización diaria del blanco.

Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.4). La tabla recomienda 60 Gy en fracciones de 2 Gy; dentro del esquema 70/60/54, puede planificarse con 60 Gy en fracciones de 2 Gy y 54 Gy en fracciones de 1,8 Gy antes de un cone down único de 10 Gy hacia PTV_70.

Volúmenes sugeridos para la región subclínica de bajo riesgo

Cuando el cuello contralateral está clínicamente negativo o el caso es N0, el capítulo reduce la cobertura a un volumen electivo más selectivo. Aun así, mantiene atención estricta sobre ganglios retrofaríngeos y tumores de línea media.

Volumen objetivo	Definición y descripción
CTV_54	Cuello contralateral o N0: cubrir ganglios retrofaríngeos laterales, que pueden iniciar en el cuerpo vertebral de C1, y niveles II a IV. El nivel II puede comenzar donde el vientre posterior del digástrico cruza la vena yugular interna. Excepción: en tumores de hipofaringe de línea media, debe incluirse la región retrofaríngea bilateral. Segunda excepción: si el tumor de línea media es N positivo, el cuello contralateral también pasa a ser de alto riesgo.
PTV_54	CTV_54 + 3 a 5 mm, según la confianza en la localización diaria del blanco.

Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.5). La nota conserva el esquema 70/60/54 con 60 Gy en fracciones de 2 Gy, 54 Gy en fracciones de 1,8 Gy y un cone down único de 10 Gy hacia PTV_70.

Después de quimioterapia de inducción, la planificación no debe basarse solo en la respuesta actual. El capítulo recomienda fusionar las imágenes previas a la quimioterapia, incorporar al volumen subclínico de alto riesgo la extensión pretratamiento de la enfermedad macroscópica y adaptar luego ese CTV a la anatomía posterior al tratamiento excluyendo aire y hueso.

Lecturas sugeridas

La bibliografía resume el panorama clínico. Biau y Gregoire actualizaron en 2019 el consenso ganglionar en cabeza y cuello para IMRT y VMAT. Gupta analizó 501 pacientes tratados sin cirugía. A 10 años, el EORTC 24891 mostró preservación laríngea en más del 50% de los supervivientes sin comprometer control tumoral ni supervivencia.

En lo técnico, Lee describió la experiencia del MSKCC con quimioterapia concurrente e IMRT en enfermedad locorregional avanzada de laringe e hipofaringe. Prades mostró en fase III, en carcinoma del seno piriforme, ventaja de supervivencia para la quimiorradioterapia concurrente frente a inducción seguida de radioterapia.