Anatomía de la Hipofaringe y Patrones de Diseminación
La hipofaringe ocupa el segmento inferior de la faringe, entre la orofaringe superiormente y el esófago cervical inferiormente. Sus límites se extienden desde el borde superior del hueso hioides — aproximadamente a nivel de C4 — hasta la base del cartílago cricoides, alrededor de C6, con la laringe ubicada anteromedialmente. Los tumores en esta localización comprometen fonación y deglución con frecuencia preocupante, lo que convierte la preservación funcional en un pilar del planteamiento terapéutico.
Tres subsitios conforman la hipofaringe: los senos piriformes (pareados), la pared faríngea posterior y la región postcricoidea. La diseminación submucosa constituye quizá el desafío más significativo de esta localización — las barreras anatómicas entre los subsitios son mínimas, facilitando la afectación simultánea de múltiples regiones, la laringe y tejidos blandos adyacentes. En la práctica clínica, la extensión real de la enfermedad suele superar lo que el examen endoscópico revela.
Los senos piriformes concentran entre el 65% y el 85% de los carcinomas hipofaríngeos. Cada seno piriforme es un espacio potencial lateral y posterior a la laringe, con la pared medial formada por el pliegue ariepiglótico. La porción superior, más ancha, es accesible endoscópicamente, mientras que el espacio se estrecha inferiormente hasta el ápice en la articulación cricoaritenoidea, formando un cono invertido. Los tumores piriformes pueden diseminarse anteromedialmente hacia aritenoides, pliegues ariepiglóticos y músculos laríngeos intrínsecos — causando fijación de cuerda vocal — así como lateralmente al espacio paraglótico y cartílago tiroides.
La pared faríngea posterior representa aproximadamente el 10% de los casos, mientras que la región postcricoidea contribuye con menos del 5% y puede presentar metástasis skip al esófago cervical.
Patrones de Diseminación por Subsitio Hipofaríngeo
| Subsitio | Dirección de Diseminación | Ganglios en Riesgo |
|---|---|---|
| Seno piriforme | Anteromedial: aritenoides, pliegues ariepiglóticos, músculos laríngeos intrínsecos (fijación de cuerda vocal), espacio paraglótico Posterior: constrictores, tejido prevertebral Lateral: espacio paraglótico, cartílago tiroides, cuello lateral Superior: orofaringe, espacio preepiglótico, membrana tirohioidea (otalgia referida por rama interna del nervio laríngeo superior) Inferior: región postcricoidea |
RP, II, III (más frecuentes); IV y VI (tumores inferiores con afectación del ápice) |
| Pared faríngea posterior | Superior: extensión a orofaringe Inferior: esófago cervical Posterior: fascia prevertebral, espacio retrofaríngeo |
RP, II–IV |
| Región postcricoidea | Anterior: invasión laríngea (fijación de cuerda vocal) Superior: senos piriformes Inferior: cartílago cricoides, esófago cervical |
II–IV, paratraqueal |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.1)
La afectación ganglionar es particularmente frecuente debido al extenso plexo linfático submucoso. Los ganglios cervicales bilaterales y retrofaríngeos laterales se comprometen comúnmente. En pacientes clínicamente N0, entre el 30% y el 35% presentan enfermedad ganglionar patológica. El nivel Ib rara vez se afecta, oscilando entre 5% y 20% en cuellos con enfermedad confirmada. Para tumores postcricoideos y piriformes con afectación del ápice, deben considerarse el nivel V posterior, nivel VI y ganglios mediastinales superiores.
Estudio Diagnóstico y Estadificación AJCC 8
La gran mayoría de los carcinomas hipofaríngeos son carcinomas de células escamosas. Variantes como el carcinoma verrucoso, escamoso basaloide, de células fusiformes y de glándulas salivales menores constituyen una minoría, pero deben considerarse en el diagnóstico diferencial.
La historia clínica debe centrarse en tabaquismo y alcohol, otalgia (posible afectación del X par craneal), función respiratoria, calidad vocal y deglución basal — aspectos críticos al considerar preservación de órgano en tumores localmente avanzados. La exploración física requiere palpación de la base de lengua para evaluar compromiso preepiglótico, evaluación de la movilidad laríngea y del click tiroideo, ausente en lesiones posteriores que desplazan la laringe anteriormente.
La nasofaringolaringoscopia con fibra óptica es fundamental para identificar compromiso de subsitios mucosos adyacentes y fijación de cuerdas vocales. Las maniobras de fonación y Valsalva durante el examen facilitan la visualización completa de la hipofaringe. Para el contexto completo de planificación en todos los sitios de cabeza y cuello, consulte nuestra guía completa sobre delineación del volumen blanco.
Estadificación AJCC 8 — Carcinoma de Hipofaringe
| Estadio | Criterios |
|---|---|
| T1 | Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe, ≤2 cm |
| T2 | Tumor invade más de un subsitio o sitio adyacente, 2–4 cm, sin fijación de hemilaringe |
| T3 | Tumor >4 cm, o con fijación de hemilaringe, o extensión a mucosa esofágica |
| T4a | Invasión de cartílago tiroides/cricoides, hueso hioides, glándula tiroides, músculo esofágico o tejidos blandos del compartimento central (músculos prelaríngeos y grasa subcutánea) |
| T4b | Invasión de fascia prevertebral, encarcela arteria carótida o compromete estructuras mediastinales |
| N0 | Sin metástasis ganglionar regional |
| N1 | Metástasis en ganglio ipsilateral único, ≤3 cm, ENE(−) |
| N2a | Ganglio ipsilateral único, 3–6 cm, ENE(−) |
| N2b | Múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno >6 cm, ENE(−) |
| N2c | Ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno >6 cm, ENE(−) |
| N3a | Ganglio >6 cm, ENE(−) |
| N3b | Cualquier ganglio con ENE(+) clínicamente evidente |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.2)
La TC o RM con contraste son esenciales para evaluar compromiso del espacio preepiglótico y paraglótico, extensión laríngea, invasión cartilaginosa macroscópica, extensión a tejidos blandos, invasión esofágica y extensión extracapsular. El PET/TC aporta valor significativo para definir límites tumorales inferiores sutiles — particularmente en el ápice del seno piriforme — y para identificar ganglios hipermetabólicos que pueden escapar a la TC convencional.
Simulación y Localización Diaria
El paciente se simula en decúbito supino con soporte cefálico y cuello hiperextendido. Se puede emplear una tabla de tracción de hombros para retirarlos del camino del haz. La inmovilización con máscara termoplástica personalizada es obligatoria para garantizar reproducibilidad posicional. En casos postoperatorios, todas las cicatrices quirúrgicas deben marcarse con alambre radiopaco para su identificación en la planificación.
Se adquieren cortes finos de TC de 3 mm desde el vértex hasta T5 con contraste intravenoso, salvo contraindicación. El isocentro se posiciona típicamente a nivel de los aritenoides, centro anatómico del volumen de tratamiento. Para localización diaria, el cone beam CT alineado a la laringe es ideal. La imagen kV diaria alineada al hueso con CBCT semanal también constituye una alternativa aceptable que equilibra precisión y practicidad.
Delineación de Volúmenes Blanco y Planificación
Se recomienda planificación con IMRT para carcinomas de hipofaringe. El abordaje de dose-painting utiliza un plan inicial de 30 fracciones: 54 Gy en 1,8 Gy/fracción para regiones subclínicas de bajo riesgo y 60 Gy en 2 Gy/fracción para alto riesgo, seguido de cone-down de 10 Gy hasta enfermedad macroscópica, totalizando 70 Gy en 35 fracciones. Planes integrados simultáneos (SIB) entregando 70 Gy en 33–35 fracciones son igualmente apropiados. Fraccionamientos alternativos como 70 Gy/63 Gy/56 Gy en 35 fracciones también pueden emplearse.
Los planes IMRT extendidos se prefieren sobre el campo cervical anterior bajo independiente, ya que la enfermedad macroscópica o regiones de alto riesgo frecuentemente se ubican en la zona de unión, generando subdosificación en áreas críticas. La enfermedad en estadio temprano (T1N0, T2N0 por AJCC 8) es poco común en hipofaringe. La radioterapia definitiva se prefiere para control local, preservación laríngea y mantenimiento de fonación y deglución. Por la alta incidencia de enfermedad ganglionar oculta y la localización central de la hipofaringe, las cadenas ganglionares bilaterales deben incluirse en el blanco.
La enfermedad avanzada (≥T3 o N+) requiere decidir entre quimiorradioterapia definitiva, laringectomía más terapia adyuvante, o quimioterapia de inducción seguida de tratamiento local. Las estrategias de preservación laríngea no son ideales para T4 avanzado, función basal comprometida o recuperación funcional improbable, aunque pueden considerarse en casos seleccionados. Para principios complementarios en la delineación del cáncer de laringe, consulte nuestro artículo dedicado.
Volúmenes de Enfermedad Macroscópica (70 Gy)
| Volumen | Definición |
|---|---|
| GTV_70 | Primario: toda enfermedad macroscópica en TC, RM o PET. Ganglios: ≥1 cm o captantes al FDG con aspecto sospechoso |
| CTV_70 | En MSKCC, no se usa margen adicional de rutina. Si hay incertidumbre: primario = GTV_70 + 5 mm; ganglios = GTV_70 + 3 mm (en general, GTV_70 = CTV_70) |
| PTV_70 | CTV_70 + 3–5 mm (según confianza en imagen diaria y error de setup estimado) |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.3). Dosis de 70 Gy prescrita en fracciones de 2 Gy. Con esquema 70/60/54, puede usarse SIB para 60 Gy/2 Gy y 54 Gy/1,8 Gy con cone-down único de 10 Gy al PTV70.
Volúmenes Subclínicos de Alto Riesgo (60 Gy)
| Volumen | Definición |
|---|---|
| CTV_60 | Primario: GTV_70 + 1 cm de margen + subsitio completo + laringe (hioides a cricoides). Cobertura adicional por subsitio: • Seno piriforme: aritenoides, espacio paraglótico, cartílago tiroides (lesiones laterales), constrictores/prevertebral (compromiso posterior), espacio preepiglótico u orofaringe (extensión superior), región postcricoidea (extensión inferior) • Pared faríngea posterior: fascia prevertebral, espacio retrofaríngeo; orofaringe adyacente si extensión superior; esófago cervical proximal si extensión inferior • Región postcricoidea: senos piriformes (superior), cartílago cricoides, esófago cervical (inferior) Ganglios: Postoperatorio: lecho quirúrgico completo + cuello disecado bilateral con clips y cicatrices. Margen positivo/ENE: delinear con cirujano y tratar a 66 Gy |
| PTV_60 | CTV_60 + 3–5 mm, según confianza en localización diaria |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.4)
Volúmenes Subclínicos de Bajo Riesgo (54 Gy)
| Volumen | Definición |
|---|---|
| CTV_54 | Cuello contralateral o N0: retrofaríngeos laterales (iniciar en C1), II–IV (nivel II inicia donde el vientre posterior del digástrico cruza la vena yugular interna). Excepción importante: tumores medianos requieren retrofaríngeos bilaterales. Tumores medianos N+: cuello contralateral también es alto riesgo |
| PTV_54 | CTV_54 + 3–5 mm, según confianza en localización diaria |
Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.5)
Casos Clínicos Representativos
La experiencia del Memorial Sloan Kettering Cancer Center ilustra la aplicación práctica de estos volúmenes. En un caso T2N0 de seno piriforme izquierdo, el PET/TC reveló lesión captante extendiéndose hasta la línea media con el margen inferior aproximándose a la región postcricoidea. La RM T1 con gadolinio confirmó desplazamiento del pliegue ariepiglótico izquierdo sin diseminación definitiva a la supraglotis. La planificación con SIB incluyó PTV_6996 (enfermedad macroscópica), PTV_5940 (alto riesgo subclínico) y PTV_5610 (bajo riesgo), con cobertura bilateral de retrofaríngeos y retroestiloides, laringe completa desde hioides hasta cricoides, y niveles IV y VI por la extensión inferior tumoral.
En casos avanzados como T3N2c de pared faríngea posterior, el tratamiento utilizó técnica secuencial con cone-down: 54 Gy/1,8 Gy y simultáneamente 60 Gy/2 Gy en 30 fracciones, seguidos de boost de 10 Gy/2 Gy. La cobertura incluyó retrofaríngeos bilaterales y nivel II desde la base del cráneo, con nivel V ipsilateral al lado con enfermedad ganglionar macroscópica. La laringe, nivel VI y ganglios mediastinales superiores se trataron a 54 Gy.
Radioterapia Postoperatoria y Post-Inducción
Las características patológicas adversas que justifican radioterapia adyuvante según las guías NCCN incluyen: márgenes positivos o exiguos, extensión extranodal, tumores pT3–T4, enfermedad ganglionar pN2–pN3, invasión perineural, invasión vascular e invasión linfática. La radioterapia adyuvante debe iniciarse idealmente dentro de las 6 semanas posteriores a la cirugía para maximizar el beneficio terapéutico.
El lecho quirúrgico completo y el cuello disecado con enfermedad ganglionar deben incluirse en la región subclínica de alto riesgo (CTV_60). El cuello disecado sin enfermedad puede tratarse como subclínico de bajo riesgo (CTV_54). Las áreas de margen positivo o extensión extracapsular deben delinearse junto con el cirujano y pueden recibir dosis escalada de 66 Gy.
Tras quimioterapia de inducción, las imágenes prequimioterapia deben fusionarse para la delineación del blanco. El volumen subclínico de alto riesgo debe incluir la extensión macroscópica prequimioterapia, considerando sitios anatómicos adyacentes en riesgo de diseminación microscópica. El CTV prequimioterapia se ajusta según las diferencias anatómicas postratamiento, excluyendo aire y hueso — un paso que requiere cuidado para no reducir inadvertidamente la cobertura.
El ensayo EORTC 24891, con seguimiento a 10 años, confirmó que la preservación laríngea con quimioterapia de inducción seguida de radioterapia no compromete el control de la enfermedad ni la supervivencia, permitiendo que más del 50% de los sobrevivientes conserven la laringe funcional. Un ensayo de fase III randomizado comparando inducción seguida de radioterapia versus quimiorradioterapia concomitante en carcinoma de seno piriforme demostró mejor supervivencia con el esquema concomitante. Para una visión completa de todos los sitios de cabeza y cuello, consulte nuestra guía completa sobre delineación del volumen blanco en radioterapia.
