Cáncer de Esófago: Delineación y Campos en RT

Principios Generales de Planificación y Simulación

La planificación radioterápica del cáncer de esófago requiere conocimiento profundo de la anatomía cervical, mediastínica y abdominal, además de técnicas confiables de compensación de movimiento. Tanto la IMRT como la 3D-CRT conformacional exigen una delineación precisa de los volúmenes blanco, estructuras normales y órganos en riesgo (OARs), con evaluación rigurosa de los histogramas dosis-volumen durante la planificación.

En la simulación, el paciente se posiciona idealmente con los brazos por encima de la cabeza para maximizar las opciones de configuración de haces sin que atraviesen las extremidades superiores. Para tumores distales o de la unión gastroesofágica (UGE), la compensación del movimiento respiratorio es fundamental: TC 4D, gating respiratorio o técnicas de breath-hold. El paciente debe permanecer en ayunas (NPO) al menos 2–3 horas antes de la simulación y cada sesión de tratamiento, para limitar la variación anatómica diaria causada por gas gástrico e intestinal.

Para planificaciones con IMRT, el contraste intravenoso en el momento de la simulación facilita la delineación de los campos ganglionares. La TC de planificación con contraste mejora la distinción entre ganglios y estructuras vasculares adyacentes, algo particularmente relevante en el mediastino.

Para una visión más amplia de la delineación de volúmenes blanco en distintos sitios anatómicos, consulte nuestro artículo dedicado al cáncer gástrico, que comparte varios principios de planificación abdominal con el esófago distal.

Subdivisiones Anatómicas del Esófago

El esófago comienza en el cuello, en el borde inferior del cartílago cricoides (anterior a la sexta vértebra cervical), y desciende por el mediastino atravesando el diafragma hasta el abdomen. Utilizando la distancia estándar de 40 cm desde los incisivos hasta la UGE, las subdivisiones se definen así:

• Esófago cervical: desde los incisivos hasta aproximadamente 15–20 cm
• Esófago torácico superior (proximal): de 18–20 cm hasta aproximadamente 25 cm
• Esófago torácico inferior (medio/distal): de 25 cm hasta 30–32 cm
• Esófago abdominal: de 30–32 cm hasta 40 cm

Esta subdivisión anatómica guía directamente el contorneo del CTV y la selección de estaciones ganglionares electivas. Los tumores que abarcan múltiples subdivisiones deben seguir las pautas de contorneo de todos los subconjuntos involucrados.

Independientemente de la localización tumoral, ambos pulmones deben contornearse para un análisis adecuado del DVH. En neoplasias del esófago superior, el plexo braquial y la laringe deben delinearse. En tumores del esófago inferior, se deben incluir corazón, hígado, riñones, estómago e intestino adyacente como OARs.

Delineación del GTV, CTV y PTV

Las siguientes estructuras blanco deben delinearse: GTV (volumen tumoral macroscópico), CTV (volumen blanco clínico) y PTV (volumen blanco de planificación). La definición de un ITV — volumen que engloba el movimiento interno del GTV observado en la TC 4D — es práctica institucional habitual. El ITV se expande a CTV y luego a PTV.

El GTV debe delinearse con referencia a TC, PET y hallazgos de la endoscopia digestiva alta y la ecografía endoscópica (EUS). El EUS es particularmente valioso para estadificar la profundidad de invasión tumoral y clasificar ganglios periesofágicos pequeños — difíciles de evaluar solo por TC o PET. Si el tumor es superior a la carina, se recomienda broncoscopia para descartar fístula traqueoesofágica, lo que podría retrasar la radioterapia.

Las expansiones estándar de ITV a CTV son 1 cm radialmente (para englobar ganglios periesofágicos) y 3–4 cm en dirección craneocaudal (orientada a lo largo de la mucosa esofágica), considerando la diseminación submucosa y la posibilidad de lesiones skip. La expansión a CTV puede reducirse a 0,5 cm en áreas de sobreposición con el corazón e hígado no afectado, siempre que exista un manejo adecuado del movimiento.

Para tumores distales y de UGE, un margen caudal de 4 cm incluiría grandes volúmenes de estómago o vísceras abdominales. La recomendación es solo 2 cm de margen hacia CTV a lo largo de la mucosa gástrica clínicamente no afectada — excepto con dosis de intención preoperatoria (≤4500 cGy), donde un margen gástrico de 4 cm o más puede ser apropiado, especialmente en tumores con extensión gástrica significativa.

Los cuerpos vertebrales no afectados y los riñones se excluyen del CTV. Para ganglios afectados, se utiliza un margen de GTV a CTV de 0,5–1,0 cm. Si hay ganglios periesofágicos macroscópicamente afectados, el CTV debe cubrir al menos 1 cm cefálicamente. La expansión recomendada de CTV a PTV es de 0,5 cm.

Cobertura Ganglionar según Localización Tumoral

La inclusión de ganglios regionales en el CTV depende de la ubicación del tumor primario en el esófago. Este es uno de los puntos donde más errores se cometen en la práctica: una cobertura excesiva genera toxicidad innecesaria, mientras que una cobertura insuficiente compromete el control regional.

Esófago cervical y torácico proximal: se incluyen las estaciones ganglionares supraclaviculares bilaterales. El límite craneal es el borde inferior del cartílago cricoides; los bordes anterior, posterior y lateral los define el músculo esternocleidomastoideo. Para tumores torácicos proximales, se incluyen ganglios mediastínicos además de los periesofágicos — englobando toda la tráquea, niveles 2 y 4, con extensión hacia el esternón y cabezas claviculares para cubrir el nivel 3.

Esófago torácico distal: el CTV debe incluir los ganglios celíacos, limitados a la derecha por la cara lateral de T12, a la izquierda por 0,5–1 cm más allá de la cara lateral de la aorta, posteriormente por los cuerpos vertebrales y anteriormente por el páncreas. No es necesario incluir las estaciones ganglionares mediastínicas superiores electivamente, más allá de la sobreposición con las expansiones craneales.

Tumores de UGE: el CTV debe incluir ganglios paraaórticos y del ligamento gastrohepático, delimitados por el hígado a la derecha y el estómago a la izquierda. Para tumores que también requieren planificación abdominal, consulte nuestro artículo sobre cáncer de páncreas, que aborda la anatomía del eje celíaco y el manejo del movimiento en detalle.

Clasificación de Siewert–Stein para Tumores de UGE

Cuando los tumores de UGE se superponen significativamente con la cardias gástrica, el origen — esofágico o gástrico — se vuelve ambiguo. La clasificación de Siewert–Stein resuelve esta cuestión definiendo los tumores de UGE según su epicentro en relación con la unión:

• Tipo I: epicentro 1–5 cm por encima de la unión
• Tipo II: epicentro de 1 cm proximal a 2 cm distal de la unión
• Tipo III: epicentro 2–5 cm por debajo de la unión

Un punto de corte razonable para el cáncer de esófago es el tipo II de Siewert. La octava edición del estadiaje AJCC define los tumores esofágicos como aquellos cuyo epicentro se extiende no más de 2 cm dentro de la cardias gástrica. Para tumores Siewert tipo II, parte o todo el hilio esplénico y la región ganglionar de la curvatura mayor pueden incluirse en el CTV.

Según las guías vigentes para cánceres gástricos, se puede considerar laparoscopia diagnóstica, colocación de yeyunostomía, quimiorradioterapia preoperatoria o posoperatoria. Para más detalles sobre planificación gástrica, vea nuestro artículo dedicado al cáncer gástrico.

Tabla de Recomendaciones por Subdivisión Esofágica

La siguiente tabla resume los márgenes, cobertura ganglionar electiva y dosis recomendadas para cada subdivisión anatómica del esófago. Estos datos son la columna vertebral de la planificación — conviene tenerlos a mano durante el contorneo.

Subdivisión	Definición	Margen ITV→CTV	Margen CTV→PTV	Cobertura Ganglionar Electiva	Dosis
Cervical	Incisivos hasta ~15–20 cm	3 cm sup/inf (mucosa), 1 cm radial	0,5 cm	Periesofágicos, supraclaviculares, ± mediastínicos anteriores	50,4 Gy en 1,8 Gy/fr, con boost a 60–70 Gy para CEE
Torácico superior	18–20 cm hasta ~25 cm	3 cm sup/inf (mucosa), 1 cm radial	0,5 cm	Periesofágicos, supraclaviculares, ± mediastínicos anteriores	50,4 Gy en 1,8 Gy/fr
Torácico inferior	25 cm hasta ~37 cm	3 cm sup/inf (mucosa), 1 cm radial	0,5 cm	Periesofágicos	50,4 Gy (definitivo); 41,4–50,4 Gy (preoperatorio)
Abdominal (UGE)	~37 hasta 42 cm	3 cm sup (mucosa esof.) + 1–2 cm inf (mucosa gástrica); ≥4 cm gástrica si preop ≤4500 cGy	0,5 cm	Periesofágicos, lig. gastrohepático (paracárdicos + gástricos izquierdos), eje celíaco, ± hilio esplénico	50,4 Gy (definitivo); 41,4–50,4 Gy (preoperatorio)

Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 14.1)

Casos Clínicos Ilustrados

Los siguientes casos, extraídos directamente del libro de texto, ilustran la aplicación práctica de estas directrices en escenarios reales. Cada caso demuestra cómo integrar PET, endoscopia y EUS en el contorneo de volúmenes.

Caso 1: CEE Cervical/Torácico Superior — 69 años

Paciente de 69 años con CEE del esófago cervical/torácico superior. La PET-TC reveló captación de FDG en el tumor primario y ganglios paratraqueales discretamente captantes. La EGD demostró una masa ulcerada submucosa entre 15 y 23 cm de los incisivos. Los volúmenes delineados incluyeron: plexo braquial (morado), laringe (amarillo), GTV esofágico (rojo), GTV ganglionar (verde), CTV (naranja), PTV 54 Gy (cian) y PTV 60 Gy (azul oscuro). El borde superior del campo supraclavicular se ubicó en el borde inferior del cartílago cricoides, con cobertura ganglionar supraclavicular bilateral electiva.

Caso 2: Adenocarcinoma Torácico Inferior — 81 años, uT3N1

Paciente de 81 años con adenocarcinoma esofágico torácico inferior uT3N1. La PET mostró captación en el primario y ganglio paratraqueal nivel 4R. La endoscopia reveló adenocarcinoma circunferencial parcialmente obstructivo entre 31 y 35 cm de los incisivos. El EUS confirmó enfermedad T3 con ganglio nivel 4R sospechoso. Los contornos aplicaron un margen de 0,5 cm de GTV a CTV en el ganglio 4R y cobertura inferior de 3–4 cm. Volúmenes: plexo braquial (morado), estómago (verde oscuro), GTV esofágico (rojo), ITV (rosa), GTV ganglionar (verde claro), CTV (naranja), PTV 50,4 Gy (azul oscuro).

Caso 3: Adenocarcinoma de UGE — 75 años, uT3N0

Paciente de 75 años con adenocarcinoma de unión gastroesofágica uT3N0. Los contornos demuestran extensión del CTV hacia el estómago proximal, con cobertura hasta el eje celíaco. Volúmenes delineados: estómago (verde oscuro), intestino grueso (marrón), GTV esofágico (rojo), CTV (naranja), PTV 50,4 Gy (cian). La inclusión del eje celíaco es obligatoria para tumores distales y de UGE.

Caso 4: Adenocarcinoma de UGE — 59 años, uT3N2

Paciente de 59 años con adenocarcinoma de UGE uT3N2. La PET mostró ganglios paraesofágicos captantes y tumor primario localizado entre 36 y 40 cm de los incisivos. El corte sagital de la TC de planificación muestra el ITV reflejando el movimiento del GTV, con CTV cubriendo 3–4 cm por encima del ITV. Volúmenes: estómago/duodeno (verde oscuro), GTV ganglionar (verde claro), GTV esofágico (rojo), ITV (rosa), CTV (naranja), PTV 50,4 Gy (cian). Los ganglios paraesofágicos fueron incluidos en el campo de tratamiento.

Para explorar principios similares aplicados a otros sitios torácicos y abdominales, consulte nuestro artículo sobre cáncer de pulmón y la discusión sobre cáncer rectal, que abordan respectivamente el manejo del movimiento respiratorio y la delineación pélvica.