Tras dos años y medio de espera, el gobierno federal de Estados Unidos publicó la regla final que rediseña el No Surprises Act, la ley que protege a los pacientes de las llamadas «facturas sorpresa». El núcleo de la norma es el proceso de arbitraje usado para resolver disputas de pago entre médicos y aseguradoras — y, para la radiología, cambia piezas importantes del juego financiero.
Qué cambia en el arbitraje
La regla de 607 páginas actualiza el proceso IDR (Independent Dispute Resolution), el mecanismo independiente de resolución de disputas. Los Centros de Servicios Medicare y Medicaid (CMS) finalizaron cambios en siete frentes, con foco en la comunicación entre las partes, la negociación abierta antes del arbitraje y las reglas de agrupación de reclamaciones.
El cambio más celebrado fue financiero: la tarifa administrativa bajó de US$ 115 a US$ 15 por parte, por disputa — una reducción del 85%. Para la radiología, donde muchos cobros tienen un valor unitario bajo, la tarifa anterior hacía el arbitraje económicamente inviable incluso cuando el pago estaba claramente por debajo de lo debido. La norma también limita la agrupación a 50 ítems por disputa y exige que las entidades de arbitraje decidan la elegibilidad en un plazo de cinco días hábiles.
Comunicación, negociación y registro de aseguradoras
Los radiólogos reportaron dificultades para obtener la información necesaria para resolver disputas. La respuesta de la norma fue exigir que las aseguradoras comuniquen los datos usando codificación específica e informen detalles en el momento de la negativa o del pago, como el nombre del plan de salud afectado. El objetivo es reducir el volumen de disputas inelegibles que saturan el sistema.
La ley original ya preveía un periodo de 30 días hábiles de negociación abierta antes del arbitraje, pero el gobierno recibió «numerosos reportes» de que las partes no negociaban de verdad. Ahora habrá notificaciones oficiales de inicio y fin de la negociación. Además, las aseguradoras sujetas al IDR deberán registrarse y recibir un número de identificación, facilitando que los médicos sepan exactamente con quién están tratando.
Reacciones divididas en la radiología
El sector respondió de forma mixta. El Colegio Americano de Radiología (ACR) dijo estar «satisfecho» con la ampliación de la agrupación de disputas, la tarifa reducida y la exigencia de que las aseguradoras entreguen información ya en el pago inicial. La MGMA, que representa a más de 15.000 consultorios, destacó que la tarifa menor «elimina una barrera real» de acceso, sobre todo para las prácticas pequeñas.
En cambio, Radiology Associates of North Texas (RANT), grupo independiente y crítico feroz de la ley, fue directo: la regla hace «mejoras incrementales», pero no resuelve los problemas centrales. El grupo estima haber gastado más de US$ 50 millones en las restricciones de agrupación y señala que el qualifying payment amount (QPA) — el valor de referencia que ancla las negociaciones — sigue «significativamente por debajo del mercado», funcionando como un mecanismo de fijación de precios que favorece a las aseguradoras. «Esta regla mejora cómo se procesan las disputas, pero no corrige cómo se valoran, resuelven o pagan», resumió Dave Walker, ejecutivo del grupo.
Por qué importa más allá de las fronteras de EE.UU.
Aun siendo una norma estrictamente estadounidense, el tema resuena en cualquier sistema de salud con tensión entre prestadores y pagadores. En Brasil, el equivalente más cercano de ese dolor es la «glosa» — el rechazo total o parcial del pago por parte de las aseguradoras. Quien sigue el impacto financiero de ese problema sabe cuánta facturación drena; conviene revisar nuestro análisis sobre la glosa financiera y su impacto en las instituciones de salud para ver el paralelo.
La lógica es la misma: sin reglas claras de comunicación, plazos y arbitraje, la cuenta recae sobre el prestador. La reforma estadounidense también dialoga con el movimiento legislativo más amplio que viene del Congreso — tema que detallamos al cubrir cómo el Congreso de EE.UU. avanza la reforma del pago médico. Y como buena parte de las disputas gira en torno a la codificación, la correcta aplicación de los códigos CPT de radiología en 2026 resulta aún más decisiva para evitar negativas.
Próximos pasos y qué observar
La norma entra en vigor de forma escalonada: los nuevos códigos de comunicación rigen 60 días después de su publicación en el Registro Federal, mientras que los cambios en la definición de disputa agrupada se aplican a negociaciones iniciadas 90 días después. El Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) resumió el sentimiento general: finalizar estas reformas es un paso importante, «pero es solo el primero» — el éxito dependerá de una fiscalización firme y de consecuencias reales para quien incumpla. Para los gestores de servicios de imagen, la lección es universal: gobernanza de facturación, datos limpios y disciplina en la codificación siguen siendo la mejor defensa contra la pérdida de ingresos.
Fuente: Radiology Business