Câncer Gástrico: Delineamento do Volume Alvo

O delineamento do volume alvo no câncer gástrico depende do subsite primário, do padrão de disseminação linfonodal e do tipo de gastrectomia realizado. O capítulo dedica o planejamento adjuvante a esses três eixos, com orientação direta sobre o que entra no CTV, quando preservar rim se torna prioridade e como revisar o plano sem perder de vista medula, rins e fígado.

Para uma visão mais ampla da série, confira o Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Se quiser comparar como a lógica de cobertura muda em outro sítio anatômico, vale revisar também nosso artigo sobre carcinoma de orofaringe.

Anatomia e padrões de disseminação

No câncer gástrico, o ponto de partida é simples: a drenagem muda com a origem do tumor e, por isso, o campo não pode ser montado como se cardia, corpo e antro se comportassem do mesmo jeito. O estômago começa na junção gastroesofágica, termina no piloro e se divide em cárdia, fundo, corpo e antro; sua parede tem cinco camadas, da mucosa à serosa.

O capítulo relembra a vizinhança imediata com lobo esquerdo hepático, baço, adrenal esquerda, polo superior do rim esquerdo, pâncreas, cólon transverso e grandes vasos como tronco celíaco e artéria mesentérica superior. Essa relação anatômica explica por que a extensão local pode alcançar fígado, duodeno, pâncreas, cólon transverso, omento e diafragma, enquanto tumores proximais ainda podem subir para o esôfago. Invasão perineural também pode ocorrer.

O texto quantifica a distribuição por subsite: cerca de 35% surgem na junção gastroesofágica, cárdia e fundo, 25% no corpo e 40% no antro ou estômago distal. Na apresentação inicial, metástases linfonodais regionais aparecem em até 80% dos casos. Tumores proximais podem alcançar cadeias paraesofágicas baixas, tumores do corpo podem envolver todos os sítios nodais e lesões distais do antro podem atingir cadeias periduodenais e porta hepática.

Lymph node stations commonly involved in gastric cancer

This table organizes the JRSGC nodal stations cited in the chapter and helps align each subsite with its expected drainage pattern.

Category	Station	Description
N1	1	Right cardial nodes
N1	2	Left cardial nodes
N1	3	Nodes along lesser curvature
N1	4	Nodes along greater curvature
N1	5	Suprapyloric nodes
N1	6	Infrapyloric nodes
N2	7	Nodes along left gastric artery
N2	8	Nodes along common hepatic artery
N2	9	Nodes along celiac axis
N2	10	Nodes at the splenic hilus
N2	11	Nodes along splenic artery
N3	12	Nodes in the hepatoduodenal ligament
N3	13	Nodes at the posterior aspect of pancreatic head
N3	14	Nodes at the root of mesenterium
N4	15	Nodes in the mesocolon of transverse colon
N4	16	Para-aortic lymph nodes

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.1). Figure and table adapted from Hartgrink, Van De Velde (2005) Status of extended lymph node dissection: Journal of Surg Oncol 90:153-165. Used with permission from Wiley Inc.

Avaliação diagnóstica relevante para o delineamento

Antes de qualquer contorno, o capítulo manda revisar relatório cirúrgico, anatomopatológico e discutir o caso com o cirurgião. A meta é localizar a área com maior risco de recidiva e registrar com clareza se o procedimento foi gastrectomia total ou parcial.

A tomografia pré-operatória deve ser relida para localizar o tumor primário e os linfonodos regionais comprometidos. O texto também é direto sobre o PET com 18-FDG: isoladamente, ele não basta para o estadiamento pré-operatório do câncer gástrico, porque subtipos difusos e mucinosos captam pouco FDG. Quando a função renal pode limitar o tratamento, vale considerar estudo quantitativo de perfusão renal antes da radioterapia.

No pós-operatório, a recomendação é usar tomografia diagnóstica com contraste oral e intravenoso e identificar esôfago e remanescente gástrico, anastomose gastrojejunal ou esofagojejunal, coto duodenal, hilo hepático, hilo esplênico, pâncreas, artéria celíaca e artéria mesentérica superior. O próprio capítulo lembra que o tipo de cirurgia depende da localização tumoral e do padrão histológico.

Princípios gerais de planejamento e delineamento do volume alvo

Na prática adjuvante, o preparo começa com jejum de 2 a 3 horas antes da simulação e antes de cada tratamento. A tomografia de planejamento deve ter espessura de 3 a 5 mm, com o paciente em decúbito dorsal e braços elevados, cobrindo do topo do diafragma, ou da carina quando há acometimento da junção gastroesofágica ou da cárdia, até a borda inferior de L4.

Para IMRT, a imobilização com bolsa a vácuo tipo VacLok é recomendada. O texto prefere contraste intravenoso para demonstrar vasos e orientar o delineamento do CTV, especialmente quando os linfonodos são parte crítica do volume. A tomografia pré-operatória deve permanecer ao lado da simulação porque ajuda a reconstruir o volume tumoral original e os grupos linfonodais que merecem cobertura.

O capítulo define três áreas que precisam ser reconhecidas no CTV adjuvante: leito tumoral, anastomose ou cotos cirúrgicos e linfáticos regionais. Há ainda uma recomendação recorrente que costuma fazer diferença no desenho final: tratar preferencialmente o ligamento hepatogástrico em todos os casos, já que ele contém linfonodos gástricos direitos e esquerdos que nem sempre são totalmente removidos.

Quando IMRT é usada, o leito tumoral e as regiões linfáticas subclínicas devem ser todos delineados. O PTV corresponde ao CTV acrescido de margem para movimento orgânico e incerteza de setup, com expansão mínima sugerida de 1 cm. A dose recomendada para radioterapia adjuvante com quimioterapia concomitante é 45 Gy em 25 frações com fótons de alta energia, pelo menos 6 MV. Se houver doença residual ou margem positiva e os órgãos críticos permitirem, o boost sobe para 50,4 a 54 Gy.

Target volume definition and description

The chapter separates gross disease, postoperative subclinical coverage, and boost logic. That distinction avoids mixing the adjuvant CTV with boost volumes for residual disease or positive margins.

Target volumes	Definition and description
GTV	Gross residual disease defined by CT imaging and surgical findings.
PTV (residual disease)	GTV/positive margins + 1.5 cm. Cone down boost after 45 Gy to a total dose of 50.4-54 Gy in 1.8 Gy/fraction.
CTV45	Coverage of nodal groups according to subsite (see Tables 15.5, 15.6, 15.7, and 15.8). Also includes remnant stomach, anastomosis (gastrojejunal, oesophagojejunal), duodenal stump.
PTV45	CTV45 + 1 cm margin. A larger margin may be required for organ motion and setup uncertainties.

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.2)

General considerations for clinical target volume

These points are the practical checks that change contour boundaries after partial or total gastrectomy.

Target volumes	Definition and description
Duodenal stump	Should preferably be covered in patients who have had a partial gastrectomy for distal/antral tumours. Should not be covered in patients with proximal/cardia tumours who have had a total gastrectomy.
Anastomosis	Gastrojejunal anastomosis (partial gastrectomy for tumours of the distal stomach). Oesophagojejunal anastomosis (total gastrectomy for tumours of proximal stomach or GE junction) should be treated.
Para-aortic nodes	Should be included for the entire length of the CTV.
Paraoesophageal nodes	4 cm margin of the oesophagus should be included in the clinical target volume for tumours of the gastro-esophageal junction.

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.3)

Impact of T and N category on field inclusion

The chapter also condenses when remaining stomach, tumour bed, and nodal sites enter the field according to TN category.

AJCC eighth edition TN category	Remaining stomach	Tumour bed	Nodes
T1-2N0 (not into subserosa)	No	No	No
T2N0 (into subserosa)	Variable	Yes	No
T3N0	Variable	Yes	No
T4N0	Variable	Yes	Variable
T1-2N+	Yes	No	Yes
T3-4N+	Yes	Yes	Yes

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.4). This table was published in Clinical Radiation Oncology, fourth Edition, Leonard et al., page 928, Copyright Elsevier.

Recommended target volumes: gastro-esophageal junction

For GE junction disease, the field composition changes with depth of invasion, nodal positivity, and the ability to spare the right kidney.

Site of primary and stage	Remaining stomacha	Tumour bed volumesa	Nodal volume
GE Junction	If allows exclusion of 2/3 right kidney	T stage dependent	N stage dependent
T2N0, invasion of subserosa	Variable, dependent on surgical pathological findingsb	Medial left hemidiaphragm; adjacent body of pancreas	None or PG, PEN
T3N0	Variable, dependent on surgical pathological findingsb	Medial left hemidiaphragm; adjacent body of pancreas	None or PG, PEN, CN, MNc
T4N0	Preferable but dependent on surgical pathological findingsb	As for T3N0 plus site(s) of adherence with 3-5 cm margin	Nodes related to site(s) of adherence +/- PG, PEN, CN, MN
T1-2N+	Preferable	Not indicated for T1; as above for T2 into subserosa	PG, PEN, CN, MN
T3-4N+	Preferable	As for T3N0, T4N0	As for T1-2N+ and T4N0

Abbreviations: PG perigastric, CN celiac, PEN perioesophageal, MN mediastinal.

a Use preoperative imaging (CT, barium swallow), surgical clips, and post-operative imaging (CT, barium swallow). b For tumours with >5 cm margins confirmed pathologically, treatment of residual stomach is optional, especially if this would result in substantial increase in normal tissue morbidity. c Optional node inclusion for T2-3N0 lesions if adequate surgical node dissection (D2) and at least 10-15 nodes are examined pathologically.

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.5). This table was published in Clinical Radiation Oncology, fourth Edition, Leonard et al., page 928, Copyright Elsevier.

Recommended target volumes: cardia or proximal third of stomach

Cardia and proximal-third tumours keep the same stage logic, but the recommended nodal additions broaden once nodal disease is documented.

Site of primary and stage	Remaining stomacha	Tumour bed volumesa	Nodal volume
Cardia/Proximal third of stomach	Yes, but spare 2/3 of one kidney, usually right	T category dependent	N category dependent
T2N0, invasion of subserosa	Variable, dependent on surgical pathological findingsb	Medial left hemidiaphragm, adjacent body of pancreas +/- tail	None or PGc
T3N0	Variable, dependent on surgical pathological findingsb	Medial left hemidiaphragm, adjacent body of pancreas +/- tail	None or PG. Optional: PEN, CN, MNc
T4N0	Variable, dependent on surgical pathological findingsb	As for T3N0 plus site(s) of adherence with 3-5 cm margin	Nodes related to site(s) of adherence +/- PG, CN, MN
T1-2N+	Preferable	Not indicated for T1	PG, CN, splenic, SP, +/- MN, PD, PHd
T3-4N+	Preferable	As for T3N0, T4N0	As for T1-2N+ and T4N0

Abbreviations: PG perigastric, CN celiac, SP suprapancreatic, PH porta hepatis, PD pancreaticoduodenal, PEN perioesophageal, MN mediastinal.

a Use preoperative imaging (CT, barium swallow), surgical clips, and post-operative imaging (CT, barium swallow). b For tumours with >5 cm margins confirmed pathologically, treatment of residual stomach is optional, especially if this would result in substantial increase in normal tissue morbidity. c Optional node inclusion for T2-3N0 lesions if adequate surgical node dissection (D2) and at least 10-15 nodes are examined pathologically. d Pancreaticoduodenal and porta hepatis nodes are at low risk if nodal positivity is minimal (1-2 positive nodes with 10-15 nodes examined), and this region does not need to be irradiated. Perioesophageal and mediastinal nodes are at risk if there is oesophageal extension.

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.6). This table was published in Clinical Radiation Oncology, fourth Edition, Leonard et al., page 928, Copyright Elsevier.

Recommended target volumes: body or middle third of stomach

For body lesions, the remnant stomach is consistently retained and the tumour bed tracks the pancreas, with optional nodal escalation when dissection is adequate.

Site of primary and stage	Remaining stomacha	Tumour bed volumesa	Nodal volume
Body/mid third of stomach	Yes, but spare 2/3 of one kidney	T category dependent	N category dependent, spare 2/3 of one kidney
T2N0, invasion of subserosa	Yes	Body of pancreas +/- tail	None or PG. Optional: CN, splenic, SP, PD, PHb
T3N0	Yes	Body of pancreas +/- tail	None or PG. Optional: CN, splenic, SP, PD, PHb
T4N0	Yes	As for T3N0 plus site(s) of adherence with 3-5 cm margin	Nodes related to site(s) of adherence +/- PG, CN, splenic, SP, PD, PH
T1-2N+	Yes	Not indicated for T1	PG, CN, splenic, SP, PD, PH
T3-4N+	Yes	As for T3N0, T4N0	As for T1-2N+ and T4N0

Abbreviations: PG perigastric, CN celiac, SP suprapancreatic, PH porta hepatis, PD pancreaticoduodenal, PEN perioesophageal, MN mediastinal.

a Use preoperative imaging (CT, barium swallow), surgical clips, and post-operative imaging (CT, barium swallow). b Optional node inclusion for T2-3N0 lesions if adequate surgical node dissection (D2) and at least 10-15 nodes are examined pathologically.

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.7). This table was published in Clinical Radiation Oncology, fourth Edition, Leonard et al., page 929, Copyright Elsevier.

Recommended target volumes: antrum, pylorus, or distal third

Distal gastric primaries shift the tumour bed toward the pancreatic head and duodenum, and they are the cases in which the duodenal stump becomes most relevant.

Site of primary and stage	Remaining stomacha	Tumour bed volumesa	Nodal volume
Pylorus/distal third of stomach	Yes, but spare 2/3 of one kidney, usually left	T category dependent	N category dependent, spare 2/3 of one kidney
T2N0, invasion of subserosa	Variable, dependent on surgical pathological findingsb	Head of pancreas +/- body, first and second portion of duodenum	None or PG. Optional: CN, SP, PD, PHc
T3N0	Variable, dependent on surgical pathological findingsb	Head of pancreas +/- body, first and second portion of duodenum	None or PG. Optional: CN, SP, PD, PHc
T4N0	Variable, dependent on surgical pathological findingsb	As for T3N0 plus site(s) of adherence with 3-5 cm margin	Nodes related to site(s) of adherence +/- PG, CN, SP, PD, PH
T1-2N+	Preferable	Not indicated for T1	PG, CN, SP, PD, PH. Optional: Splenic hilum
T3-4N+	Preferable	As for T3N0, T4N0	As for T1-2N+ and T4N0

Abbreviations: PG perigastric, CN celiac, SP suprapancreatic, PH porta hepatis, PD pancreaticoduodenal, PEN perioesophageal, MN mediastinal.

a Use preoperative imaging (CT, barium swallow), surgical clips, and post-operative imaging (CT, barium swallow). b For tumours with >5 cm margins confirmed pathologically, treatment of residual stomach is optional, especially if this would result in substantial increase in normal tissue morbidity. c Optional node inclusion for T2-3N0 lesions if adequate surgical node dissection (D2) and at least 10-15 nodes are examined pathologically.

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.8). This table was published in Clinical Radiation Oncology, fourth Edition, Leonard et al., page 929, Copyright Elsevier.

Volumes clínicos-alvo para T1N1M0 da cárdia após gastrectomia total

Nesse cenário, a cobertura decisiva inclui a anastomose esofagojejunal, o ligamento hepatogástrico, a artéria celíaca e o hilo esplênico. O caso ilustrado pelo capítulo traduz bem a lógica dos tumores proximais: mesmo após gastrectomia total, o desenho do CTV precisa acompanhar a continuidade anatômica entre esôfago distal, cadeias periesofágicas e drenagem ao redor do eixo celíaco.

As sequências axiais do livro mostram um volume progressivo ao redor da anastomose e do trajeto vascular central. Isso conversa diretamente com as tabelas do capítulo para tumores de junção gastroesofágica e cárdia, nas quais cadeias paraesofágicas, celíacas e mediastinais entram ou saem conforme profundidade tumoral, extensão esofágica e status nodal.

O detalhe mais útil aqui é não perder o raciocínio cirúrgico. Depois da gastrectomia total, o remanescente gástrico deixa de ser problema, mas a anastomose esofagojejunal e as cadeias de maior risco continuam sendo o centro do campo.

Volumes clínicos-alvo para T3N3M0 do corpo gástrico após gastrectomia distal

Para adenocarcinoma do corpo gástrico tratado com gastrectomia distal, o capítulo mostra cobertura da anastomose gastrojejunal, do estômago remanescente, da artéria celíaca e do hilo esplênico. Isso acompanha a regra geral do próprio texto: tumores do corpo podem envolver todos os sítios nodais, e a presença de doença N+ amplia o peso das drenagens centrais e esplênicas.

Nesse caso, o remanescente gástrico permanece no volume e o leito tumoral acompanha o corpo do pâncreas, com ou sem cauda, como já aparece na tabela para lesões do terço médio. A imagem do capítulo também reforça que a artéria celíaca e o hilo esplênico não são coberturas decorativas; eles entram porque a drenagem do corpo gástrico realmente passa por essas regiões.

Volumes clínicos-alvo para T2N1M0 do antro/píloro após gastrectomia distal

Para tumores do antro ou do piloro, o foco muda. A anastomose gastrojejunal continua importante, mas o capítulo acrescenta estômago remanescente, ligamento hepatogástrico, coto duodenal e, de forma opcional, hilo esplênico.

Esse arranjo faz sentido à luz do padrão de disseminação descrito na abertura do capítulo: tumores distais podem comprometer cadeias periduodenais e porta hepática. Por isso, quando o livro manda dar atenção ao coto duodenal e ao ligamento hepatogástrico, ele está conectando a anatomia cirúrgica ao risco locorregional real, e não apenas repetindo um checklist.

Avaliação do plano

Em casos avançados, o próprio capítulo assume uma hierarquia pragmática: medula espinhal, rins e fígado vêm antes de cobertura plena do tumor. Essa é uma orientação útil porque deixa claro que o plano aceitável para abdome superior raramente nasce de um PTV perfeito às custas de toxicidade previsível.

Se a técnica for 3D conformada, idealmente 100% do PTV₄₅ deve receber pelo menos 42,75 Gy, ou 95% da dose prescrita, conforme ICRU 62. Com IMRT, a meta passa para 98% do PTV recebendo pelo menos 42,75 Gy, seguindo ICRU 83. O texto também pede contorno formal dos órgãos de risco ao redor do CTV antes de julgar o plano.

Dose limitations of OAR in radiation therapy for upper abdominal malignancies

Plan assessment in this chapter is grounded in organ-at-risk tolerance, not only in target coverage. The table below condenses the quoted upper-abdominal constraints.

OAR	Dose limitation	End point	Rate (%)
Spinal cord	Dmax = 50	Myelopathy	0.2
Spinal cord	Dmax = 60	Myelopathy	6
Spinal cord	Dmax = 69	Myelopathy	50
Whole liver	Mean dose 30-32	Classical RILD	<5
Whole liver	Mean dose <42	Classical RILD	<50
Small intestine	V45 < 195 cc (entire potential space within peritoneal cavity)	Grade >= 3 acute toxicity	<10
Heart	Mean dose <26 (pericardium)	Pericarditis	<15
Heart	V30 < 46% (pericardium)	Pericarditis	<15
Heart	V25 < 10% (whole heart)	Long-term cardiac mortality	<1
Bilateral whole kidneys	Mean dose <15-18	Clinically relevant renal dysfunction	<5
Bilateral whole kidneys	Mean dose <28	Clinically relevant renal dysfunction	<50

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.9)

O fechamento do capítulo usa os principais estudos randomizados para posicionar a radioquimioterapia adjuvante. A leitura proposta é conservadora: margens comprometidas, doença pT3 ou pT4 e ressecções inferiores a D2 são os cenários em que a adição de radioterapia ganha mais força. No ARTIST, pacientes com doença linfonodal positiva tiveram benefício com radioterapia, mas esse ganho não se confirmou no ARTIST II.

Adjuvant and perioperative treatment approaches summarized in the chapter

The chapter closes by aligning adjuvant chemoradiotherapy with the main randomized data sets cited in the text. The extraction of this table is partially degraded in the prompt, but the entries below follow the reported trial names, arms, survival figures, hazard ratios, and notes visible in the extracted pages.

Trial	Year	N	Arms	OS (%)	Median OS	HR / P	Notes
INT0116	2001, updated 2012 [8]	556	1: Surgery 2: Surgery -> Adjuvant CRT (5FU)	41 vs 50 (3-year)	27 vs 36 months	HR 1.32; P = 0.005	D2 surgery in 10%; all R0 resection
ARTIST	2012, 2015 [9]	458	1: D2 -> Adjuvant chemo, XP x 6 cycles 2: D2 -> XP x 2 cycles -> CRT -> XP x 2 cycles	73 vs 75 (5-year)	NR vs NR	NS	No OS difference; improved DFS for node-positive disease and intestinal histology
ARTIST II	2021 [10]	546	1: D2 -> S1 for 1 year 2: D2 -> SOX x 6 months 3: D2 -> SOX x 2 months -> RT -> SOX x 4 months (SOXRT)	NR	NR	S1 vs SOX: HR 0.692, P = 0.042 SOX vs SOXRT: HR 0.724, P = 0.074	3-year DFS 73, 74, and 65
MAGIC	2006 [11]	503	1: Surgery 2: Chemo (ECF) -> Surgery -> Chemo	23 vs 36 (5-year)	18 vs 30 months	HR 0.75; P = 0.009	Perioperative ECF
CRITICS	2018 [12]	788	1: Chemo (ECF or ECX) -> Surgery -> Chemo 2: Chemo -> Surgery -> Adjuvant CRT	41 vs 41 (5-year)	43 vs 37 months	NS	No difference in OS or toxicity
ACTS-GC	2007 [13]	1059	1: Surgery 2: Surgery -> Chemo (S1)	70 vs 80 (3-year)	NR	HR 0.68; P = 0.003	East Asian population
CLASSIC	2012 [14]	1035	1: Surgery 2: Surgery -> Chemo (CapeOx)	70 vs 78 (5-year)	NR	HR 0.66; P = 0.0015	China, South Korea, Taiwan
TOPGEAR	Recruiting	NR	1: Chemo -> Surgery 2: ChemoRT -> Surgery	NR	NR	NR	Neoadjuvant strategy under study
CRITICS II	Recruiting	NR	1: Chemo -> Surgery 2: ChemoRT -> Chemo -> Surgery 3: CRT -> Surgery	NR	NR	NR	Recruitment ongoing

Abbreviations: OS overall survival, DFS disease-free survival, HR hazard ratio, NS not statistically significant, NR not reported, ECF epirubicin/cisplatin/5-FU, ECX epirubicin/cisplatin/xeloda, S1 tegafur/gimeracil/oteracil.

Source: Target Volume Delineation and Field Setup: A Practical Guide for Conformal and Intensity-Modulated Radiation Therapy, 2nd Edition (Table 15.10)

Se você precisa relacionar esse raciocínio com outros sítios e outros exemplos de campo, volte ao Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide. Para comparar como o delineamento muda fora do abdome superior, nosso artigo sobre carcinoma de orofaringe oferece um contraste útil de anatomia e drenagem.