La radioterapia en cáncer de páncreas no se resuelve solo eligiendo IMRT, SBRT o 3D-CRT. El capítulo deja claro que la calidad del plan depende de unir CT de simulación con protocolo pancreático bifásico, control respiratorio y márgenes coherentes con la relación entre tumor, vasos y tracto gastrointestinal.
El enfoque práctico aquí es más preciso: cuándo la IMRT alcanza, cuándo la intención ablativa exige SBRT o image guidance y cómo la geometría de estómago, duodeno e intestino delgado termina definiendo el PTV. Para la visión global de la serie, consulte el Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.
El contraste con otros capítulos ayuda a recalibrar márgenes e intención clínica. Para otro ejemplo guiado por la anatomía, revise nuestro artículo sobre carcinoma de orofaringe.
En este artículo
Cáncer de páncreas: principios de delineación y planificación
La respuesta del capítulo es directa: la IMRT se está convirtiendo en la técnica estándar para adenocarcinoma pancreático en escenarios neoadyuvante, adyuvante y definitivo. La 3D-CRT sigue siendo apropiada en paliación y en algunos casos preoperatorios, siempre que el volumen correcto reciba la dosis objetivo sin violar las restricciones de tejido normal.
La intención ablativa se maneja de otra forma. En ese contexto, los autores consideran necesario usar SBRT o técnicas guiadas por imagen. El motivo es práctico. Los blancos pancreáticos están pegados a órganos gastrointestinales luminales muy radiosensibles, y alcanzar BED10 ≥ 100 Gy depende de una geometría extremadamente controlada.
La simulación también forma parte de esa geometría. La CT con contraste intravenoso en protocolo pancreático mejora el delineado del blanco y de los órganos de riesgo en todos los escenarios, gana valor en anatomía alterada quirúrgicamente y se describe como crítica cuando la dosis supera 50 Gy en EQD2. El protocolo detallado en el capítulo usa 150 cc de contraste yodado a 5 cc/s, con adquisiciones a los 35 segundos, fase arterial tardía, y a los 90 segundos, fase venosa portal, desde el inicio del escaneo.
Movimiento, inmovilización y fiduciales
Si la intención es ablativa, el manejo del movimiento es obligatorio. El capítulo afirma que reduce la dosis en los OAR mientras ayuda a mantener la cobertura del blanco. La preferencia de los autores es el gating, ya sea con inspiración profunda mantenida o con gating espiratorio.
La alternativa es la estrategia con ITV cuando el perfil del paciente o la tecnología disponible no permiten gating. El texto no la presenta como equivalente en cualquier contexto. Cuando se usa gating, se requieren fiduciales metálicos o un stent metálico.
La inmovilización sigue la misma lógica. Los pacientes se posicionan en un alpha-cradle personalizado, con los brazos por encima de la cabeza cuando lo toleran. A partir de ahí, el margen del PTV depende del método de control respiratorio y nunca debe ser inferior a 0,5 cm. En respiración libre sin ITV, la expansión craneocaudal recomendada sube a 1-1,5 cm.
Enfermedad borderline resecable en el escenario neoadyuvante
Para la enfermedad de alto riesgo resecable o borderline resecable tratada con intención preoperatoria, el capítulo propone dosis más bajas y tecnología menos compleja que en los planes ablativos definitivos. Eso no significa campos pequeños. La tarea principal es abarcar extensión microscópica y propagación radiográficamente oculta a lo largo de la vasculatura.
Los esquemas de fraccionamiento citados son 25 Gy en 5 fracciones, 30 Gy en 10 fracciones, 36 Gy en 12 fracciones y 50,4 Gy en 28 fracciones. En todos ellos, el GTV reúne toda la enfermedad macroscópica y los ganglios sospechosos, con atención especial a la progresión a lo largo de los vasos. Cuando el plan usa 4D-CT, el ITV sigue las reglas del GTV en todas las fases.
El CTV debe ser amplio porque el PDAC infiltra con facilidad el tejido adyacente. El capítulo exige al menos 1 cm uniforme alrededor de toda la enfermedad macroscópica, además de cobertura de las cuencas del CA y de la SMA, margen adicional a lo largo de los vasos cuando exista duda sobre la extensión tumoral, cobertura del hilio esplénico en lesiones de cuerpo y cola, y cobertura opcional de la porta hepatis en tumores de cabeza del páncreas.
La Figura 16.1 condensa bien el ejemplo borderline: un tumor de cabeza pancreática de 2,9 cm con compromiso venoso, posible contacto arterial y un ganglio portocava, tratado con márgenes asimétricos e inclusión de regiones peripancreáticas, CA, SMA y porta hepatis.
Tabla 16.1. Volúmenes objetivo en el escenario neoadyuvante borderline resecable
La tabla del capítulo organiza el delineado preoperatorio alrededor de la enfermedad macroscópica, del uso opcional de ITV y de la necesidad de cubrir extensión microscópica a lo largo de los vasos.
| Volumen objetivo | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV | Toda la enfermedad macroscópica visible en imagen, incluido el tumor primario, típicamente hipointenso, con especial atención a la extensión a lo largo de los vasos y a todos los ganglios sospechosos. |
| ITV opcional | Si se utiliza una estrategia con ITV, deben aplicarse las reglas de delineación del GTV en todas las fases de la 4D-CT. |
| CTV | Dada la naturaleza infiltrativa del PDAC, el CTV debe incluir al menos una expansión uniforme de 1 cm alrededor de toda la enfermedad macroscópica, cobertura de las cuencas del tronco celíaco (CA) y de la arteria mesentérica superior (SMA), margen adicional a lo largo de los vasos cuando exista incertidumbre sobre la extensión tumoral, cobertura del hilio esplénico en lesiones de cuerpo y cola, y cobertura opcional de la porta hepatis en tumores de cabeza de páncreas. |
| PTV | El margen del PTV depende de la técnica de manejo del movimiento y debe ser de al menos 0,5 cm. En respiración libre sin ITV se recomienda una expansión craneocaudal de 1 a 1,5 cm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 16.1)
Enfermedad irresecable: dosis ablativa frente a planificación no ablativa
En la enfermedad irresecable, el objetivo preferido del capítulo es claro: si se dispone de manejo del movimiento e image guidance, se debe buscar dosis ablativa, definida aquí como BED10 ≥ 100 Gy. La elección del fraccionamiento no puede depender solo de la carga técnica de la planificación y administración estereotáctica. Los autores advierten de forma explícita que la lógica radiobiológica y dosimétrica sigue mandando.
Dado que el blanco está tan próximo a órganos gastrointestinales luminales, alcanzar dosis ablativa suele requerir más de cinco fracciones. La recomendación práctica es 75 Gy en 25 fracciones para tumores a 1 cm o menos de los OAR, 67,5 Gy en 15 fracciones cuando el tumor está a más de 1 cm, y 50 Gy en 5 fracciones solo en casos seleccionados con el tumor a más de 2 cm de los OAR. Si el contacto con estómago, duodeno o intestino es tan extenso que impide una cobertura ablativa eficaz, la alternativa es 50,4-56 Gy en 28 fracciones o SBRT de baja dosis con 33 Gy en 5 fracciones.
La jerarquía del blanco acompaña esa escalada. El CTV de alta dosis equivale al GTV, o al ITV si se usa ITV, sin margen extra. El CTV microscópico vuelve a requerir al menos 1 cm uniforme, cobertura de las cuencas del CA y de la SMA, cobertura del hilio esplénico para lesiones de cuerpo y cola, margen adicional a lo largo de los vasos cuando haga falta y cobertura opcional de la porta hepatis en tumores de cabeza del páncreas. El PTV de alta dosis se limita a 0-0,5 cm y después se recorta contra los OAR críticos superpuestos con margen adicional de seguridad.
La Figura 16.2 muestra la misma lógica en tratamiento definitivo: un tumor de cabeza pancreática de 3,8 cm tratado con 75 Gy en 25 fracciones, CBCT diaria y DIBH, con márgenes más contenidos, posible sobrecontorneo del páncreas adyacente cuando la imagen lo respalda y exclusión deliberada del OAR crítico más cercano del PTV.
Tabla 16.2. Volúmenes objetivo para enfermedad irresecable
En la enfermedad irresecable, el capítulo separa con claridad el volumen de alta dosis del volumen microscópico y explica cuándo el PTV de alta dosis debe recortarse frente a estómago e intestino delgado.
| Volumen objetivo | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV | Toda la enfermedad macroscópica en imagen, incluido el tumor primario, típicamente hipointenso, con atención especial a la extensión a lo largo de los vasos y a todos los ganglios sospechosos. |
| ITV opcional | Si se usa una estrategia con ITV, deben aplicarse las reglas de delineación del GTV en todas las fases de la 4D-CT. |
| CTV de alta dosis | Corresponde al GTV, o al ITV cuando este se utiliza, sin margen adicional. |
| CTV de dosis microscópica | Debe incluir al menos una expansión uniforme de 1 cm sobre toda la enfermedad macroscópica para asegurar cobertura ganglionar peripancreática, además de las cuencas del CA y de la SMA, la cuenca del hilio esplénico en tumores de cuerpo y cola, margen extra a lo largo de los vasos cuando exista incertidumbre sobre la extensión tumoral y cobertura opcional de la porta hepatis en tumores de cabeza del páncreas. |
| PTV de alta dosis | Expansión uniforme de 0 a 0,5 cm seguida de la sustracción del OAR crítico superpuesto con un margen adicional de seguridad. Para 56 Gy en 28 fracciones o 33 Gy en 5 fracciones, se sustraen estómago e intestino delgado sin margen adicional. Para 50 Gy en 10 fracciones, 67,5 Gy en 15 fracciones o 75 Gy en 25 fracciones, se sustraen estómago e intestino delgado con un margen uniforme adicional de 0,5 cm, ampliable a 0,7 cm cuando la interfaz con el OAR es larga. Las dosis ablativas son preferibles cuando resultan viables. |
| PTV de dosis microscópica | El margen depende del manejo del movimiento y debe ser de al menos 0,5 cm. En respiración libre sin ITV se recomienda una expansión craneocaudal de 1 a 1,5 cm. |
| Volúmenes destacados de OAR | Para dosis de al menos 60 Gy en 25 fracciones, o BED equivalente, el PRV de estómago-duodeno proximal incluye estómago y segmentos 1 y 2 del duodeno más 0,3 cm, ampliables a 0,5 cm cuando la interfaz es larga. El PRV de intestino delgado incluye el resto de las asas más 0,3 cm, también ampliables a 0,5 cm cuando la interfaz es larga. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 16.2)
Campo adyuvante después de la cirugía
En el escenario adyuvante, el texto sugiere empezar por el atlas de contorno del RTOG 0848. Su valor es la reproducibilidad. En vez de depender de una impresión subjetiva del lecho, construye el campo posoperatorio a partir de regiones de interés reconocibles.
El CTV incluye el lecho posoperatorio y la pancreatoyeyunostomía, además de las cuencas peripancreática, CA, SMA, paraaórtica, de vena porta en tumores de cabeza y de cadena esplénica en lesiones de cuerpo o cola. El método escalonado usa cinco ROIs principales: CA proximal durante 1-1,5 cm, SMA proximal durante 2,5-3 cm, vena porta desde la confluencia de la SMV con la vena esplénica, PJ y la aorta desde el nivel más craneal entre CA, PV o PJ hasta el borde inferior de L2, con posibilidad de descender hasta L3 para cubrir el GTV preoperatorio.
Después llegan las expansiones. PV, PJ, CA y SMA reciben 1 cm. La aorta recibe 2,5-3,0 cm a la derecha, 1,0 cm a la izquierda, 2-2,5 cm hacia anterior y 0,2 cm hacia posterior. El capítulo pide confirmar que el lecho tumoral quede realmente incluido correlacionando el contorno con imagen preoperatoria, informe anatomopatológico y clips quirúrgicos colocados con ese propósito. La Figura 16.3 lo muestra en un paciente con pT3N1 después de pancreaticoduodenectomía, con los ROIs en verde claro, el CTV en rosa y el PTV en amarillo.
Tabla 16.3. Volúmenes objetivo en el escenario adyuvante
El atlas RTOG 0848 convierte el lecho posoperatorio en regiones de interés reproducibles. Esa es la forma en que el capítulo reemplaza campos arbitrarios por un método paso a paso.
| Volumen objetivo | Definición y descripción |
|---|---|
| GTV | No aplicable. |
| CTV | Incluye lecho posoperatorio y pancreatoyeyunostomía, además de las cuencas peripancreática, CA, SMA, paraaórtica, de vena porta en tumores de cabeza y cadena esplénica en lesiones de cuerpo y cola. El método escalonado del RTOG 0848 usa los siguientes ROIs: CA proximal durante 1 a 1,5 cm; SMA proximal durante 2,5 a 3 cm; vena porta desde la confluencia de la SMV con la vena esplénica; PJ; aorta desde el nivel más craneal entre CA, PV o PJ hasta el borde inferior de L2, pudiendo descender hasta L3 para cubrir el GTV preoperatorio; y el lecho tumoral según imagen preoperatoria, anatomía patológica y clips quirúrgicos colocados con ese propósito. Las expansiones propuestas son 1,0 cm alrededor de PV, PJ, CA y SMA, y para la aorta 2,5 a 3,0 cm a la derecha, 1,0 cm a la izquierda, 2 a 2,5 cm hacia anterior y 0,2 cm hacia posterior. El CTV final corresponde a la suma de esas expansiones con confirmación de que el lecho tumoral queda incluido. |
| PTV | El margen del PTV depende del manejo del movimiento y debe ser de al menos 0,5 cm. En respiración libre sin ITV se recomienda una expansión craneocaudal de 1 a 1,5 cm. |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 16.3)
Restricciones sugeridas de dosis para OAR
La Tabla 16.4 no es un apéndice decorativo. Es el punto que decide si un plan puede seguir siendo ablativo o debe retroceder. El capítulo también deja claro el peso de sus etiquetas: G es un objetivo sugerido cuando la cobertura del blanco no se compromete, mientras que L representa un límite que no debe superarse. Para hígado, la nota aplica solo en ausencia de cirrosis, con restricciones menores si existe daño hepático.
Tabla 16.4. Restricciones sugeridas de dosis para 3, 5 y 8-10 fracciones
Los autores escalan las restricciones según el fraccionamiento y mantienen dos marcas clave: G para guideline, es decir, un objetivo sugerido cuando la cobertura del blanco no se compromete, y L para limit, un techo que no debe superarse. En hígado, la nota del capítulo aplica solo si no hay cirrosis.
| Órgano o estructura | 3 fracciones | 5 fracciones | 8-10 fracciones |
|---|---|---|---|
| Médula espinal | V15 Gy < 10 cc; Dmax < 18 Gy | V15 Gy < 10 cc; Dmax < 18 Gy | Dmax < 35 Gy |
| Hígado* | Dmean < 15 Gy; 700 cc < 16 Gy | Dmean < 15 Gy; 700 cc < 16 Gy | Dmean < 20 Gy; 700 cc < 20 Gy; V20 Gy < 33% (G) |
| Colédoco y conductos hepáticos | Dmax ≤ 40 Gy | Dmax ≤ 55 Gy | Dmax ≤ 70 Gy |
| Esófago | Dmax ≤ 25 Gy | Dmax ≤ 30 Gy | Dmax ≤ 45 Gy |
| Intestino grueso | G Dmax ≤ 25 Gy; L Dmax ≤ 30 Gy; L D5cc ≤ 25 Gy | G Dmax ≤ 30 Gy; L Dmax ≤ 33 Gy; L D5cc ≤ 30 Gy | L Dmax ≤ 45 Gy |
| PRV estómago y duodeno | D2cc ≤ 23 Gy | D2cc ≤ 28 Gy | D2cc ≤ 40 Gy |
| Estómago y duodeno | G Dmax ≤ 23 Gy; L Dmax ≤ 27 Gy si hay solapamiento con un PTV de 30 Gy; L D5cc ≤ 21 Gy | G Dmax ≤ 28 Gy; L Dmax ≤ 30 Gy si hay solapamiento con un PTV de 33 Gy; L D5cc ≤ 25 Gy | L Dmax ≤ 40 Gy |
| PRV intestino delgado | G D2cc ≤ 23 Gy; L D2cc ≤ 27 Gy | G D2cc ≤ 28 Gy; L D2cc ≤ 30 Gy | D2cc ≤ 40 Gy |
| Intestino delgado | G Dmax ≤ 23 Gy; L Dmax ≤ 27 Gy si hay solapamiento con un PTV de 30 Gy; L D5cc ≤ 21 Gy | G V20 Gy = 100 cc; G Dmax ≤ 28 Gy; L Dmax ≤ 30 Gy si hay solapamiento con un PTV de 33 Gy; L D5cc ≤ 25 Gy | L Dmax ≤ 40 Gy |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 16.4)
Tabla 16.4. Restricciones sugeridas de dosis para 12-14, 15 y 25-28 fracciones
La misma tabla muestra por qué la anatomía gastrointestinal luminal sigue gobernando el plan incluso en cursos más largos. Puede aumentar la dosis total, pero el diseño final sigue limitado por estómago, asas y vía biliar.
| Órgano o estructura | 12-14 fracciones | 15 fracciones | 25-28 fracciones |
|---|---|---|---|
| Médula espinal | Dmax < 35 Gy | Dmax < 35 Gy | Dmax < 45 Gy |
| Hígado* | Dmean < 20 Gy; 700 cc < 20 Gy; V20 Gy < 33% (G) | Dmean < 24 Gy; 700 cc < 24 Gy | Dmean < 28 Gy; 700 cc < 28 Gy |
| Colédoco y conductos hepáticos | Dmax ≤ 70 Gy | Dmax ≤ 70 Gy | Dmax ≤ 80 Gy |
| Esófago | Dmax ≤ 45 Gy | Dmax ≤ 50 Gy | Dmax ≤ 65 Gy |
| Intestino grueso | L Dmax ≤ 45 Gy | L Dmax ≤ 50 Gy | L Dmax ≤ 65 Gy |
| PRV estómago y duodeno | D2cc ≤ 40 Gy | D2cc ≤ 45 Gy | D2cc ≤ 60 Gy |
| Estómago y duodeno | G Dmax ≤ 40 Gy; L V36 Gy ≤ 40 cc | G Dmax ≤ 45 Gy; L V37.5 Gy ≤ 40 cc | L Dmax ≤ 60 Gy; L V50 Gy ≤ 40 cc |
| PRV intestino delgado | D2cc ≤ 40 Gy | D2cc ≤ 45 Gy | D2cc ≤ 60 Gy |
| Intestino delgado | G Dmax ≤ 40 Gy; L V36 Gy ≤ 40 cc | G Dmax ≤ 45 Gy; L V37.5 Gy ≤ 40 cc | G Dmax ≤ 60 Gy; L V50 Gy ≤ 40 cc |
Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Tabla 16.4)
Referencias del capítulo
El capítulo cierra con dos referencias que sostienen la estrategia clínica. Una detalla las técnicas de radioterapia ablativa para cáncer de páncreas localmente avanzado. La otra define el volumen clínico posoperatorio en cabeza de páncreas mediante consenso del RTOG.
- Reyngold M, Parikh P, Crane CH. Ablative radiation therapy for locally advanced pancreatic cancer: techniques and results. Radiat Oncol. 2019;14(1):95.
- Goodman KA, Regine WF, Dawson LA, Ben-Josef E, Haustermans K, Bosch WR, et al. Radiation Therapy Oncology Group consensus panel guidelines for the delineation of the clinical target volume in the postoperative treatment of pancreatic head cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(3):901-8.
Para revisar el mapa completo de cómo este libro adapta márgenes, imagen y diseño de campos en otros sitios anatómicos, vuelva al Target Volume Delineation and Field Setup – Complete Clinical Guide.