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Jason A. Efstathiou, del Mass General Brigham Cancer Institute y de la Harvard Medical School, que presidi\u00f3 el grupo de trabajo, lo plante\u00f3 como una cuesti\u00f3n de c\u00f3mo se presenta la elecci\u00f3n: la preservaci\u00f3n vesical debe ofrecerse como opci\u00f3n curativa junto a la cistectom\u00eda radical en pacientes adecuadamente seleccionados. Leslie K. Ballas, del Cedars-Sinai, vicepresidenta del grupo y primera firmante del documento, subray\u00f3 que el papel de la radioterapia en esta enfermedad va mucho m\u00e1s all\u00e1 de conservar el \u00f3rgano. Solo en Estados Unidos la sociedad prev\u00e9 unos 85.000 diagn\u00f3sticos nuevos y 18.000 muertes por c\u00e1ncer de vejiga en 2026.<\/p>\n
Cuatro preguntas clave y una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica<\/h2>\n
El texto aparece en Practical Radiation Oncology<\/em> (DOI 10.1016\/j.prro.2026.09.001) y se apoya en una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de la literatura entre 2009 y 2024, con 197 referencias. Sus cuatro preguntas clave recorren toda la enfermedad: indicaciones de preservaci\u00f3n vesical con intenci\u00f3n curativa en enfermedad no metast\u00e1sica; t\u00e9cnica y esquema de dosis-fraccionamiento en la vejiga \u00edntegra, localizada o con ganglios positivos; indicaciones y t\u00e9cnica de la radioterapia posoperatoria; y cu\u00e1ndo irradiar la vejiga o los sitios metast\u00e1sicos con intenci\u00f3n declaradamente no curativa. El panel se form\u00f3 junto con ASCO, la Asociaci\u00f3n Europea de Urolog\u00eda y la ESTRO, e incluy\u00f3 ur\u00f3logos, onc\u00f3logos m\u00e9dicos, una f\u00edsica m\u00e9dica y un representante de pacientes.<\/p>\n La terapia trimodal \u2014 resecci\u00f3n transuretral m\u00e1xima seguida de radioterapia con terapia sist\u00e9mica radiosensibilizante concomitante \u2014 se recomienda como alternativa a la cistectom\u00eda radical en casos seleccionados cT2-4aN0M0. El comunicado de la ASTRO precisa el perfil m\u00e1s favorable: tumor \u00fanico menor de 7 cm, histolog\u00eda predominantemente urotelial, sin carcinoma in situ extenso y sin hidronefrosis. En pacientes con mayor riesgo de progresi\u00f3n a distancia se recomienda adem\u00e1s terapia sist\u00e9mica neoadyuvante o de inducci\u00f3n.<\/p>\n La gu\u00eda admite dos arquitecturas de volumen: dosis plena a toda la vejiga o dosis reducida a la vejiga no afectada con un refuerzo parcial dirigido al tumor. La irradiaci\u00f3n ganglionar electiva queda como recomendaci\u00f3n condicional seg\u00fan las caracter\u00edsticas del tumor, lo que devuelve protagonismo a la delineaci\u00f3n de vol\u00famenes y disposici\u00f3n de campos en la vejiga<\/a>. Tras la cistectom\u00eda, la radioterapia adyuvante se recomienda de forma condicional en carcinoma urotelial con (y)pT3-4, ganglios afectados o m\u00e1rgenes positivos. En enfermedad metast\u00e1sica de alta carga con s\u00edntomas locales, como sangrado o dolor, se recomienda irradiaci\u00f3n dirigida a la vejiga; en el paciente asintom\u00e1tico con alta carga metast\u00e1sica, no.<\/p>\n La evidencia es mayoritariamente brit\u00e1nica. El BC2001, el mayor ensayo aleatorizado de preservaci\u00f3n vesical, reclut\u00f3 458 pacientes T2-T4a N0M0 entre 2001 y 2008. Su seguimiento a diez a\u00f1os, publicado en European Urology<\/em> en 2022, confirm\u00f3 el beneficio de a\u00f1adir 5-fluorouracilo y mitomicina C a la irradiaci\u00f3n: raz\u00f3n de riesgo de 0,61 para control locorregional (IC 95% 0,43-0,86; p = 0,004) y de 0,55 para control locorregional invasivo (0,36-0,84; p = 0,006). La tasa de cistectom\u00eda a cinco a\u00f1os baj\u00f3 del 22% con radioterapia sola al 14% con quimiorradiaci\u00f3n (HR 0,54; 0,31-0,95; p = 0,034). Los desenlaces de supervivencia apuntaron en la misma direcci\u00f3n sin alcanzar significaci\u00f3n.<\/p>\n El fraccionamiento tambi\u00e9n est\u00e1 zanjado. Un metaan\u00e1lisis de datos individuales de 782 pacientes de BC2001 y BCON, publicado en The Lancet Oncology<\/em> en 2021 y dirigido por Ananya Choudhury \u2014 hoy coautora de la gu\u00eda \u2014, compar\u00f3 55 Gy en 20 fracciones durante cuatro semanas frente a 64 Gy en 32 fracciones durante seis semanas y media. Con una mediana de seguimiento de 120 meses, el esquema corto no solo result\u00f3 no inferior: redujo el riesgo de recidiva locorregional invasiva (HR ajustada 0,71; 0,52-0,96) con un perfil de toxicidad equivalente (diferencia absoluta de riesgo de -3,37%; -11,85 a 5,10).<\/p>\n El ensayo RAIDER, de fase 2, prob\u00f3 el paso siguiente: la selecci\u00f3n diaria del plan. Aleatoriz\u00f3 345 pacientes con tumor unifocal T2-T4a entre 2015 y 2020 a vejiga completa convencional, adaptativa con dosis est\u00e1ndar o adaptativa con escalada de dosis a 60 Gy en 20 fracciones o 70 Gy en 32. En el brazo escalado, el 86% de la cohorte de 20 fracciones y el 90% de la de 32 cumplieron las restricciones de dosis del plan medio obligatorio, y la toxicidad tard\u00eda de grado 3 o superior relacionada con la radioterapia se limit\u00f3 a un caso de 58 y ninguno de 56, respectivamente. La supervivencia global a dos a\u00f1os lleg\u00f3 al 80% en el brazo escalado y solo el 3,8% de la cohorte necesit\u00f3 cistectom\u00eda de rescate.<\/p>\n La parte t\u00e9cnica es la que realmente aprieta. La recomendaci\u00f3n de IMRT con gu\u00eda por imagen diaria, con objetivos de cobertura del volumen blanco y restricciones de dosis en \u00f3rganos de riesgo, convierte el control del llenado vesical en un requisito y no en un refinamiento. La vejiga es un \u00f3rgano m\u00f3vil y deformable: su volumen cambia entre la tomograf\u00eda de planificaci\u00f3n y cada fracci\u00f3n, y sin imagen diaria el tumor se sale de la regi\u00f3n de alta dosis. Los protocolos de plan del d\u00eda, con bibliotecas de planes peque\u00f1o, mediano y grande, exigen CBCT en todas las fracciones, t\u00e9cnicos entrenados para elegir el plan en minutos y f\u00edsica m\u00e9dica disponible en la consola, la misma base que hace viable el rec\u00e1lculo de dosis en CBCT y TC sint\u00e9tica<\/a> en los flujos adaptativos.<\/p>\n Hay tambi\u00e9n un costo organizativo. La terapia trimodal solo funciona si urolog\u00eda, oncolog\u00eda m\u00e9dica y radioterapia deciden juntas: la resecci\u00f3n debe ser maximal, la quimioterapia concomitante debe empezar en fecha y la cistoscopia de seguimiento debe estar agendada antes de terminar el tratamiento. La gu\u00eda recomienda evaluaci\u00f3n multidisciplinaria para todos los pacientes y, en la mayor parte de los sistemas de salud de Am\u00e9rica Latina, esa coordinaci\u00f3n \u2014 y no el acelerador lineal \u2014 es el factor limitante. En Brasil, el Instituto Nacional de C\u00e2ncer estima 11.370 casos nuevos de c\u00e1ncer de vejiga por a\u00f1o en el trienio 2023-2025, volumen suficiente para justificar el montaje de estos circuitos en centros de referencia.<\/p>\n Quedan preguntas abiertas. La irradiaci\u00f3n ganglionar electiva sigue siendo condicional porque los datos aleatorizados son escasos. El papel de la inmunoterapia concomitante y adyuvante en la preservaci\u00f3n vesical depende de ensayos a\u00fan en marcha. Y la escalada adaptativa de dosis, pese a su seguridad en RAIDER, se prob\u00f3 en un dise\u00f1o de fase 2 no comparativo: todav\u00eda no hay prueba aleatorizada de que llevar el tumor a 60 Gy en 20 fracciones mejore el resultado oncol\u00f3gico frente a los 55 Gy est\u00e1ndar.<\/p>\n La tendencia, en cambio, es n\u00edtida y repite lo que la sociedad viene haciendo en otras localizaciones, como en la actualizaci\u00f3n de la gu\u00eda de radioterapia en p\u00e1ncreas<\/a>: esquemas m\u00e1s cortos, imagen diaria obligatoria y decisi\u00f3n trasladada al comit\u00e9 multidisciplinario. Lo que esta gu\u00eda s\u00ed entrega, por primera vez bajo la firma de la ASTRO, es un camino curativo sin cirug\u00eda descrito con la misma precisi\u00f3n t\u00e9cnica que siempre tuvo la cistectom\u00eda.<\/p>\nLos ensayos que sostienen las recomendaciones<\/h2>\n
Lo que exige de un servicio de radioterapia<\/h2>\n
Lo que sigue sin resolver<\/h2>\n