{"id":14396,"date":"2026-03-12T08:10:17","date_gmt":"2026-03-12T11:10:17","guid":{"rendered":"https:\/\/rtmedical.com.br\/tmp-es-1773313809272\/"},"modified":"2026-04-04T18:12:02","modified_gmt":"2026-04-04T21:12:02","slug":"sarcoma-pediatrico-delineacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/sarcoma-pediatrico-delineacion\/","title":{"rendered":"Sarcoma Pedi\u00e1trico: Delineaci\u00f3n y RT"},"content":{"rendered":"<p>El <strong>sarcoma pedi\u00e1trico<\/strong> comprende un grupo heterog\u00e9neo de neoplasias \u00f3seas y de tejidos blandos que requieren manejo multidisciplinario y delineaci\u00f3n precisa de los vol\u00famenes blanco. El sarcoma de Ewing (EWS) es el segundo tumor \u00f3seo pedi\u00e1trico m\u00e1s frecuente, mientras que el rabdomiosarcoma (RMS) lidera entre los sarcomas de tejidos blandos en la infancia. Ambos comparten un algoritmo terap\u00e9utico que combina quimioterapia sist\u00e9mica con terapia local \u2014 cirug\u00eda y\/o radioterapia \u2014 pero difieren sustancialmente en estadificaci\u00f3n, vol\u00famenes de irradiaci\u00f3n y dosis prescritas.<\/p>\n<p>Este art\u00edculo detalla la delineaci\u00f3n de vol\u00famenes blanco y la planificaci\u00f3n de radioterapia para EWS y RMS en pacientes pedi\u00e1tricos, abarcando desde la anatom\u00eda y patrones de diseminaci\u00f3n hasta la simulaci\u00f3n, inmovilizaci\u00f3n y evaluaci\u00f3n del plan. Para una visi\u00f3n integral de todos los sitios anat\u00f3micos y t\u00e9cnicas de planificaci\u00f3n en radioterapia, consulte nuestra <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/delineacion-volumen-blanco-radioterapia-2\/\">gu\u00eda completa sobre delineaci\u00f3n de vol\u00famenes blanco<\/a>.<\/p>\n<div class=\"toc\">\n<h2>En Este Art\u00edculo<\/h2>\n<ul>\n<li><a href=\"#epidemiologia\">Epidemiolog\u00eda y Patrones de Diseminaci\u00f3n<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#imagen\">Imagen Diagn\u00f3stica para Definici\u00f3n de Vol\u00famenes<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#ewing\">Delineaci\u00f3n de Vol\u00famenes en el Sarcoma de Ewing<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#rms\">Delineaci\u00f3n de Vol\u00famenes en el Rabdomiosarcoma<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#molecular\">Clasificaci\u00f3n Molecular e Implicaciones Dosim\u00e9tricas<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#casos\">Casos Cl\u00ednicos Ilustrativos<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#simulacion\">Simulaci\u00f3n, Inmovilizaci\u00f3n y Localizaci\u00f3n Diaria<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#oar\">Restricciones de Dosis y Evaluaci\u00f3n del Plan<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#tardios\">Efectos Tard\u00edos y Papel de la Protonterapia<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<h2 id=\"epidemiologia\">Epidemiolog\u00eda y Patrones de Diseminaci\u00f3n de los Sarcomas Pedi\u00e1tricos<\/h2>\n<p>El sarcoma de Ewing se presenta con mayor frecuencia en la pelvis (25% de los casos) y el f\u00e9mur (16%). Los pacientes con tumores p\u00e9lvicos generalmente no son candidatos a resecci\u00f3n quir\u00fargica y suelen recibir radioterapia definitiva como control local. El osteosarcoma \u2014 el tumor \u00f3seo pedi\u00e1trico m\u00e1s com\u00fan \u2014 no depende tan centralmente de la radioterapia, lo que convierte al EWS en la principal indicaci\u00f3n radioter\u00e1pica entre las neoplasias \u00f3seas infantiles.<\/p>\n<p>El rabdomiosarcoma tiene una distribuci\u00f3n anat\u00f3mica m\u00e1s amplia: cabeza y cuello representan el 35% de los casos, sistema genitourinario el 20% y extremidades el 20%. Una distinci\u00f3n fundamental en el RMS es la dicotom\u00eda entre sitios primarios favorables y desfavorables, que impacta directamente la estadificaci\u00f3n y estratificaci\u00f3n de riesgo. Dentro de las lesiones de cabeza y cuello, los tumores se clasifican como paramen\u00edngeos (15% de todos los RMS), orbitarios (10%) u otros sitios de cabeza y cuello (10%).<\/p>\n<p>Las lesiones paramen\u00edngeas ocupan uno de ocho sitios espec\u00edficos \u2014 o\u00eddo medio, mastoides, cavidad nasal, nasofaringe, fosa infratemporal, fosa pterigopalatina, senos paranasales y espacio parafar\u00edngeo (mnem\u00f3nico \u00abMMNNOOPP\u00bb) \u2014 y conllevan riesgo aumentado de extensi\u00f3n intracraneal directa, clasific\u00e1ndose como sitios primarios desfavorables.<\/p>\n<p>En cuanto a los patrones de diseminaci\u00f3n local, el hueso no involucrado y las membranas inter\u00f3seas funcionan como barreras anat\u00f3micas para la extensi\u00f3n microsc\u00f3pica. Sin embargo, la erosi\u00f3n e invasi\u00f3n \u00f3sea no son infrecuentes y deben evaluarse por imagen \u2014 especialmente tomograf\u00eda computarizada. Como EWS y RMS frecuentemente reciben quimioterapia antes de la radioterapia, la reducci\u00f3n volum\u00e9trica posquimioterapia debe considerarse cuidadosamente: cuando la imagen pretratamiento muestra tumor \u00abempujando\u00bb estructuras adyacentes (pulm\u00f3n, vejiga, intestino) sin invasi\u00f3n directa, el volumen posquimioterapia refleja el retorno de estas estructuras a su posici\u00f3n normal. En contraste, la invasi\u00f3n directa identificada en la imagen prequimioterapia debe mantener cobertura en los campos posquimioterapia.<\/p>\n<p>La diseminaci\u00f3n ganglionar es infrecuente en la mayor\u00eda de los sarcomas pedi\u00e1tricos, pero merece atenci\u00f3n en escenarios espec\u00edficos. El RMS de extremidad presenta tasas m\u00e1s elevadas de met\u00e1stasis nodales y se eval\u00faa frecuentemente por biopsia de ganglio centinela. El RMS paratesticular puede requerir disecci\u00f3n retroperitoneal ipsilateral con preservaci\u00f3n nerviosa en pacientes mayores de 10 a\u00f1os. Cuando se confirman met\u00e1stasis nodales, se recomienda cobertura radioter\u00e1pica de toda la cadena ganglionar \u2014 no solo de los ganglios involucrados.<\/p>\n<h2 id=\"imagen\">Imagen Diagn\u00f3stica para Definici\u00f3n de Vol\u00famenes Blanco<\/h2>\n<p>La combinaci\u00f3n de modalidades de imagen es esencial tanto para la definici\u00f3n de vol\u00famenes blanco (GTV y CTV) como para la estadificaci\u00f3n. La TC es particularmente \u00fatil para delinear el compromiso y erosi\u00f3n \u00f3sea, mientras que la RM ofrece excelente resoluci\u00f3n de tejidos blandos para evaluar la extensi\u00f3n de la enfermedad, incluyendo invasi\u00f3n intracraneal. Ambas modalidades se utilizan rutinariamente para EWS y RMS.<\/p>\n<p>El PET-TC se ha incorporado cada vez m\u00e1s en la estadificaci\u00f3n inicial de ambas neoplasias, con literatura creciente que respalda su adopci\u00f3n frente a t\u00e9cnicas como la gammagraf\u00eda \u00f3sea. La fusi\u00f3n PET puede ayudar a identificar sitios de enfermedad inicialmente involucrados antes de la quimioterapia de inducci\u00f3n \u2014 informaci\u00f3n valiosa para la definici\u00f3n de vol\u00famenes. Para principios de delineaci\u00f3n en <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/sarcoma-partes-blandas\/\">sarcomas de partes blandas en adultos<\/a>, consulte nuestro art\u00edculo dedicado.<\/p>\n<h2 id=\"ewing\">Delineaci\u00f3n de Vol\u00famenes en el Sarcoma de Ewing<\/h2>\n<p>La planificaci\u00f3n en EWS utiliza dos conjuntos de vol\u00famenes: uno basado en la extensi\u00f3n de la enfermedad al diagn\u00f3stico (GTV1\/CTV1) y otro definido por la enfermedad residual posquimioterapia y, eventualmente, poscirug\u00eda (GTV2\/CTV2). Los m\u00e1rgenes a\u00f1adidos a los CTVs por incertidumbre de posicionamiento generan los respectivos PTVs.<\/p>\n<h3>Definici\u00f3n de Vol\u00famenes Blanco en el Sarcoma de Ewing<\/h3>\n<p>La tabla siguiente resume las definiciones de vol\u00famenes utilizadas en la planificaci\u00f3n de radioterapia del sarcoma de Ewing, conforme al protocolo COG AEWS1031.<\/p>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Volumen<\/th>\n<th>Definici\u00f3n<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>GTV1<\/strong><\/td>\n<td>Extensi\u00f3n prequimioterapia de la enfermedad macrosc\u00f3pica (hueso y tejidos blandos), incluyendo ganglios sospechosos no resecados. El GTV1 puede modificarse si el tumor se extend\u00eda a cavidades corporales (pelvis, t\u00f3rax) y regres\u00f3 con quimioterapia.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>CTV1<\/strong><\/td>\n<td>GTV1 + 1\u20131,5 cm. Incluye cadenas ganglionares involucradas (cl\u00ednica o patol\u00f3gicamente).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>PTV1<\/strong><\/td>\n<td>CTV1 + margen de setup (espec\u00edfico institucional y de gu\u00eda por imagen, generalmente 3\u20135 mm).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>GTV2<\/strong><\/td>\n<td>Tumor residual tras quimioterapia de inducci\u00f3n; sin embargo, toda extensi\u00f3n \u00f3sea prequimioterapia se incluye t\u00edpicamente en el GTV2. En postoperatorio, GTV2 corresponde a enfermedad residual (\u00f3sea o de tejidos blandos) y sitios de m\u00e1rgenes positivos.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>CTV2<\/strong><\/td>\n<td>GTV2 + 1\u20131,5 cm.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>PTV2<\/strong><\/td>\n<td>CTV2 + margen de setup (generalmente 3\u20135 mm).<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/em><\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignright lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/pediatric-sarcoma-ewing-pelvis-fig33-1.jpeg\" alt=\"Delineaci\u00f3n de vol\u00famenes blanco en sarcoma de Ewing p\u00e9lvico con GTV1 y GTV2 en TC de simulaci\u00f3n y RM pretratamiento\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 690px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 690\/773;\"><figcaption>Fig. 33.1 \u2014 Sarcoma de Ewing p\u00e9lvico: GTV1 (rojo) y GTV2 (verde) en TC de simulaci\u00f3n y RM T1 poscontraste. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/figcaption><\/figure>\n<p>Una consideraci\u00f3n pr\u00e1ctica central es el manejo del GTV1 cuando el tumor se extiende a cavidades corporales. Si la imagen pretratamiento muestra tumor \u00abempujando\u00bb pulm\u00f3n o v\u00edsceras p\u00e9lvicas sin invasi\u00f3n directa, el GTV1 puede adaptarse tras la quimioterapia de inducci\u00f3n para reflejar la regresi\u00f3n tumoral. Esto se ilustra claramente en el caso de EWS p\u00e9lvico, donde el nivel m\u00e1s inferior no muestra enfermedad residual (GTV2) y la extensi\u00f3n del GTV1 hacia la pelvis fue reducida. El PTV1 recibi\u00f3 45 Gy y el PTV2 recibi\u00f3 10,8 Gy adicionales, totalizando 55,8 Gy.<\/p>\n<h3>Dosis en el Sarcoma de Ewing<\/h3>\n<p>Las prescripciones de dosis var\u00edan seg\u00fan el escenario cl\u00ednico. Todas las fracciones son de 1,8 Gy\/d\u00eda.<\/p>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Escenario Cl\u00ednico<\/th>\n<th>PTV1 (Gy)<\/th>\n<th>PTV2 (Gy)<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>RT definitiva (todos los sitios excepto vertebral)<\/td>\n<td>45<\/td>\n<td>10,8<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>RT definitiva \u2014 vertebral<\/td>\n<td>45<\/td>\n<td>5,4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>EWS extra\u00f3seo con respuesta completa a quimioterapia<\/td>\n<td>50,4<\/td>\n<td>0<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Postoperatorio con residuo microsc\u00f3pico (R1) y &gt;90% necrosis tumoral<\/td>\n<td>0<\/td>\n<td>50,4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Postoperatorio con residuo microsc\u00f3pico (R1) y &lt;90% necrosis tumoral<\/td>\n<td>50,4<\/td>\n<td>0<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Postoperatorio con residuo macrosc\u00f3pico (R2)<\/td>\n<td>45<\/td>\n<td>10,8<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/em><\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignleft lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/pediatric-sarcoma-ewing-chest-wall-fig33-2.jpeg\" alt=\"Delineaci\u00f3n de sarcoma de Ewing de pared tor\u00e1cica posterior izquierda con GTV1 y GTV2 en TC 4D de simulaci\u00f3n\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 690px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 690\/695;\"><figcaption>Fig. 33.2 \u2014 Sarcoma de Ewing de pared tor\u00e1cica: simulaci\u00f3n con TC 4D para compensar excursi\u00f3n respiratoria. GTV1 (rojo) adaptado posquimioterapia. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/figcaption><\/figure>\n<p>En el caso de EWS de pared tor\u00e1cica, se realiz\u00f3 simulaci\u00f3n con TC de cuatro dimensiones (4DCT) para capturar la excursi\u00f3n respiratoria completa de los vol\u00famenes blanco. El tumor original ocupaba la mitad posterior del hemit\u00f3rax izquierdo, pero el GTV1 fue adaptado para reflejar el \u00abempuje\u00bb tumoral en el espacio ahora ocupado por pulm\u00f3n normal. La cobertura de los sitios de contacto e involucro originales fue mantenida. PTV1 recibi\u00f3 45 Gy y PTV2 un boost adicional de 10,8 Gy.<\/p>\n<h2 id=\"rms\">Delineaci\u00f3n de Vol\u00famenes en el Rabdomiosarcoma<\/h2>\n<p>En el RMS, la radioterapia puede entregarse como volumen \u00fanico o en dos niveles de dosis, similar al EWS. La reducci\u00f3n de volumen para dosis de boost superiores a 36 Gy se recomienda generalmente para tumores que \u00abempujan\u00bb estructuras tor\u00e1cicas o p\u00e9lvicas. Sin embargo, las lesiones invasivas de RMS pueden requerir cobertura completa del volumen prequimioterapia con la dosis m\u00e1xima \u2014 frecuentemente 50,4 Gy para enfermedad macrosc\u00f3pica \u2014 independientemente de la respuesta a quimioterapia. Esta regla es particularmente relevante para el RMS paramen\u00edngeo de cabeza y cuello, donde el GTV2 debe incluir la extensi\u00f3n prequimioterapia de la enfermedad sin importar la respuesta a la quimioterapia de inducci\u00f3n.<\/p>\n<h3>Definici\u00f3n de Vol\u00famenes Blanco en el Rabdomiosarcoma<\/h3>\n<p>El delineamiento de vol\u00famenes en RMS sigue principios similares a los del EWS, con particularidades para tumores paramen\u00edngeos y lesiones que \u00abempujan\u00bb estructuras adyacentes.<\/p>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Volumen<\/th>\n<th>Definici\u00f3n<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td><strong>GTV1<\/strong><\/td>\n<td>Extensi\u00f3n prequimioterapia de la enfermedad macrosc\u00f3pica (hueso y tejidos blandos), incluyendo ganglios sospechosos no resecados.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>CTV1<\/strong><\/td>\n<td>GTV1 + 1 cm. Incluye cadenas ganglionares involucradas.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>PTV1<\/strong><\/td>\n<td>CTV1 + margen de setup (generalmente 3\u20135 mm).<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>GTV2<\/strong><\/td>\n<td>Tumor residual tras quimioterapia de inducci\u00f3n, excluyendo zonas donde el tumor \u00abempujaba\u00bb estructuras (t\u00f3rax, pelvis). Para RMS paramen\u00edngeo de cabeza y cuello, la enfermedad invasiva prequimioterapia debe incluirse en el GTV2 independientemente de la respuesta a quimioterapia.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>CTV2<\/strong><\/td>\n<td>GTV2 + 1 cm.<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td><strong>PTV2<\/strong><\/td>\n<td>CTV2 + margen de setup (generalmente 3\u20135 mm).<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/em><\/p>\n<h3>Dosis en el Rabdomiosarcoma<\/h3>\n<p>Las dosis prescritas dependen del grupo quir\u00fargico, estatus de fusi\u00f3n molecular y respuesta a la quimioterapia de inducci\u00f3n. Fracciones de 1,8 Gy\/d\u00eda.<\/p>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Grupo<\/th>\n<th>Estatus de Fusi\u00f3n (Histolog\u00eda)<\/th>\n<th>Dosis (Gy)<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>I (R0), ganglios negativos<\/td>\n<td>Negativo (embrionario)<\/td>\n<td>0<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>I (R0)<\/td>\n<td>Positivo (alveolar)<\/td>\n<td>36,0<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>II, ganglio-negativo (R1)<\/td>\n<td>Cualquiera<\/td>\n<td>36,0 (enfermedad prequimioterapia)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>II, ganglio-positivo (resecado)<\/td>\n<td>Cualquiera<\/td>\n<td>41,4 (sitio + regi\u00f3n nodal prequimioterapia)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>III, no orbital \/ orbital con respuesta incompleta<\/td>\n<td>Cualquiera<\/td>\n<td>50,4*<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>III, orbital con respuesta completa<\/td>\n<td>Cualquiera<\/td>\n<td>45,0**<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>III, tumores &gt;5 cm sin RC (ARST1431)<\/td>\n<td>Cualquiera<\/td>\n<td>59,4*<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>III, RC comprobada en semana 9 (ARST1431)<\/td>\n<td>Cualquiera<\/td>\n<td>36,0***<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Extremidad, N0, post-amputaci\u00f3n<\/td>\n<td>Cualquiera (incluido alveolar\/fusi\u00f3n-positivo)<\/td>\n<td>0<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>*Reducci\u00f3n de volumen tras 36 Gy, cone-down de 14,4 o 23,4 Gy seg\u00fan tama\u00f1o tumoral (&gt;5 cm). **RC en semana 9 permite dosis \u00fanica de 36 Gy al PTV1 sin boost. ***RC radiogr\u00e1fica + metab\u00f3lica o biopsia negativa en semana 9. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/em><\/p>\n<h2 id=\"molecular\">Clasificaci\u00f3n Molecular e Implicaciones Dosim\u00e9tricas en el RMS<\/h2>\n<p>La clasificaci\u00f3n histol\u00f3gica del RMS est\u00e1 migrando de un modelo puramente morfol\u00f3gico \u2014 embrionario (menor riesgo) versus alveolar (mayor riesgo) \u2014 hacia una definici\u00f3n molecular basada en el estatus de fusi\u00f3n. Los protocolos actuales del COG utilizan el estatus de translocaci\u00f3n involucrando FOX01 (cromosoma 13) como marcador de riesgo: las fusiones PAX3-FOX01 y PAX7-FOX01, representadas por t(2;13) y t(1;13), se asocian con comportamiento cl\u00ednico de alto riesgo similar a la histolog\u00eda alveolar. Los datos respaldan que el RMS alveolar fusi\u00f3n-negativo se comporta de manera similar al RMS embrionario.<\/p>\n<p>En la pr\u00e1ctica, esta clasificaci\u00f3n molecular impacta directamente la prescripci\u00f3n de dosis. Pacientes con resecci\u00f3n completa (Grupo I, R0) y fusi\u00f3n negativa no necesitan radioterapia. En cambio, pacientes del Grupo I con fusi\u00f3n positiva reciben 36 Gy. Para enfermedad macrosc\u00f3pica residual (Grupo III), el protocolo ARST1431 introduce escalas de dosis que pueden alcanzar 59,4 Gy en tumores mayores de 5 cm sin respuesta completa a la quimioterapia de inducci\u00f3n.<\/p>\n<h2 id=\"casos\">Casos Cl\u00ednicos Ilustrativos de Delineaci\u00f3n<\/h2>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignright lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/pediatric-rms-parameningeal-fig33-3.jpeg\" alt=\"Rabdomiosarcoma paramen\u00edngeo embrionario de fosa infratemporal con extensi\u00f3n intracraneal en RM y TC de simulaci\u00f3n\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 462px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 462\/1060;\"><figcaption>Fig. 33.3 \u2014 RMS paramen\u00edngeo de fosa infratemporal con extensi\u00f3n intracraneal y erosi\u00f3n \u00f3sea mandibular. GTV (rojo) y CTV (verde, +1 cm). Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/figcaption><\/figure>\n<p>El caso de RMS paramen\u00edngeo de la fosa infratemporal ilustra la complejidad de la delineaci\u00f3n en lesiones con extensi\u00f3n intracraneal. La fusi\u00f3n de RM T1 poscontraste con TC de simulaci\u00f3n permiti\u00f3 identificar tanto la invasi\u00f3n intracraneal como la erosi\u00f3n \u00f3sea de la mand\u00edbula y la placa pterigoidea izquierda. La extensi\u00f3n intracraneal motiv\u00f3 el inicio precoz de terapia local concurrente con quimioterapia, con tratamiento a dosis \u00fanica. M\u00e1scara termopl\u00e1stica y gu\u00eda diaria por kV permitieron margen de PTV de solo 3 mm, y el PTV recibi\u00f3 50,4 Gy.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignleft lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/pediatric-rms-orbital-fig33-4.jpeg\" alt=\"Delineaci\u00f3n de rabdomiosarcoma orbital embrionario con GTV y CTV en TC de simulaci\u00f3n y RM pretratamiento\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 690px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 690\/886;\"><figcaption>Fig. 33.4 \u2014 RMS orbital embrionario con respuesta incompleta a quimioterapia de inducci\u00f3n. GTV (rojo) y CTV (verde, +1 cm). Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/figcaption><\/figure>\n<p>En el RMS orbital, la delineaci\u00f3n exige atenci\u00f3n cuidadosa a la preservaci\u00f3n de estructuras oculares. En este caso, el CTV se extendi\u00f3 m\u00e1s all\u00e1 de la \u00f3rbita \u00f3sea en algunos cortes por sospecha de erosi\u00f3n \u00f3sea \u2014 en general, el CTV del RMS orbital no debe exceder los l\u00edmites de la \u00f3rbita \u00f3sea sin erosi\u00f3n confirmada. Se utiliz\u00f3 una desviaci\u00f3n lateral del ojo derecho para optimizar la preservaci\u00f3n del cristalino y nervio \u00f3ptico. Como el tumor respondi\u00f3 m\u00ednimamente a la quimioterapia de inducci\u00f3n, se opt\u00f3 por dosis \u00fanica de 50,4 Gy. Si hubiera respondido, se habr\u00edan utilizado dos niveles: 36 Gy con cone-down a 50,4 Gy. Para comparaci\u00f3n con tumores del SNC que tambi\u00e9n requieren planificaci\u00f3n cuidadosa orbital, consulte nuestro art\u00edculo sobre <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/tumores-snc-delineacion\/\">tumores malignos del SNC<\/a>.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignright lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/pediatric-rms-extremity-axillary-fig33-5.jpeg\" alt=\"Rabdomiosarcoma alveolar de extremidad superior derecha con met\u00e1stasis axilares en TC de simulaci\u00f3n\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 690px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 690\/470;\"><figcaption>Fig. 33.5 \u2014 RMS alveolar (fusi\u00f3n-positivo) de extremidad superior con adenopat\u00eda axilar. GTV (rojo) y CTV (verde). Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/figcaption><\/figure>\n<p>El caso de RMS alveolar (fusi\u00f3n-positivo) de extremidad superior con adenopat\u00eda axilar destaca el abordaje ante met\u00e1stasis nodales regionales. Toda la cadena axilar derecha fue contorneada como GTV para garantizar cobertura completa, dado el compromiso extenso identificado por PET. El sitio primario en la mano respondi\u00f3 m\u00ednimamente y recibi\u00f3 dosis \u00fanica de 50,4 Gy; la cadena axilar, a pesar de respuesta parcial, tambi\u00e9n recibi\u00f3 50,4 Gy por la difusividad del compromiso. No se identificaron sitios de enfermedad en tr\u00e1nsito entre mano y axila, por lo que el brazo intermedio no fue tratado.<\/p>\n<h2 id=\"simulacion\">Simulaci\u00f3n, Inmovilizaci\u00f3n y Localizaci\u00f3n Diaria<\/h2>\n<p>La inmovilizaci\u00f3n durante la simulaci\u00f3n var\u00eda seg\u00fan la localizaci\u00f3n anat\u00f3mica. Para lesiones de cabeza y cuello, la m\u00e1scara termopl\u00e1stica de cabeza y hombros es el est\u00e1ndar. Lesiones tor\u00e1cicas (incluyendo vertebrales tor\u00e1cicas) se simulan con brazos elevados, wingboard y VacLok o dispositivo similar. Tumores p\u00e9lvicos se inmovilizan con VacLok para pelvis y extremidades inferiores. Las lesiones de extremidad pueden requerir VacLok personalizado, posicionamiento pies-primero y dec\u00fabito no supino en casos seleccionados.<\/p>\n<p>Cuando existe preocupaci\u00f3n por movimiento respiratorio, la simulaci\u00f3n 4DCT permite evaluar la excursi\u00f3n de los vol\u00famenes blanco con la respiraci\u00f3n. Para lesiones p\u00e9lvicas genitourinarias, el llenado vesical puede ser relevante \u2014 simulaci\u00f3n con vejiga llena y vac\u00eda proporciona la extensi\u00f3n completa de la excursi\u00f3n del volumen blanco. En pacientes masculinos con sarcomas p\u00e9lvicos o de pierna proximal, el posicionamiento en \u00abpiernas de rana\u00bb facilita el uso de blindaje testicular.<\/p>\n<p>El tipo y frecuencia de gu\u00eda por imagen determinan directamente la expansi\u00f3n CTV-PTV. Muchas instituciones utilizan kV diario con m\u00e1rgenes de PTV de 3 a 5 mm. Expansiones menores pueden ser apropiadas con gu\u00eda por imagen m\u00e1s robusta o cuando estructuras cr\u00edticas est\u00e1n pr\u00f3ximas \u2014 escenario frecuente en sarcomas de cabeza y cuello cercanos a nervios \u00f3pticos, tronco encef\u00e1lico y otras estructuras vitales. La simulaci\u00f3n por RM puede complementar la TC para aportar datos en la posici\u00f3n de tratamiento. En pacientes m\u00e1s j\u00f3venes \u2014 generalmente menores de 8 a\u00f1os \u2014 puede ser necesaria sedaci\u00f3n o anestesia diaria. Para consideraciones de planificaci\u00f3n en otros tumores pedi\u00e1tricos del SNC, consulte nuestro art\u00edculo sobre <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/tumores-cerebrales-pediatricos\/\">tumores cerebrales pedi\u00e1tricos<\/a>.<\/p>\n<h2 id=\"oar\">Restricciones de Dosis y Evaluaci\u00f3n del Plan<\/h2>\n<p>La evaluaci\u00f3n del plan radioter\u00e1pico en sarcomas pedi\u00e1tricos sigue principios generales de cobertura: al menos el 95% del PTV (o PTVs) debe recibir la dosis prescrita, con minimizaci\u00f3n de hotspots superiores al 110% \u2014 idealmente, no m\u00e1s del 10% del PTV recibiendo 110% o m\u00e1s.<\/p>\n<h3>Restricciones de Dosis a \u00d3rganos en Riesgo<\/h3>\n<p>Estas restricciones son referencias generales de los protocolos COG para EWS y RMS. Dada la vulnerabilidad de los pacientes pedi\u00e1tricos a toxicidades tard\u00edas, se recomienda encarecidamente optimizar la preservaci\u00f3n de OARs m\u00e1s all\u00e1 de estos l\u00edmites.<\/p>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>\u00d3rgano\/Tejido<\/th>\n<th>Volumen (%)<\/th>\n<th>Dosis (Gy)<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>Tronco encef\u00e1lico<\/td>\n<td>Dosis m\u00e1xima puntual<\/td>\n<td>54<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Quiasma\/nervio \u00f3ptico<\/td>\n<td>Dosis m\u00e1xima puntual<\/td>\n<td>54<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>M\u00e9dula espinal<\/td>\n<td>Dosis m\u00e1xima puntual<\/td>\n<td>45<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Cristalino<\/td>\n<td>Dosis m\u00e1xima puntual<\/td>\n<td>6<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>C\u00f3clea<\/td>\n<td>Dosis m\u00e1xima puntual<\/td>\n<td>35<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n<\/td>\n<td>100<\/td>\n<td>30<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Pulmones (bilateral)<\/td>\n<td>V20<\/td>\n<td>20<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Pulmones (bilateral)<\/td>\n<td>100<\/td>\n<td>15<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>H\u00edgado<\/td>\n<td>100<\/td>\n<td>23,4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>H\u00edgado<\/td>\n<td>50<\/td>\n<td>30<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Ri\u00f1\u00f3n (bilateral)<\/td>\n<td>50<\/td>\n<td>24<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Ri\u00f1\u00f3n (bilateral)<\/td>\n<td>100<\/td>\n<td>14,4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Intestino delgado<\/td>\n<td>50<\/td>\n<td>45<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Vejiga<\/td>\n<td>100<\/td>\n<td>45<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Recto<\/td>\n<td>100<\/td>\n<td>45<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/em><\/p>\n<p>Es importante destacar que estas restricciones son puntos de partida. Los pacientes pedi\u00e1tricos conllevan riesgos profundos de toxicidades tard\u00edas de la radioterapia, y los esfuerzos adicionales para maximizar la preservaci\u00f3n de los OARs deben realizarse siempre que sea posible.<\/p>\n<h2 id=\"tardios\">Efectos Tard\u00edos y Papel de la Protonterapia<\/h2>\n<p>La evaluaci\u00f3n del plan debe orientar el asesoramiento de pacientes y familiares sobre efectos agudos y tard\u00edos. El sarcoma de Ewing presenta una tasa de neoplasias secundarias superior a la de la mayor\u00eda de los c\u00e1nceres pedi\u00e1tricos \u2014 un factor que debe pesar en la elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica de irradiaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Los efectos tard\u00edos son espec\u00edficos del sitio. En sarcomas de cabeza y cuello: anomal\u00edas dentofaciales, xerostom\u00eda, xeroftalm\u00eda, disminuci\u00f3n de la agudeza visual, cataratog\u00e9nesis, asimetr\u00eda facial, endocrinopat\u00edas y disfunci\u00f3n neurocognitiva. En extremidades: cierre epifisario prematuro y asimetr\u00eda esquel\u00e9tica por disminuci\u00f3n del crecimiento \u00f3seo. En pacientes que reciben RT vertebral: p\u00e9rdida de talla y riesgo de cifosis, lordosis y escoliosis \u2014 minimizados con cobertura del cuerpo vertebral completo en ni\u00f1os prep\u00faberes. En RT tor\u00e1cica: neumonitis y fibrosis pulmonar, cardiotoxicidad. En RT p\u00e9lvica: cistitis, incontinencia urinaria o estenosis, e infertilidad \u2014 que tambi\u00e9n debe considerarse en relaci\u00f3n con los quimioter\u00e1picos utilizados, en particular la ciclofosfamida.<\/p>\n<p>En este contexto, la protonterapia merece consideraci\u00f3n para pacientes pedi\u00e1tricos dado su potencial de reducir la dosis integral y preservar tejidos normales. Las consideraciones espec\u00edficas de protones \u2014 incertidumbres de alcance, disposici\u00f3n de haces y selecci\u00f3n de t\u00e9cnica \u2014 deben discutirse con f\u00edsicos m\u00e9dicos y radioterapeutas experimentados en el uso de protonterapia para neoplasias pedi\u00e1tricas.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Delineaci\u00f3n de vol\u00famenes blanco en sarcoma de Ewing y rabdomiosarcoma pedi\u00e1trico: tablas de dosis, vol\u00famenes y casos cl\u00ednicos.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":16781,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"ngg_post_thumbnail":0,"fifu_image_url":"","fifu_image_alt":"","footnotes":""},"categories":[265,272,182],"tags":[],"class_list":{"0":"post-14396","1":"post","2":"type-post","3":"status-publish","4":"format-standard","5":"has-post-thumbnail","7":"category-delineamento-volumes","8":"category-delineamento-linfoma-sarcoma","9":"category-radioterapia-es"},"aioseo_notices":[],"rt_seo":{"title":"Sarcoma Pedi\u00e1trico: Delineaci\u00f3n de Volumen Blanco","description":"Volumen blanco en sarcoma pedi\u00e1trico. Ewing, rabdomiosarcoma, imagen multimodal, quimioterapia de inducci\u00f3n y setup pedi\u00e1trico.","canonical":"","og_image":"","robots":"default","schema_type":"MedicalWebPage","include_in_llms":false,"llms_label":"","llms_summary":"","faq_items":[{"q":"\u00bfC\u00f3mo difieren Ewing y rabdomiosarcoma en la delineaci\u00f3n?","a":"En Ewing, la extensi\u00f3n \u00f3sea y medular organiza el CTV a lo largo del hueso afectado. En rabdomiosarcoma, la relaci\u00f3n con tejidos vecinos y la respuesta al tratamiento sist\u00e9mico pesan m\u00e1s. Ambos exigen reconstrucci\u00f3n de la enfermedad original, pero la l\u00f3gica anat\u00f3mica es distinta."},{"q":"\u00bfC\u00f3mo afecta la respuesta a la quimioterapia de inducci\u00f3n al volumen?","a":"El volumen irradiado puede basarse en la enfermedad prequimioterapia o postquimioterapia seg\u00fan protocolo. En general, el CTV refleja la extensi\u00f3n original, mientras los m\u00e1rgenes pueden ajustarse por la respuesta. La decisi\u00f3n exige integraci\u00f3n de imagen pre y postinducci\u00f3n."},{"q":"\u00bfQu\u00e9 cuidados especiales exige el setup pedi\u00e1trico?","a":"Inmovilizaci\u00f3n adaptada al tama\u00f1o del ni\u00f1o, reproducibilidad diaria rigurosa y dispositivos espec\u00edficos son esenciales. En pediatr\u00eda, peque\u00f1as variaciones de posicionamiento tienen impacto proporcionalmente mayor, y la protecci\u00f3n de tejidos normales en crecimiento es prioridad absoluta."}],"video":[],"gtin":"","mpn":"","brand":"","aggregate_rating":[]},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14396\/"}],"collection":[{"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/"}],"about":[{"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post\/"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1\/"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments\/?post=14396"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14396\/revisions\/"}],"predecessor-version":[{"id":16801,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/14396\/revisions\/16801\/"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16781\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/?parent=14396"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories\/?post=14396"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags\/?post=14396"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}