{"id":13992,"date":"2026-03-11T23:39:00","date_gmt":"2026-03-12T02:39:00","guid":{"rendered":"https:\/\/rtmedical.com.br\/tmp-es-1773283137284\/"},"modified":"2026-04-04T18:10:22","modified_gmt":"2026-04-04T21:10:22","slug":"cancer-pulmon-delineacion-rt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/cancer-pulmon-delineacion-rt\/","title":{"rendered":"C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n: Delineaci\u00f3n y Campos"},"content":{"rendered":"<p>La <strong>c\u00e1ncer de pulm\u00f3n delineaci\u00f3n<\/strong> de volumen blanco exige dominar simult\u00e1neamente el movimiento respiratorio, la anatom\u00eda linfonodal mediast\u00ednica y los principios biof\u00edsicos del fracionamiento ablativo. Desde el SBRT de un tumor perif\u00e9rico de 1,5 cm hasta la irradiaci\u00f3n de una cadena N3 con quimiorradioterapia concurrente, cada escenario tiene su propia l\u00f3gica de m\u00e1rgenes. Este art\u00edculo sigue el cap\u00edtulo de Wijetunga, Liao y Gomez en <em>Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition<\/em> y traduce esos principios en criterios cl\u00ednicos accionables.<\/p>\n<p>Este art\u00edculo detallado forma parte de la <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/delineacion-volumen-blanco-guia\/\">gu\u00eda completa de delineaci\u00f3n de volumen blanco<\/a>, que cubre pulm\u00f3n, mama, es\u00f3fago y otros sitios tor\u00e1cicos de forma sistem\u00e1tica. Para comparar con la cobertura nodal en mama, el art\u00edculo sobre <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/irradiacion-nodal-mama\/\">irradiaci\u00f3n nodal regional de mama<\/a> aborda territorios anat\u00f3micos adyacentes en las regiones supraclavicular y mamaria interna.<\/p>\n<h2>\u00bfQu\u00e9 t\u00e9cnica de planificaci\u00f3n corresponde a cada escenario pulmonar?<\/h2>\n<p>El estadio define la t\u00e9cnica: SBRT para enfermedad localizada estadio I, IMRT o 3D-CRT con quimioterapia para enfermedad localmente avanzada, campos limitados en el escenario posoperatorio. En todos los casos, el manejo del movimiento respiratorio determina si los m\u00e1rgenes son racionales o arbitrarios \u2014 no es un paso opcional.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/lung-cancer-lymph-node-stations-map-1.jpeg\" alt=\"Mapa de estaciones linfonodales mediast\u00ednicas para planificaci\u00f3n de c\u00e1ncer de pulm\u00f3n\" class=\"alignright lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 690px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 690\/986;\" \/><\/p>\n<p>La TC con contraste es la base del plan. La TC 4D captura el movimiento tumoral a lo largo del ciclo respiratorio y genera el GTV interno (iGTV) o el volumen interno de tumor (ITV), seg\u00fan la estrategia de m\u00e1rgenes elegida. La PET-TC a\u00f1ade informaci\u00f3n metab\u00f3lica fundamental para distinguir tumor viable del colapso postobstructivo \u2014 problema frecuente en pulm\u00f3n. La mediastinoscop\u00eda y el EBUS completan la estadificaci\u00f3n ganglionar cuando la imagen resulta equ\u00edvoca.<\/p>\n<p>La delimitaci\u00f3n de OAR incluye ambos pulmones, coraz\u00f3n, m\u00e9dula espinal, es\u00f3fago, pared tor\u00e1cica, grandes vasos, \u00e1rbol bronquial proximal (PBT) y plexo braquial en los tumores de sulco superior. Las restricciones de dosis siguen la publicaci\u00f3n QUANTEC (Marks et al., 2010).<\/p>\n<h2>Estaciones linfonodales: el atlas de Michigan como referencia<\/h2>\n<p>Todo planificador tor\u00e1cico necesita tener el atlas linfonodal de Michigan incorporado a su razonamiento espacial. Sin ese mapa, las decisiones sobre campo involucrado versus electivo se vuelven arbitrarias.<\/p>\n<p>Las estaciones se agrupan por zonas anat\u00f3micas:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Supraclavicular:<\/strong> Estaci\u00f3n 1<\/li>\n<li><strong>Mediastino superior:<\/strong> 2R, 2L, 3a, 3p, 4R, 4L<\/li>\n<li><strong>A\u00f3rtica:<\/strong> 5, 6<\/li>\n<li><strong>Mediastino inferior:<\/strong> 7, 8, 9<\/li>\n<li><strong>N1 (intrapulmonares):<\/strong> 10, 11, 12, 13, 14<\/li>\n<\/ul>\n<p>La tabla a continuaci\u00f3n, basada en los datos de la Figura 13.1b del cap\u00edtulo, muestra el riesgo de compromiso por estaci\u00f3n seg\u00fan la localizaci\u00f3n del tumor primario. Estos porcentajes orientan la decisi\u00f3n de incluir o excluir regiones electivas del campo.<\/p>\n<h3>Riesgo de compromiso linfonodal por l\u00f3bulo tumoral<\/h3>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Estaci\u00f3n<\/th>\n<th>LSD (%)<\/th>\n<th>LMD (%)<\/th>\n<th>LID (%)<\/th>\n<th>LSI (%)<\/th>\n<th>LII (%)<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>1 (Supraclavicular)<\/td>\n<td>11<\/td>\n<td>4<\/td>\n<td>3<\/td>\n<td>17<\/td>\n<td>3<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>2R<\/td>\n<td>31<\/td>\n<td>26<\/td>\n<td>12<\/td>\n<td>5<\/td>\n<td>3<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>2L<\/td>\n<td>3<\/td>\n<td>0<\/td>\n<td>2<\/td>\n<td>21<\/td>\n<td>7<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>3a<\/td>\n<td>4<\/td>\n<td>7<\/td>\n<td>5<\/td>\n<td>3<\/td>\n<td>3<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>4R<\/td>\n<td>64<\/td>\n<td>59<\/td>\n<td>26<\/td>\n<td>8<\/td>\n<td>4<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>4L<\/td>\n<td>6<\/td>\n<td>4<\/td>\n<td>5<\/td>\n<td>56<\/td>\n<td>18<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>5<\/td>\n<td>4<\/td>\n<td>0<\/td>\n<td>2<\/td>\n<td>71<\/td>\n<td>22<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>6<\/td>\n<td>2<\/td>\n<td>0<\/td>\n<td>2<\/td>\n<td>32<\/td>\n<td>8<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>7 (Subcarinal)<\/td>\n<td>20<\/td>\n<td>48<\/td>\n<td>35<\/td>\n<td>19<\/td>\n<td>33<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>8<\/td>\n<td>2<\/td>\n<td>11<\/td>\n<td>15<\/td>\n<td>5<\/td>\n<td>50<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>9<\/td>\n<td>2<\/td>\n<td>4<\/td>\n<td>5<\/td>\n<td>2<\/td>\n<td>17<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>10 (Hilar ipsilateral)<\/td>\n<td>59<\/td>\n<td>63<\/td>\n<td>49<\/td>\n<td>56<\/td>\n<td>46<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition. LSD=l\u00f3bulo superior derecho, LMD=l\u00f3bulo medio derecho, LID=l\u00f3bulo inferior derecho, LSI=l\u00f3bulo superior izquierdo, LII=l\u00f3bulo inferior izquierdo.<\/em><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/lung-lymph-node-risk-by-tumor-location.jpeg\" alt=\"Tabla de riesgo linfonodal por localizaci\u00f3n tumoral en pulm\u00f3n\" class=\"alignleft lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 691px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 691\/389;\" \/><\/p>\n<h2>Enfoque de campo involucrado: por qu\u00e9 no irradiar de forma electiva<\/h2>\n<p>La irradiaci\u00f3n nodal electiva de rutina fue abandonada porque los estudios mostraron tasa baja de fallo ganglionar electivo y toxicidad esof\u00e1gica y pulmonar inaceptable cuando los campos grandes cubr\u00edan todo el mediastino. El ensayo aleatorizado que compar\u00f3 campo involucrado versus electivo demostr\u00f3 mejores resultados con el campo involucrado \u2014 coherente con la biolog\u00eda: irradiar ganglios cl\u00ednicamente negativos agrega dosis sin beneficio demostrado.<\/p>\n<p>La l\u00f3gica es directa: tratar lo que se ve en la imagen. El GTV incluye el tumor primario y los ganglios PET-positivos o con criterio de tama\u00f1o por TC. Las regiones electivas quedan fuera salvo indicaci\u00f3n espec\u00edfica, como CPCP de estadio limitado con enfermedad hilar.<\/p>\n<h2>Expansiones GTV \u2192 PTV: dos estrategias pr\u00e1cticas<\/h2>\n<p>El cap\u00edtulo describe dos enfoques para incorporar el movimiento respiratorio en las expansiones del volumen blanco:<\/p>\n<p><strong>Enfoque 1 \u2014 basado en iGTV:<\/strong> GTV \u2192 iGTV (envolvente de movimiento de TC 4D) \u2192 iCTV (expansi\u00f3n isotr\u00f3pica sobre el iGTV) \u2192 PTV (margen de setup). Este enfoque es el preferido en SBRT, donde la definici\u00f3n precisa del iGTV es cr\u00edtica para respetar la zona de no irradiaci\u00f3n (ZNI) peribronquial.<\/p>\n<p><strong>Enfoque 2 \u2014 CTV convencional con ITV:<\/strong> GTV \u2192 CTV (expansi\u00f3n microsc\u00f3pica) \u2192 ITV (CTV desplazado por el envolvente de la TC 4D) \u2192 PTV. Preferido en casos posoperatorios sin volumen tumoral macrosc\u00f3pico y en CPCNP localmente avanzado con IGRT sistem\u00e1tico.<\/p>\n<h2>Simulaci\u00f3n: posicionamiento y adquisici\u00f3n antes de la delineaci\u00f3n<\/h2>\n<p>El posicionamiento reproducible es la precondici\u00f3n para m\u00e1rgenes racionales. Brazos por encima de la cabeza reduce la dosis en el plexo braquial para los tumores superiores y retira los brazos de los haces. Un dispositivo de inmovilizaci\u00f3n \u2014 molde personalizado o tabla con soportes para los brazos \u2014 debe usarse de forma consistente a lo largo de todo el tratamiento.<\/p>\n<p>La TC 4D requiere un entrenamiento adecuado para lograr una respiraci\u00f3n regular. La respiraci\u00f3n irregular durante la TC 4D genera artefactos en la reconstrucci\u00f3n de fase que se traducen directamente en una definici\u00f3n imprecisa del iGTV. Si el entrenamiento no est\u00e1 disponible, la TC lenta (tiempo de rotaci\u00f3n prolongado que captura el movimiento medio) es una alternativa razonable para casos no-SBRT.<\/p>\n<p>La TC con contraste en la sesi\u00f3n de simulaci\u00f3n es preferible para la delineaci\u00f3n mediast\u00ednica: aclara los l\u00edmites vasculares en las estaciones 4R, 4L, 5 y 6, donde distinguir ganglios de estructuras vasculares adyacentes puede ser genuinamente dif\u00edcil en la imagen sin contraste. La fusi\u00f3n con PET afina a\u00fan m\u00e1s la definici\u00f3n del GTV cuando existe atelectasia: el pulm\u00f3n colapsado debe excluirse del GTV salvo que el PET muestre actividad metab\u00f3lica dentro del colapso.<\/p>\n<h2>SBRT en CPCNP estadio inicial: m\u00e1xima precisi\u00f3n, m\u00e1xima BED<\/h2>\n<p>El SBRT es el tratamiento de elecci\u00f3n para el CPCNP estadio I en pacientes m\u00e9dicamente inoperables y crece como alternativa en operables de alto riesgo. El objetivo es BED > 100 Gy en el tumor con la m\u00ednima dosis posible en el tejido normal circundante.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/early-nsclc-sbrt-peripheral-tumor.jpeg\" alt=\"Planificaci\u00f3n SBRT de CPCNP perif\u00e9rico estadio inicial\" class=\"alignright lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 510px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 510\/264;\" \/><\/p>\n<p>La expansi\u00f3n iGTV \u2192 iCTV en estadio inicial es peque\u00f1a: 0 a 0,2 cm. Para un tumor peque\u00f1o y perif\u00e9rico, la extensi\u00f3n microsc\u00f3pica es m\u00ednima y el margen de setup domina la expansi\u00f3n final. El margen PTV adicional depende de la tecnolog\u00eda de IGRT disponible.<\/p>\n<p>El \u00e1rbol bronquial proximal (PBT) \u2014 definido como los 2 cm distales de la tr\u00e1quea, carina, bronquios principales, bronquios lobares y los primeros segmentos de los bronquios segmentarios \u2014 es la estructura m\u00e1s cr\u00edtica en la planificaci\u00f3n SBRT. Se define una zona de no irradiaci\u00f3n (ZNI) de 2 cm m\u00e1s all\u00e1 del PBT. Los tumores dentro o adyacentes a la ZNI se clasifican como centrales y requieren fraccionamiento menos ablativo.<\/p>\n<p>Los esquemas de dosis var\u00edan seg\u00fan la localizaci\u00f3n:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Perif\u00e9rico:<\/strong> 54 Gy\/3fx (18 Gy\/fx), 48 Gy\/4fx (12 Gy\/fx), 50 Gy\/4fx o 50 Gy\/5fx<\/li>\n<li><strong>Central:<\/strong> 50 Gy\/5fx, 70 Gy\/10fx o 60 Gy\/8fx<\/li>\n<\/ul>\n<p>La dosis m\u00e1xima en punto del PBT se restringe a 55 Gy en cualquier esquema. La Figura 13.2 del texto ilustra tres casos de estadio inicial: tumor perif\u00e9rico cl\u00e1sico tratado con 54 Gy\/3fx, tumor pr\u00f3ximo al PBT con 48 Gy\/4fx y tumor central con 50 Gy\/5fx.<\/p>\n<h2>CPCNP localmente avanzado (estadios II\u2013III): control nodal con quimiorradioterapia<\/h2>\n<p>En la enfermedad localmente avanzada, la expansi\u00f3n iGTV \u2192 iCTV aumenta a 0,5\u20130,8 cm, reflejando los datos histol\u00f3gicos que muestran extensi\u00f3n microsc\u00f3pica significativa en CPCNP. El margen PTV depende del nivel de control de movimiento e IGRT implementado:<\/p>\n<ul>\n<li>1,0\u20131,5 cm sin control de movimiento ni IGRT<\/li>\n<li>0,5\u20131,0 cm con TC 4D o CBCT, pero no ambos<\/li>\n<li>0,3\u20130,5 cm con TC 4D + kV\/CBCT (enfoque preferido)<\/li>\n<\/ul>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/locally-advanced-nsclc-stage-iiib-planning.jpeg\" alt=\"Planificaci\u00f3n CPCNP localmente avanzado estadio IIIB\" class=\"alignleft lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 691px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 691\/698;\" \/><\/p>\n<p>La dosis est\u00e1ndar para CPCNP estadio II\u2013III con quimioterapia concurrente es 60 Gy en 30 fracciones (2 Gy\/fx). La escalada de dosis por encima de 60 Gy no demostr\u00f3 beneficio en ensayos aleatorizados y aumenta la toxicidad. El GTV incluye tumor primario y ganglios comprometidos visibles en TC o PET.<\/p>\n<p>La Figura 13.3 muestra un caso cT1cN3M0 estadio IIIB: tumor en LSD con compromiso hilar derecho, subcarinal, paratraqueal y SCV derecha. El plan de 60 Gy\/30fx cubre todos los sitios PET-positivos con exclusi\u00f3n de las cadenas electivas contralaterales. La Figura 13.4 muestra un caso cT4N3M0 estadio IIIC con SCV bilateral comprometida y s\u00edndrome de vena cava superior, requiriendo un campo que incluye el mediastino superior bilateral.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/nsclc-iiic-bilateral-supraclavicular.jpeg\" alt=\"Planificaci\u00f3n CPCNP IIIC con SCV bilateral comprometida\" class=\"alignright lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 461px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 461\/859;\" \/><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/nsclc-iiic-coronal-nodal-stations.jpeg\" alt=\"Estaciones nodales en coronal para CPCNP IIIC\" class=\"alignleft lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 691px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 691\/759;\" \/><\/p>\n<h2>CPCNP posoperatorio: el campo limitado como nuevo est\u00e1ndar<\/h2>\n<p>La radioterapia posoperatoria en CPCNP ha evolucionado r\u00e1pidamente. El enfoque hist\u00f3rico irradiaba campos extensos \u2014 lecho tumoral, ganglios comprometidos, mediastino bilateral, mu\u00f1\u00f3n ipsilateral y fosa supraclavicular \u2014 con toxicidad pulmonar y card\u00edaca relevante. El ensayo Lung ART reformul\u00f3 ese paradigma.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/postoperative-nsclc-radiation-planning.jpeg\" alt=\"Planificaci\u00f3n de radioterapia posoperatoria en CPCNP\" class=\"alignright lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 691px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 691\/807;\" \/><\/p>\n<p>El enfoque actual es limitado: regiones ganglionares patol\u00f3gicamente comprometidas m\u00e1s el mu\u00f1\u00f3n bronquial ipsilateral, con opci\u00f3n de extender un nivel por encima y por debajo de los niveles positivos. No hay GTV \u2014 la delineaci\u00f3n comienza en el CTV. La secuencia est\u00e1ndar es CTV \u2192 ITV (movimiento respiratorio) \u2192 PTV (~0,5 cm de margen de setup).<\/p>\n<p>Las dosis se estratifican por el estado del margen quir\u00fargico:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>R0 (m\u00e1rgenes libres):<\/strong> 50\u201354 Gy a 1,8\u20132,0 Gy\/fx<\/li>\n<li><strong>R1 (margen microsc\u00f3picamente positivo):<\/strong> 54\u201360 Gy a 1,8\u20132,0 Gy\/fx<\/li>\n<li><strong>R2 (enfermedad macrosc\u00f3pica residual):<\/strong> 60 Gy con quimioterapia concurrente<\/li>\n<\/ul>\n<p>La Figura 13.5 muestra un tumor de 5,8 cm en LSI con positividad en los niveles 5 y 10L. Se utiliza el campo limitado seg\u00fan Lung ART, con 54 Gy\/30fx.<\/p>\n<h2>CPCP: campo involucrado en enfermedad limitada y extensiva<\/h2>\n<p>El carcinoma de c\u00e9lulas peque\u00f1as crece r\u00e1pidamente y es relativamente radiorresistente como modalidad \u00fanica, pero responde bien a la quimiorradioterapia combinada. El enfoque de campo involucrado es aceptado en ambos estadios.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/small-cell-lung-cancer-radiation-planning.jpeg\" alt=\"Planificaci\u00f3n de radioterapia en carcinoma de c\u00e9lulas peque\u00f1as de pulm\u00f3n\" class=\"alignleft lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 691px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 691\/653;\" \/><\/p>\n<p>La expansi\u00f3n GTV \u2192 CTV en CPCP es de 0,5 a 1,0 cm, incluyendo frecuentemente el hilio ipsilateral incluso sin evidencia PET, dados los patrones de drenaje linf\u00e1tico. Los m\u00e1rgenes CTV \u2192 PTV siguen las mismas directrices del CPCNP, calibradas seg\u00fan el IGRT disponible.<\/p>\n<p>Los esquemas de dosis difieren por estadio:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Estadio limitado:<\/strong> 45 Gy a 1,5 Gy dos veces al d\u00eda (30 fracciones) \u2014 el esquema cl\u00e1sico de Turrisi \u2014 o 66\u201370 Gy a 2,0 Gy diario como alternativa de mayor dosis<\/li>\n<li><strong>Estadio extensivo (consolidaci\u00f3n):<\/strong> 30\u201345 Gy a 3,0 Gy\/fx en sitios de enfermedad voluminosa<\/li>\n<\/ul>\n<p>La Figura 13.6 muestra un caso cT2N2 de estadio limitado con el campo involucrado cubriendo el tumor primario y los ganglios mediast\u00ednicos comprometidos, pero excluyendo las cadenas electivas. El esquema utilizado fue 45 Gy\/30fx BID.<\/p>\n<h2>Replanificaci\u00f3n adaptativa: cuando la anatom\u00eda cambia durante el tratamiento<\/h2>\n<p>Los tumores obstructivos que causan atelectasia pueden resolverse parcialmente durante el tratamiento a medida que la radioterapia reduce el volumen tumoral y el pulm\u00f3n se reaereas. Este fen\u00f3meno, visible en la CBCT de verificaci\u00f3n, puede exponer tejido pulmonar previamente colapsado a dosis previstas para el tumor, alterando dram\u00e1ticamente la distribuci\u00f3n de dosis.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/lung-adaptive-replanning-metastatic.jpeg\" alt=\"Replanificaci\u00f3n adaptativa por reaireaci\u00f3n pulmonar durante tratamiento\" class=\"alignright lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 344px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 344\/339;\" \/><\/p>\n<p>La replanificaci\u00f3n adaptativa debe considerarse cuando la CBCT muestra cambio anat\u00f3mico significativo \u2014 expansi\u00f3n pulmonar ipsilateral, resoluci\u00f3n de derrame o reversi\u00f3n del colapso. El caso de la Figura 13.7 ilustra una lesi\u00f3n metast\u00e1sica tratada con 45 Gy\/15fx: la reaireaci\u00f3n pulmonar durante el tratamiento exigi\u00f3 replanificaci\u00f3n para proteger el pulm\u00f3n reci\u00e9n ventilado.<\/p>\n<p>No existe un protocolo universal para el desencadenante de la replanificaci\u00f3n adaptativa. La revisi\u00f3n semanal de la CBCT por el dosimetrista y el onc\u00f3logo radioterapeuta es el m\u00ednimo razonable. Cualquier cambio visual significativo en el contorno pulmonar o mediast\u00ednico justifica recalcular los DVH antes de continuar.<\/p>\n<h2>Edici\u00f3n del iCTV y cobertura de dosis<\/h2>\n<p><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/nsclc-ictv-editing-dose-coverage.jpeg\" alt=\"Edici\u00f3n del iCTV y cobertura de dosis en CPCNP\" class=\"alignleft lazyload\" width=\"420\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 691px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 691\/880;\" \/><\/p>\n<p>El iCTV se edita a partir del iGTV con atenci\u00f3n a las barreras anat\u00f3micas: pleura, pared tor\u00e1cica, mediastino y grandes vasos limitan la extensi\u00f3n microsc\u00f3pica y permiten retraer el margen en esas direcciones. Esta edici\u00f3n reduce el volumen irradiado sin comprometer el control tumoral \u2014 siempre que la reconstrucci\u00f3n de fase media de la TC 4D se realice con rigor.<\/p>\n<p>La cobertura de dosis adecuada se verifica mediante los DVH: V95 \u2265 95% del PTV, Dmin \u2265 90% de la dosis prescrita. En SBRT, la conformidad se eval\u00faa por el \u00edndice PITV (relaci\u00f3n volumen de isodosis prescrita \/ volumen PTV) y el \u00edndice de gradiente de dosis (GI). Una curva de isodosis ajustada al PTV con ca\u00edda r\u00e1pida hacia los tejidos normales circundantes es el objetivo.<\/p>\n<h2>Resumen de reg\u00edmenes de dosis<\/h2>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Escenario<\/th>\n<th>Dosis Total<\/th>\n<th>Fraccionamiento<\/th>\n<th>Observaciones<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>CPCNP estadio I SBRT perif\u00e9rico<\/td>\n<td>54 Gy \/ 48 Gy \/ 50 Gy \/ 50 Gy<\/td>\n<td>3 fx \/ 4 fx \/ 4 fx \/ 5 fx<\/td>\n<td>BED &gt;100 Gy; m\u00e1x PBT 55 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>CPCNP estadio I SBRT central<\/td>\n<td>50 Gy \/ 70 Gy \/ 60 Gy<\/td>\n<td>5 fx \/ 10 fx \/ 8 fx<\/td>\n<td>Dentro o adyacente a la ZNI<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>CPCNP estadio II\u2013III<\/td>\n<td>60 Gy<\/td>\n<td>30 fx (2 Gy\/fx)<\/td>\n<td>Con quimioterapia concurrente<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Posoperatorio R0<\/td>\n<td>50\u201354 Gy<\/td>\n<td>1,8\u20132,0 Gy\/fx<\/td>\n<td>M\u00e1rgenes quir\u00fargicos libres<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Posoperatorio R1<\/td>\n<td>54\u201360 Gy<\/td>\n<td>1,8\u20132,0 Gy\/fx<\/td>\n<td>Margen microsc\u00f3picamente positivo<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Posoperatorio R2<\/td>\n<td>60 Gy<\/td>\n<td>2,0 Gy\/fx<\/td>\n<td>Con quimioterapia concurrente<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>CPCP estadio limitado<\/td>\n<td>45 Gy o 66\u201370 Gy<\/td>\n<td>1,5 Gy BID (30 fx) o 2,0 Gy diario<\/td>\n<td>Campo involucrado<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>CPCP extensivo consolidaci\u00f3n<\/td>\n<td>30\u201345 Gy<\/td>\n<td>3,0 Gy\/fx<\/td>\n<td>Enfermedad voluminosa residual<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition \u2014 Cap\u00edtulo 13 (Wijetunga, Liao, Gomez).<\/em><\/p>\n<h2>Restricciones de OAR y evaluaci\u00f3n del plan de tratamiento<\/h2>\n<p>Las restricciones de dosis en los OAR pulmonares no son valores de referencia opcionales \u2014 superarlos produce eventos cl\u00ednicos documentados. Coraz\u00f3n, pulmones, es\u00f3fago y m\u00e9dula espinal son las cuatro estructuras que con mayor frecuencia limitan la calidad del plan.<\/p>\n<p>Para los pulmones, los par\u00e1metros m\u00e1s utilizados son la dosis media pulmonar (DMP) y el V20 (volumen que recibe 20 Gy o m\u00e1s). DMP por debajo de 20 Gy y V20 por debajo del 35% son los umbrales convencionales para el tratamiento con fraccionamiento convencional. En SBRT, el V20 pierde relevancia; el V12,5 Gy y la dosis media del pulm\u00f3n contralateral se convierten en los par\u00e1metros clave. El pulm\u00f3n ipsilateral recibe dosis elevada por dise\u00f1o en el SBRT lobar \u2014 el trabajo de restricci\u00f3n se centra en el pulm\u00f3n contralateral y en el pulm\u00f3n global menos el volumen del GTV.<\/p>\n<p>La toxicidad esof\u00e1gica es el OAR m\u00e1s limitante en el CPCNP localmente avanzado con quimioterapia concurrente. QUANTEC recomienda dosis media esof\u00e1gica por debajo de 34 Gy, con V50 &lt; 40% y V60 &lt; 30%. En la pr\u00e1ctica, la cobertura de ganglios mediast\u00ednicos frecuentemente supera estos l\u00edmites; cuando eso ocurre, es necesaria una discusi\u00f3n expl\u00edcita sobre el riesgo de toxicidad frente al beneficio de control local.<\/p>\n<p>Las restricciones card\u00edacas incluyen V30 peric\u00e1rdico y dosis media card\u00edaca. Los tumores voluminosos del l\u00f3bulo inferior izquierdo irradiados con quimioterapia concurrente producen frecuentemente dosis medias card\u00edacas superiores a 20 Gy; existe evidencia creciente que asocia esto con eventos card\u00edacos tard\u00edos. La optimizaci\u00f3n de arcos IMRT para proteger la base card\u00edaca es recomendable cuando es t\u00e9cnicamente factible.<\/p>\n<h2>Integraci\u00f3n cl\u00ednica y pr\u00e1ctica diaria<\/h2>\n<p>El pulm\u00f3n concentra pr\u00e1cticamente todos los desaf\u00edos de la planificaci\u00f3n en radioterapia: heterogeneidad tisular, movimiento, m\u00faltiples cadenas nodales, proximidad a estructuras cr\u00edticas y escenarios que van del ablativo al paliativo. El cl\u00ednico que domina estos principios puede adaptar el protocolo al paciente real \u2014 no al caso ideal del ensayo cl\u00ednico.<\/p>\n<p>Para quienes trabajan en oncolog\u00eda tor\u00e1cica de forma amplia, el art\u00edculo sobre <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/esofago-delineacion-campos\/\">c\u00e1ncer de es\u00f3fago: delineaci\u00f3n y campos<\/a> aporta principios complementarios para el mediastino inferior y la uni\u00f3n gastroesof\u00e1gica. La <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/delineacion-volumen-blanco-guia\/\">gu\u00eda completa de delineaci\u00f3n<\/a> ofrece el contexto sistem\u00e1tico para todos los sitios. Para mama con compromiso nodal, el art\u00edculo sobre <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/irradiacion-nodal-mama\/\">irradiaci\u00f3n nodal regional de mama<\/a> es el complemento natural para entender las estaciones supraclaviculares y mamarias internas que se superponen anat\u00f3micamente al mediastino superior.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Delineaci\u00f3n en c\u00e1ncer de pulm\u00f3n: SBRT estadio inicial, CPCNP localmente avanzado, posoperatorio, CPCP y replanificaci\u00f3n adaptativa. M\u00e1rgenes y dosis.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":16496,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"ngg_post_thumbnail":0,"fifu_image_url":"","fifu_image_alt":"","footnotes":""},"categories":[265,182,268],"tags":[],"class_list":{"0":"post-13992","1":"post","2":"type-post","3":"status-publish","4":"format-standard","5":"has-post-thumbnail","7":"category-delineamento-volumes","8":"category-radioterapia-es","9":"category-delineamento-torax-gi"},"aioseo_notices":[],"rt_seo":{"title":"Volumen Blanco en C\u00e1ncer de Pulm\u00f3n: ITV, PTV y SBRT","description":"Delineaci\u00f3n en c\u00e1ncer de pulm\u00f3n. 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