{"id":13914,"date":"2026-03-11T23:27:34","date_gmt":"2026-03-12T02:27:34","guid":{"rendered":"https:\/\/rtmedical.com.br\/tmp-es-1773282451535\/"},"modified":"2026-04-04T18:10:17","modified_gmt":"2026-04-04T21:10:17","slug":"irradiacion-nodal-mama","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/irradiacion-nodal-mama\/","title":{"rendered":"Irradiaci\u00f3n Nodal Regional en C\u00e1ncer de Mama"},"content":{"rendered":"<p><strong>La irradiaci\u00f3n nodal regional en c\u00e1ncer de mama<\/strong> abarca el tratamiento de los ganglios axilares (niveles I a III), supraclaviculares, interpectorales (de Rotter) y de la cadena mamaria interna. Cuando est\u00e1 indicada \u2014 especialmente tras mastectom\u00eda con compromiso ganglionar o en enfermedad localmente avanzada \u2014 este enfoque mejora el control locorregional y puede impactar la supervivencia global. La delineaci\u00f3n precisa de estos vol\u00famenes exige dominio de la anatom\u00eda del drenaje linf\u00e1tico y atenci\u00f3n rigurosa a las estructuras adyacentes.<\/p>\n<p>Este art\u00edculo presenta las directrices pr\u00e1cticas de delineaci\u00f3n para irradiaci\u00f3n nodal regional, basadas en el atlas RADCOMP y las recomendaciones de Ho, Dunn y Powell (Massachusetts General Hospital y Memorial Sloan Kettering Cancer Center), cubriendo escenarios con y sin reconstrucci\u00f3n mamaria. Para una visi\u00f3n integral de todos los sitios anat\u00f3micos, consulte nuestra <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/delineacion-volumen-blanco-guia\/\">gu\u00eda completa sobre delineaci\u00f3n de vol\u00famenes blanco<\/a>.<\/p>\n<div class=\"toc\">\n<h2>En Este Art\u00edculo<\/h2>\n<ul>\n<li><a href=\"#simulacion\">1. Simulaci\u00f3n y Posicionamiento<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#volumenes-blanco\">2. Vol\u00famenes Blanco: CTV y PTV<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#niveles-ganglionares\">3. Niveles Ganglionares y Cobertura Regional<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#no-reconstruida\">4. Pared Tor\u00e1cica No Reconstruida<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#reconstruida\">5. Pared Tor\u00e1cica con Expansor Tisular<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#3d-conformal\">6. Planificaci\u00f3n 3D Conformal<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#dosimetria-vmat\">7. Directrices Dosim\u00e9tricas VMAT\/IMRT<\/a><\/li>\n<li><a href=\"#dibh\">8. DIBH y Optimizaci\u00f3n de OARs por Lateralidad<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<\/div>\n<h2 id=\"simulacion\">Simulaci\u00f3n y Posicionamiento de la Paciente<\/h2>\n<p>La simulaci\u00f3n por TC sigue un protocolo estandarizado: la paciente se posiciona con ambos brazos elevados sobre la cabeza, utilizando inmovilizaci\u00f3n con breast board. Esta posici\u00f3n abduce la esc\u00e1pula lateralmente, alej\u00e1ndola del campo de tratamiento y mejorando el acceso a los vol\u00famenes axilares. El contraste intravenoso es opcional, pero puede ayudar a identificar ganglios y vasos \u2014 particularmente la vena subclavia, referencia anat\u00f3mica para la transici\u00f3n entre los niveles axilares II y III.<\/p>\n<p>Cuando la mama est\u00e1 intacta, se delimitan con alambre radiopaco los bordes mamarios y la cicatriz de lumpectom\u00eda antes de la adquisici\u00f3n. Esta marcaci\u00f3n es esencial para correlacionar los l\u00edmites cl\u00ednicos con las im\u00e1genes tomogr\u00e1ficas, especialmente en la planificaci\u00f3n del boost. Un error com\u00fan en la pr\u00e1ctica es no marcar la cicatriz antes de la TC \u2014 esto compromete la localizaci\u00f3n del lecho tumoral en los cortes axiales y puede conducir a un boost mal posicionado.<\/p>\n<p>El volumen de exploraci\u00f3n se extiende desde el cart\u00edlago cricoides hasta 5 cm por debajo del borde inferior del campo cl\u00ednico marcado. La inclusi\u00f3n completa de ambos pulmones es obligatoria \u2014 un detalle frecuentemente olvidado que puede comprometer la evaluaci\u00f3n del DVH pulmonar bilateral e invalidar la planificaci\u00f3n. Sin los \u00e1pices y bases pulmonares completos en el scan, el c\u00e1lculo de $V_{20Gy}$ contralateral se vuelve impreciso.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignright lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/breast-regional-nodal-coronal-view-ptv-ctv.jpeg\" alt=\"Vista coronal de la delineaci\u00f3n de irradiaci\u00f3n nodal regional mamaria mostrando PTV, CTV y niveles ganglionares axilares I-III, supraclaviculares y mamarios internos\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 461px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 461\/548;\"><figcaption>Figura 12.1 \u2014 Vista coronal: PTV (rojo), CTV (naranja claro), nivel I (azul), nivel II (lila), nivel III (naranja oscuro), supraclaviculares (verde) y mamarios internos (amarillo-verde). Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition.<\/figcaption><\/figure>\n<h2 id=\"volumenes-blanco\">Definici\u00f3n de Vol\u00famenes Blanco: CTV y PTV<\/h2>\n<p>El volumen cl\u00ednico blanco (CTV) para irradiaci\u00f3n nodal regional abarca: tejido mamario o pared tor\u00e1cica seg\u00fan el atlas RADCOMP, ganglios regionales ipsilaterales y las rutas de drenaje linf\u00e1tico interconectadas. En casos con pr\u00f3tesis mamaria, el CTV incluye la pr\u00f3tesis y la musculatura\/piel de la pared tor\u00e1cica considerada en riesgo de enfermedad microsc\u00f3pica.<\/p>\n<p>El PTV recibe m\u00e1rgenes asim\u00e9tricos sobre el CTV \u2014 un aspecto crucial de esta delineaci\u00f3n que refleja las diferentes incertidumbres de setup en cada direcci\u00f3n:<\/p>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Direcci\u00f3n<\/th>\n<th>Margen CTV \u2192 PTV<\/th>\n<th>Observaci\u00f3n<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>Medial<\/td>\n<td>3\u20135 mm<\/td>\n<td>\u2014<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Lateral<\/td>\n<td>5\u201310 mm<\/td>\n<td>Mayor incertidumbre por movimiento respiratorio<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Posterior<\/td>\n<td>3\u20135 mm<\/td>\n<td>IMN: 0 mm posterior (proteger pulm\u00f3n)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Superior \/ Inferior<\/td>\n<td>5\u201310 mm<\/td>\n<td>\u2014<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Anterior<\/td>\n<td>5\u201310 mm<\/td>\n<td>Incluir superficie cut\u00e1nea<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.1)<\/em><\/p>\n<p>Los ganglios mamarios internos (IMN) reciben margen posterior cero \u2014 esto protege el pulm\u00f3n subyacente y es una de las particularidades que distingue la delineaci\u00f3n nodal regional del tratamiento exclusivo de la mama. El m\u00e9dico puede recortar la cantidad de pulm\u00f3n incluida seg\u00fan su criterio, pero la referencia es mantener el pulm\u00f3n dentro del PTV al m\u00ednimo necesario para cobertura del blanco.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignleft lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/breast-regional-nodal-sagittal-view-ptv.jpeg\" alt=\"Vista sagital de la planificaci\u00f3n de irradiaci\u00f3n nodal regional mamaria mostrando PTV y niveles ganglionares axilares y supraclaviculares\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 461px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 461\/576;\"><figcaption>Figura 12.2 \u2014 Vista sagital: PTV (rojo), CTV (naranja claro), niveles I-III, supraclaviculares (verde) e IMN (amarillo-verde). Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition.<\/figcaption><\/figure>\n<p>Se utiliza bolus de 3 mm diariamente sobre la pared tor\u00e1cica en todos los planes VMAT\/IMRT. En c\u00e1ncer de mama inflamatorio, donde la dosis al GTV cut\u00e1neo debe alcanzar \u2265100% de la prescripci\u00f3n, puede aplicarse bolus m\u00e1s grueso (1 cm). Esto garantiza cobertura cut\u00e1nea adecuada, que es objetivo primario en el escenario inflamatorio. En la rutina, el bolus debe verificarse diariamente \u2014 desplazamiento o burbujas de aire reducen significativamente el efecto de build-up en la superficie.<\/p>\n<h2 id=\"niveles-ganglionares\">Niveles Ganglionares y Cobertura Regional<\/h2>\n<p>El PTV para irradiaci\u00f3n nodal regional incluye todas las cadenas ipsilaterales: niveles axilares I, II y III, ganglios supraclaviculares, interpectorales (de Rotter) y mamarios internos. Cada nivel tiene localizaci\u00f3n anat\u00f3mica distinta y relevancia cl\u00ednica espec\u00edfica, y errores en la delineaci\u00f3n de cualquiera comprometen todo el tratamiento.<\/p>\n<p>El nivel I se ubica lateral al m\u00fasculo pectoral menor, abarcando la mayor\u00eda de los ganglios axilares cl\u00ednicamente palpables. Contiene el mayor n\u00famero de ganglios y es tambi\u00e9n el m\u00e1s susceptible a artefactos de clips quir\u00fargicos en pacientes post-disecci\u00f3n parcial. El nivel II se sit\u00faa posterior al pectoral menor \u2014 una regi\u00f3n f\u00e1cilmente confundible con grasa axilar en pacientes obesas \u2014 la identificaci\u00f3n de la vena axilar como referencia superior ayuda a evitar sub-contorneo en este nivel.<\/p>\n<p>El nivel III se localiza medial al pectoral menor, cerca de la uni\u00f3n con la vena subclavia \u2014 su delineaci\u00f3n requiere atenci\u00f3n a la transici\u00f3n hacia el campo supraclavicular. Los ganglios interpectorales (de Rotter), situados entre el pectoral mayor y menor, tambi\u00e9n deben incluirse; a pesar de ser pocos en n\u00famero, su omisi\u00f3n puede resultar en recurrencia en el espacio interpectoral.<\/p>\n<p>Los ganglios supraclaviculares se incluyen como volumen contiguo superior, mientras que los mamarios internos siguen la arteria mamaria interna, t\u00edpicamente en los tres primeros espacios intercostales. En la pr\u00e1ctica, la delineaci\u00f3n de los IMN suele ser el componente m\u00e1s controversial: la proximidad al coraz\u00f3n (especialmente a la izquierda) exige equilibrio cuidadoso entre cobertura y cardiotoxicidad. Estudios de mapeo de recurrencias nodales, como los publicados por DeSelm y colaboradores, muestran que la mayor\u00eda de las recidivas regionales se concentran en estaciones no irradiadas \u2014 lo que refuerza la importancia de incluir todas las cadenas indicadas.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignright lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/breast-axial-slices-unreconstructed-chest-wall.jpeg\" alt=\"Cortes axiales de delineaci\u00f3n de vol\u00famenes blanco y ganglios en pared tor\u00e1cica no reconstruida derecha, direcci\u00f3n cr\u00e1neo-caudal\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 690px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 690\/658;\"><figcaption>Figura 12.3 \u2014 Cortes axiales (cr\u00e1neo-caudal) para pared tor\u00e1cica derecha no reconstruida mostrando vol\u00famenes blanco y estaciones ganglionares. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition.<\/figcaption><\/figure>\n<h2 id=\"no-reconstruida\">Pared Tor\u00e1cica No Reconstruida<\/h2>\n<p>En el escenario post-mastectom\u00eda sin reconstrucci\u00f3n, la pared tor\u00e1cica constituye el CTV primario junto con los vol\u00famenes ganglionares. Las Figuras 12.1 y 12.2 (coronal y sagital) y la Figura 12.3 (cortes axiales) ilustran la distribuci\u00f3n de los contornos: el PTV sigue la curvatura de la pared tor\u00e1cica remanente, con las estaciones ganglionares delineadas de forma contigua.<\/p>\n<p>Sin pr\u00f3tesis ni expansor en el campo, la planificaci\u00f3n tiende a ser m\u00e1s directa. La pared tor\u00e1cica es relativamente plana, permitiendo tangentes con angulaci\u00f3n convencional. El desaf\u00edo principal radica en garantizar cobertura uniforme de la piel y del espacio retroesternal donde se ubican los IMN, sin dosis excesivas al pulm\u00f3n ipsilateral. La ausencia de volumen prot\u00e9sico reduce la complejidad dosim\u00e9trica pero no elimina la necesidad de optimizaci\u00f3n \u2014 especialmente en la uni\u00f3n entre campos tangenciales y supraclavicular.<\/p>\n<h2 id=\"reconstruida\">Pared Tor\u00e1cica con Expansor Tisular (Reconstruida)<\/h2>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignleft lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/breast-sagittal-reconstructed-tissue-expander.jpeg\" alt=\"Vista sagital de planificaci\u00f3n de irradiaci\u00f3n con expansor tisular en pared tor\u00e1cica izquierda reconstruida mostrando PTV, niveles ganglionares y \u00f3rganos de riesgo\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 461px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 461\/409;\"><figcaption>Figura 12.4 \u2014 Vista sagital: pared tor\u00e1cica izquierda con expansor tisular. PTV (rojo), CTV (naranja claro), niveles I-III, supraclaviculares (verde), IMN (amarillo-verde), coraz\u00f3n (amarillo) y mama contralateral (p\u00farpura oscuro). Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition.<\/figcaption><\/figure>\n<p>Cuando la paciente tiene reconstrucci\u00f3n con expansor tisular, la geometr\u00eda de planificaci\u00f3n cambia significativamente. El expansor protruye la pared tor\u00e1cica anteriormente, alterando la profundidad de los blancos y la relaci\u00f3n espacial con los OARs. En el lado izquierdo, el coraz\u00f3n asume una posici\u00f3n relativamente m\u00e1s anterior, requiriendo optimizaci\u00f3n cuidadosa. La Figura 12.4 muestra claramente el contorno card\u00edaco (amarillo) en relaci\u00f3n al PTV en la vista sagital \u2014 esta proximidad explica los l\u00edmites dosim\u00e9tricos diferenciados por lateralidad.<\/p>\n<p>La Figura 12.5 muestra cortes axiales para la pared tor\u00e1cica izquierda reconstruida. Note c\u00f3mo el PTV envuelve el expansor bilateralmente y c\u00f3mo las estaciones ganglionares mantienen su delineaci\u00f3n est\u00e1ndar a pesar de la alteraci\u00f3n anat\u00f3mica. La pr\u00f3tesis en s\u00ed se incluye en el CTV \u2014 los criterios IMRT\/VMAT especifican que la $D_{95\\%}$ dentro del PTV del implante no debe exceder 120% de la prescripci\u00f3n, un l\u00edmite esencial para evitar da\u00f1o al material prot\u00e9sico y complicaciones capsulares. En la pr\u00e1ctica, puntos calientes por encima de 120% sobre expansores de silicona o soluci\u00f3n salina pueden causar encapsulamiento acelerado y complicar cirug\u00edas reconstructivas posteriores.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignright lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/breast-axial-slices-reconstructed-tissue-expander.jpeg\" alt=\"Cortes axiales de delineaci\u00f3n en pared tor\u00e1cica reconstruida con expansor tisular mostrando vol\u00famenes y estaciones ganglionares\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 690px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 690\/738;\"><figcaption>Figura 12.5 \u2014 Cortes axiales (cr\u00e1neo-caudal) para pared tor\u00e1cica izquierda reconstruida con expansor tisular. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition.<\/figcaption><\/figure>\n<h2 id=\"3d-conformal\">Planificaci\u00f3n 3D Conformal Convencional<\/h2>\n<p>La planificaci\u00f3n 3D conformal para irradiaci\u00f3n nodal regional emplea t\u00edpicamente un arreglo de tres haces: un haz de electrones en face medial acoplado a dos campos tangenciales laterales opuestos. Esta configuraci\u00f3n cl\u00e1sica proporciona cobertura adecuada de la pared tor\u00e1cica y los IMN con el haz de electrones, mientras las tangentes tratan el volumen mamario\/pared lateral y los ganglios axilares inferiores. La principal ventaja de esta t\u00e9cnica es su simplicidad y reproducibilidad, aunque la homogeneidad dosim\u00e9trica en la uni\u00f3n electrones-fotones permanece como punto de atenci\u00f3n constante.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignleft lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/breast-3d-conformal-three-beam-arrangement.jpeg\" alt=\"Vista axial mostrando arreglo de tres haces para radioterapia 3D conformal mamaria: haz de electrones en face medial y campos tangenciales laterales opuestos\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 461px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 461\/379;\"><figcaption>Figura 12.6 \u2014 Vista axial: haz de electrones en face medial (rojo) acoplado a tangentes laterales opuestas (azul y verde). Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition.<\/figcaption><\/figure>\n<p>El campo supraclavicular se planifica separadamente como campo anterior oblicuo o AP, cubriendo los ganglios de nivel III y supraclaviculares. La Figura 12.7 muestra la vista coronal de este campo con los blancos ganglionares superpuestos \u2014 la uni\u00f3n entre el campo supraclavicular y las tangentes inferiores es uno de los puntos cr\u00edticos del tratamiento, donde puede ocurrir sobredosis o subdosis si la geometr\u00eda no es precisa. La t\u00e9cnica de \u00abhalf-beam block\u00bb (colimador asim\u00e9trico) minimiza la divergencia en la uni\u00f3n y reduce el riesgo de superposici\u00f3n dosim\u00e9trica.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignright lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/breast-coronal-supraclavicular-field-targets.jpeg\" alt=\"Vista coronal del campo supraclavicular con superposici\u00f3n de vol\u00famenes ganglionares blanco en radioterapia mamaria\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 461px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 461\/397;\"><figcaption>Figura 12.7 \u2014 Vista coronal: campo supraclavicular y blancos ganglionares. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition.<\/figcaption><\/figure>\n<p>Para el boost al lecho tumoral, se utiliza t\u00edpicamente un campo de electrones en face con recorte personalizado. La Figura 12.8 demuestra esta configuraci\u00f3n en vista 3D: el campo de electrones (azul) engloba el lecho tumoral (marr\u00f3n), los clips quir\u00fargicos (verde claro) y la cicatriz de lumpectom\u00eda (gris). La elecci\u00f3n de energ\u00eda de electrones depende de la profundidad del lecho \u2014 en la pr\u00e1ctica, 9\u201312 MeV cubren la mayor\u00eda de los casos, siguiendo la regla de que la isodosis del 80% alcanza una profundidad en cent\u00edmetros de aproximadamente $E\/3$, donde $E$ es la energ\u00eda en MeV.<\/p>\n<figure class=\"wp-block-image size-large\"><img decoding=\"async\" class=\"alignleft lazyload\" data-src=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/wp-content\/uploads\/2026\/04\/breast-3d-boost-tumor-bed-electron-field.jpeg\" alt=\"Vista 3D del campo de boost con electrones al lecho tumoral mostrando recorte personalizado, clips quir\u00fargicos y cicatriz en radioterapia mamaria\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 461px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 461\/389;\"><figcaption>Figura 12.8 \u2014 Vista 3D: boost con electrones en face y recorte personalizado englobando lecho tumoral, clips y cicatriz de lumpectom\u00eda. Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition.<\/figcaption><\/figure>\n<h2 id=\"dosimetria-vmat\">Directrices Dosim\u00e9tricas VMAT\/IMRT<\/h2>\n<p>Las recomendaciones dosim\u00e9tricas para irradiaci\u00f3n nodal regional con VMAT siguen criterios rigurosos tanto para cobertura del blanco como para protecci\u00f3n de \u00f3rganos de riesgo. El fraccionamiento est\u00e1ndar es de 50 Gy en 25 fracciones, manteniendo el esquema convencional de 2 Gy por fracci\u00f3n.<\/p>\n<h3>Criterios de Blanco (50 Gy \/ 25 fracciones)<\/h3>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Estructura<\/th>\n<th>Par\u00e1metro<\/th>\n<th>Objetivo<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>PTV<\/td>\n<td>$D_{95\\%}$<\/td>\n<td>\u2265 95%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>PTV<\/td>\n<td>$V_{95\\%}$<\/td>\n<td>\u2265 95%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>PTV<\/td>\n<td>$D_{05\\%}$<\/td>\n<td>\u2264 110%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>IMN<\/td>\n<td>$D_{95\\%}$<\/td>\n<td>\u2265 100%<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p>El criterio de cobertura es doble: tanto $D_{95\\%}$ como $V_{95\\%}$ deben alcanzar \u2265 95%, lo que garantiza que el volumen est\u00e1 adecuadamente cubierto tanto en t\u00e9rminos de dosis puntual como volum\u00e9trica. El l\u00edmite de punto caliente ($D_{05\\%}$ \u2264 110%) es est\u00e1ndar para campos mamarios y previene concentraciones de dosis que pueden causar fibrosis cut\u00e1nea. Para los IMN espec\u00edficamente, la meta de $D_{95\\%}$ \u2265 100% es m\u00e1s exigente que la del PTV general, reflejando la importancia oncol\u00f3gica de esta estaci\u00f3n.<\/p>\n<h3>Criterios de Tejido Normal \u2014 VMAT<\/h3>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>\u00d3rgano de Riesgo<\/th>\n<th>Par\u00e1metro<\/th>\n<th>Restricci\u00f3n<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>Pulm\u00f3n ipsilateral<\/td>\n<td>$V_{20Gy}$<\/td>\n<td>\u2264 33%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Pulm\u00f3n ipsilateral<\/td>\n<td>$V_{10Gy}$<\/td>\n<td>\u2264 68%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Pulm\u00f3n ipsilateral<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>\u2264 20 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Pulm\u00f3n contralateral<\/td>\n<td>$V_{20Gy}$<\/td>\n<td>\u2264 25%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n<\/td>\n<td>$V_{25Gy}$<\/td>\n<td>\u2264 25%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>\u2264 9 Gy (izq.) \/ \u2264 8 Gy (der.)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n<\/td>\n<td>$D_{max}$<\/td>\n<td>\u2264 50 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>LAD (DA izquierda)<\/td>\n<td>$D_{max}$<\/td>\n<td>\u2264 50 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Mama contralateral (intacta)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>\u2264 5 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Mama contralateral (implante)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>\u2264 8 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Es\u00f3fago<\/td>\n<td>$D_{max}$<\/td>\n<td>\u2264 50 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Tiroides<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>\u2264 20 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Plexo braquial<\/td>\n<td>$D_{max}$<\/td>\n<td>\u2264 55 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.2)<\/em><\/p>\n<p>Observe que la dosis media card\u00edaca difiere entre mama izquierda (\u2264 9 Gy) y derecha (\u2264 8 Gy) \u2014 esta asimetr\u00eda refleja la proximidad anat\u00f3mica y el riesgo diferencial de cardiotoxicidad. La arteria descendente anterior izquierda (LAD) recibe el mismo l\u00edmite de $D_{max}$ \u2264 50 Gy que el coraz\u00f3n como \u00f3rgano entero. En la irradiaci\u00f3n nodal regional, las restricciones pulmonares son m\u00e1s permisivas que en el tratamiento exclusivo de la mama ($V_{20Gy}$ \u2264 33% vs. t\u00edpicamente \u2264 20-25% sin inclusi\u00f3n nodal), reconociendo el trade-off necesario para cubrir los vol\u00famenes nodales mediales.<\/p>\n<h2 id=\"dibh\">DIBH y Criterios IMRT\/VMAT Espec\u00edficos por Lateralidad<\/h2>\n<p>La inspiraci\u00f3n profunda sostenida (DIBH \u2014 <em>deep inspiratory breath hold<\/em>) ampl\u00eda la distancia entre la pared tor\u00e1cica y el coraz\u00f3n, reduciendo significativamente la dosis card\u00edaca. Las directrices distinguen criterios Non-DIBH y DIBH, con l\u00edmites m\u00e1s restrictivos para DIBH reflejando la ganancia geom\u00e9trica esperada. La adici\u00f3n de DIBH al VMAT en pacientes con reconstrucci\u00f3n con implante ha demostrado reducci\u00f3n adicional de la dosis de ba\u00f1o (low-dose bath) al tejido normal, seg\u00fan lo publicado por Dumaine y colaboradores.<\/p>\n<table>\n<thead>\n<tr>\n<th>Estructura<\/th>\n<th>Par\u00e1metro<\/th>\n<th>Non-DIBH<\/th>\n<th>DIBH<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n<tbody>\n<tr>\n<td>Pulm\u00f3n ipsilateral<\/td>\n<td>$V_{20Gy}$<\/td>\n<td>30% (33%)<\/td>\n<td>27% (30%)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Pulm\u00f3n ipsilateral<\/td>\n<td>$V_{10Gy}$<\/td>\n<td>65% (68%)<\/td>\n<td>60% (63%)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Pulm\u00f3n ipsilateral<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>18 Gy<\/td>\n<td>18 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Pulm\u00f3n contralateral<\/td>\n<td>$V_{20Gy}$<\/td>\n<td colspan=\"2\">5%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n \u2014 mama izq.<\/td>\n<td>$V_{25Gy}$<\/td>\n<td colspan=\"2\">3%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n \u2014 mama der.<\/td>\n<td>$V_{25Gy}$<\/td>\n<td colspan=\"2\">0,5%<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n \u2014 izq. + IMN ($D_{95\\%}$ \u2265 90%)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>7 Gy (8 Gy)<\/td>\n<td>6 Gy (7 Gy)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n \u2014 der. + IMN ($D_{95\\%}$ \u2265 90%)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td colspan=\"2\">4 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n \u2014 izq. + IMN ($D_{95\\%}$ \u2265 100%)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>8 Gy (9 Gy)<\/td>\n<td>7 Gy (8 Gy)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Coraz\u00f3n \u2014 der. + IMN ($D_{95\\%}$ \u2265 100%)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td colspan=\"2\">5 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Fallback (arriba no alcanzable)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>10 Gy (12 Gy)<\/td>\n<td>9 Gy (10 Gy)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>LAD<\/td>\n<td>$D_{max}$<\/td>\n<td colspan=\"2\">25 Gy (35 Gy)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Mama contralateral (intacta)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td colspan=\"2\">6 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Mama contralateral (implante)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td colspan=\"2\">8 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Es\u00f3fago<\/td>\n<td>$D_{max}$<\/td>\n<td colspan=\"2\">35 Gy (40 Gy)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Tiroides<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td colspan=\"2\">20 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Plexo braquial<\/td>\n<td>$D_{max}$<\/td>\n<td colspan=\"2\">55 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>H\u00edgado (lado der.)<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td colspan=\"2\">8 Gy (10 Gy)<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>Est\u00f3mago<\/td>\n<td>Dosis media<\/td>\n<td>5 Gy<\/td>\n<td>3 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td>M\u00e9dula<\/td>\n<td>$D_{max}$<\/td>\n<td colspan=\"2\">20 Gy<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p><em>Fuente: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 12.3). Valores entre par\u00e9ntesis representan l\u00edmites de tolerancia m\u00e1xima.<\/em><\/p>\n<p>Esta tabla merece an\u00e1lisis detenido. Los l\u00edmites de dosis media card\u00edaca var\u00edan seg\u00fan el nivel de cobertura de los IMN: cuando se acepta $D_{95\\%}$ \u2265 90% para el IMN, las restricciones card\u00edacas son m\u00e1s estrictas (7 Gy para mama izquierda Non-DIBH). Si la cobertura exigida es $D_{95\\%}$ \u2265 100%, el l\u00edmite se relaja a 8 Gy. Existe un nivel de fallback \u2014 cuando ning\u00fan l\u00edmite superior es alcanzable, se acepta hasta 10 Gy (12 Gy) sin DIBH. En la pr\u00e1ctica, esta escala jer\u00e1rquica permite al dosimetrista negociar cobertura de IMN contra dosis card\u00edaca de forma escalonada, priorizando la protecci\u00f3n card\u00edaca cuando la anatom\u00eda no coopera.<\/p>\n<p>El l\u00edmite de LAD con IMRT\/VMAT es m\u00e1s restrictivo (25 Gy, tolerancia 35 Gy) comparado con VMAT puro (50 Gy), reflejando la capacidad de modulaci\u00f3n para preservar esta estructura cr\u00edtica. El criterio $D_{95\\%}$ \u2264 120% dentro del PTV del implante en pacientes reconstruidas protege contra puntos calientes que podr\u00edan causar contractura capsular o falla del expansor.<\/p>\n<p>Para tratamientos del lado derecho, el h\u00edgado se convierte en OAR adicional con dosis media \u2264 8 Gy (tolerancia 10 Gy) \u2014 un detalle que se aplica espec\u00edficamente a la irradiaci\u00f3n nodal regional, donde los campos inferiores pueden rozar el l\u00f3bulo hep\u00e1tico derecho. El est\u00f3mago es otro OAR que difiere con DIBH: 5 Gy sin versus 3 Gy con respiraci\u00f3n sostenida. La m\u00e9dula espinal, con $D_{max}$ \u2264 20 Gy, raramente es limitante pero debe delinearse en todos los casos donde el campo supraclavicular se extiende medialmente.<\/p>\n<p>Si busca informaci\u00f3n sobre la <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/mama-inicial-campos\/\">configuraci\u00f3n de campos para c\u00e1ncer de mama inicial con tangentes y campo-en-campo<\/a>, recomendamos nuestro art\u00edculo dedicado. Para pacientes con compromiso ganglionar supraclavicular extenso, conceptos similares de cobertura nodal se aplican en otros sitios \u2014 consulte tambi\u00e9n nuestro art\u00edculo sobre <a href=\"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/cancer-pulmon-delineacion-rt\/\">delineaci\u00f3n en c\u00e1ncer de pulm\u00f3n<\/a>, donde el drenaje mediast\u00ednico comparte anatom\u00eda similar.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Gu\u00eda de delineaci\u00f3n para irradiaci\u00f3n nodal regional en c\u00e1ncer de mama: CTV, PTV, niveles axilares y dosimetr\u00eda VMAT\/IMRT.<\/p>\n","protected":false},"author":1,"featured_media":16499,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"om_disable_all_campaigns":false,"_monsterinsights_skip_tracking":false,"_monsterinsights_sitenote_active":false,"_monsterinsights_sitenote_note":"","_monsterinsights_sitenote_category":0,"ngg_post_thumbnail":0,"fifu_image_url":"","fifu_image_alt":"","footnotes":""},"categories":[265,267,182],"tags":[],"class_list":{"0":"post-13914","1":"post","2":"type-post","3":"status-publish","4":"format-standard","5":"has-post-thumbnail","7":"category-delineamento-volumes","8":"category-delineamento-mama","9":"category-radioterapia-es"},"aioseo_notices":[],"rt_seo":{"title":"Irradiaci\u00f3n Nodal de Mama: Delineaci\u00f3n Regional","description":"Irradiaci\u00f3n nodal regional en c\u00e1ncer de mama. Axila, supraclavicular, mamaria interna, continuidad volum\u00e9trica e IMRT.","canonical":"","og_image":"","robots":"default","schema_type":"MedicalWebPage","include_in_llms":false,"llms_label":"","llms_summary":"","faq_items":[{"q":"\u00bfCu\u00e1ndo irradiar la cadena mamaria interna en el c\u00e1ncer de mama?","a":"La irradiaci\u00f3n de la mamaria interna se considera en enfermedad con ganglios positivos, tumores mediales o centrales con alto riesgo nodal. Ensayos cl\u00ednicos mostraron beneficio en supervivencia en pacientes seleccionadas, pero la decisi\u00f3n exige balance con la dosis card\u00edaca adicional."},{"q":"\u00bfQu\u00e9 es la continuidad volum\u00e9trica en la irradiaci\u00f3n nodal de mama?","a":"Es la ausencia de vac\u00edos de dosis en la transici\u00f3n entre mama o pared tor\u00e1cica y las cadenas regionales. Zonas fr\u00edas entre campos pueden comprometer el control locorregional. La planificaci\u00f3n debe verificar cobertura continua en toda la extensi\u00f3n del blanco."},{"q":"\u00bfC\u00f3mo impacta la reconstrucci\u00f3n mamaria en la planificaci\u00f3n nodal?","a":"El expansor o pr\u00f3tesis alteran la geometr\u00eda de la pared tor\u00e1cica y la distribuci\u00f3n de dosis. La elecci\u00f3n de t\u00e9cnica (3D, IMRT, VMAT) debe considerar el efecto del dispositivo en la dosimetr\u00eda, y DIBH puede tener un papel diferente seg\u00fan lateralidad y tipo de reconstrucci\u00f3n."}],"video":[],"gtin":"","mpn":"","brand":"","aggregate_rating":[]},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13914\/"}],"collection":[{"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/"}],"about":[{"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post\/"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/1\/"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments\/?post=13914"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13914\/revisions\/"}],"predecessor-version":[{"id":16588,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/13914\/revisions\/16588\/"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/16499\/"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media\/?parent=13914"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/categories\/?post=13914"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/rtmedical.com.br\/es\/wp-json\/wp\/v2\/tags\/?post=13914"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}