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Tres subsitios conforman la hipofaringe: los senos piriformes (pareados), la pared far\u00edngea posterior y la regi\u00f3n postcricoidea. La diseminaci\u00f3n submucosa constituye quiz\u00e1 el desaf\u00edo m\u00e1s significativo de esta localizaci\u00f3n \u2014 las barreras anat\u00f3micas entre los subsitios son m\u00ednimas, facilitando la afectaci\u00f3n simult\u00e1nea de m\u00faltiples regiones, la laringe y tejidos blandos adyacentes. En la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la extensi\u00f3n real de la enfermedad suele superar lo que el examen endosc\u00f3pico revela.<\/p>\n
Los senos piriformes concentran entre el 65% y el 85% de los carcinomas hipofar\u00edngeos. Cada seno piriforme es un espacio potencial lateral y posterior a la laringe, con la pared medial formada por el pliegue ariepigl\u00f3tico. La porci\u00f3n superior, m\u00e1s ancha, es accesible endosc\u00f3picamente, mientras que el espacio se estrecha inferiormente hasta el \u00e1pice en la articulaci\u00f3n cricoaritenoidea, formando un cono invertido. Los tumores piriformes pueden diseminarse anteromedialmente hacia aritenoides, pliegues ariepigl\u00f3ticos y m\u00fasculos lar\u00edngeos intr\u00ednsecos \u2014 causando fijaci\u00f3n de cuerda vocal \u2014 as\u00ed como lateralmente al espacio paragl\u00f3tico y cart\u00edlago tiroides.<\/p>\n
La pared far\u00edngea posterior representa aproximadamente el 10% de los casos, mientras que la regi\u00f3n postcricoidea contribuye con menos del 5% y puede presentar met\u00e1stasis skip al es\u00f3fago cervical.<\/p>\n
Patrones de Diseminaci\u00f3n por Subsitio Hipofar\u00edngeo<\/h3>\n
| Subsitio<\/th>\n | Direcci\u00f3n de Diseminaci\u00f3n<\/th>\n | Ganglios en Riesgo<\/th>\n<\/tr>\n<\/thead>\n | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Seno piriforme<\/strong><\/td>\n| Anteromedial: aritenoides, pliegues ariepigl\u00f3ticos, m\u00fasculos lar\u00edngeos intr\u00ednsecos (fijaci\u00f3n de cuerda vocal), espacio paragl\u00f3tico | Posterior: constrictores, tejido prevertebral Lateral: espacio paragl\u00f3tico, cart\u00edlago tiroides, cuello lateral Superior: orofaringe, espacio preepigl\u00f3tico, membrana tirohioidea (otalgia referida por rama interna del nervio lar\u00edngeo superior) Inferior: regi\u00f3n postcricoidea<\/td>\n RP, II, III (m\u00e1s frecuentes); IV y VI (tumores inferiores con afectaci\u00f3n del \u00e1pice)<\/td>\n<\/tr>\n | Pared far\u00edngea posterior<\/strong><\/td>\n | Superior: extensi\u00f3n a orofaringe | Inferior: es\u00f3fago cervical Posterior: fascia prevertebral, espacio retrofar\u00edngeo<\/td>\n RP, II\u2013IV<\/td>\n<\/tr>\n | Regi\u00f3n postcricoidea<\/strong><\/td>\n | Anterior: invasi\u00f3n lar\u00edngea (fijaci\u00f3n de cuerda vocal) | Superior: senos piriformes Inferior: cart\u00edlago cricoides, es\u00f3fago cervical<\/td>\n II\u2013IV, paratraqueal<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n | Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.1)<\/em><\/p>\n La afectaci\u00f3n ganglionar es particularmente frecuente debido al extenso plexo linf\u00e1tico submucoso. Los ganglios cervicales bilaterales y retrofar\u00edngeos laterales se comprometen com\u00fanmente. En pacientes cl\u00ednicamente N0, entre el 30% y el 35% presentan enfermedad ganglionar patol\u00f3gica. El nivel Ib rara vez se afecta, oscilando entre 5% y 20% en cuellos con enfermedad confirmada. Para tumores postcricoideos y piriformes con afectaci\u00f3n del \u00e1pice, deben considerarse el nivel V posterior, nivel VI y ganglios mediastinales superiores.<\/p>\n La gran mayor\u00eda de los carcinomas hipofar\u00edngeos son carcinomas de c\u00e9lulas escamosas. Variantes como el carcinoma verrucoso, escamoso basaloide, de c\u00e9lulas fusiformes y de gl\u00e1ndulas salivales menores constituyen una minor\u00eda, pero deben considerarse en el diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n La historia cl\u00ednica debe centrarse en tabaquismo y alcohol, otalgia (posible afectaci\u00f3n del X par craneal), funci\u00f3n respiratoria, calidad vocal y degluci\u00f3n basal \u2014 aspectos cr\u00edticos al considerar preservaci\u00f3n de \u00f3rgano en tumores localmente avanzados. La exploraci\u00f3n f\u00edsica requiere palpaci\u00f3n de la base de lengua para evaluar compromiso preepigl\u00f3tico, evaluaci\u00f3n de la movilidad lar\u00edngea y del click tiroideo, ausente en lesiones posteriores que desplazan la laringe anteriormente.<\/p>\n La nasofaringolaringoscopia con fibra \u00f3ptica es fundamental para identificar compromiso de subsitios mucosos adyacentes y fijaci\u00f3n de cuerdas vocales. Las maniobras de fonaci\u00f3n y Valsalva durante el examen facilitan la visualizaci\u00f3n completa de la hipofaringe. Para el contexto completo de planificaci\u00f3n en todos los sitios de cabeza y cuello, consulte nuestra gu\u00eda completa sobre delineaci\u00f3n del volumen blanco<\/a>.<\/p>\n Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.2)<\/em><\/p>\n La TC o RM con contraste son esenciales para evaluar compromiso del espacio preepigl\u00f3tico y paragl\u00f3tico, extensi\u00f3n lar\u00edngea, invasi\u00f3n cartilaginosa macrosc\u00f3pica, extensi\u00f3n a tejidos blandos, invasi\u00f3n esof\u00e1gica y extensi\u00f3n extracapsular. El PET\/TC aporta valor significativo para definir l\u00edmites tumorales inferiores sutiles \u2014 particularmente en el \u00e1pice del seno piriforme \u2014 y para identificar ganglios hipermetab\u00f3licos que pueden escapar a la TC convencional.<\/p>\n El paciente se simula en dec\u00fabito supino con soporte cef\u00e1lico y cuello hiperextendido. Se puede emplear una tabla de tracci\u00f3n de hombros para retirarlos del camino del haz. La inmovilizaci\u00f3n con m\u00e1scara termopl\u00e1stica personalizada es obligatoria para garantizar reproducibilidad posicional. En casos postoperatorios, todas las cicatrices quir\u00fargicas deben marcarse con alambre radiopaco para su identificaci\u00f3n en la planificaci\u00f3n.<\/p>\n Se adquieren cortes finos de TC de 3 mm desde el v\u00e9rtex hasta T5 con contraste intravenoso, salvo contraindicaci\u00f3n. El isocentro se posiciona t\u00edpicamente a nivel de los aritenoides, centro anat\u00f3mico del volumen de tratamiento. Para localizaci\u00f3n diaria, el cone beam CT alineado a la laringe es ideal. La imagen kV diaria alineada al hueso con CBCT semanal tambi\u00e9n constituye una alternativa aceptable que equilibra precisi\u00f3n y practicidad.<\/p>\n Se recomienda planificaci\u00f3n con IMRT para carcinomas de hipofaringe. El abordaje de dose-painting utiliza un plan inicial de 30 fracciones: 54 Gy en 1,8 Gy\/fracci\u00f3n para regiones subcl\u00ednicas de bajo riesgo y 60 Gy en 2 Gy\/fracci\u00f3n para alto riesgo, seguido de cone-down de 10 Gy hasta enfermedad macrosc\u00f3pica, totalizando 70 Gy en 35 fracciones. Planes integrados simult\u00e1neos (SIB) entregando 70 Gy en 33\u201335 fracciones son igualmente apropiados. Fraccionamientos alternativos como 70 Gy\/63 Gy\/56 Gy en 35 fracciones tambi\u00e9n pueden emplearse.<\/p>\n Los planes IMRT extendidos se prefieren sobre el campo cervical anterior bajo independiente, ya que la enfermedad macrosc\u00f3pica o regiones de alto riesgo frecuentemente se ubican en la zona de uni\u00f3n, generando subdosificaci\u00f3n en \u00e1reas cr\u00edticas. La enfermedad en estadio temprano (T1N0, T2N0 por AJCC 8) es poco com\u00fan en hipofaringe. La radioterapia definitiva se prefiere para control local, preservaci\u00f3n lar\u00edngea y mantenimiento de fonaci\u00f3n y degluci\u00f3n. Por la alta incidencia de enfermedad ganglionar oculta y la localizaci\u00f3n central de la hipofaringe, las cadenas ganglionares bilaterales deben incluirse en el blanco.<\/p>\n La enfermedad avanzada (\u2265T3 o N+) requiere decidir entre quimiorradioterapia definitiva, laringectom\u00eda m\u00e1s terapia adyuvante, o quimioterapia de inducci\u00f3n seguida de tratamiento local. Las estrategias de preservaci\u00f3n lar\u00edngea no son ideales para T4 avanzado, funci\u00f3n basal comprometida o recuperaci\u00f3n funcional improbable, aunque pueden considerarse en casos seleccionados. Para principios complementarios en la delineaci\u00f3n del c\u00e1ncer de laringe<\/a>, consulte nuestro art\u00edculo dedicado.<\/p>\n Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.3). Dosis de 70 Gy prescrita en fracciones de 2 Gy. Con esquema 70\/60\/54, puede usarse SIB para 60 Gy\/2 Gy y 54 Gy\/1,8 Gy con cone-down \u00fanico de 10 Gy al PTV70.<\/em><\/p>\n Ganglios:<\/strong> Postoperatorio:<\/strong> lecho quir\u00fargico completo + cuello disecado bilateral con clips y cicatrices. Margen positivo\/ENE: delinear con cirujano y tratar a 66 Gy<\/td>\n<\/tr>\n Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.4)<\/em><\/p>\n Fonte: Target Volume Delineation and Field Setup, 2nd Edition (Table 5.5)<\/em><\/p>\n La experiencia del Memorial Sloan Kettering Cancer Center ilustra la aplicaci\u00f3n pr\u00e1ctica de estos vol\u00famenes. En un caso T2N0 de seno piriforme izquierdo, el PET\/TC revel\u00f3 lesi\u00f3n captante extendi\u00e9ndose hasta la l\u00ednea media con el margen inferior aproxim\u00e1ndose a la regi\u00f3n postcricoidea. La RM T1 con gadolinio confirm\u00f3 desplazamiento del pliegue ariepigl\u00f3tico izquierdo sin diseminaci\u00f3n definitiva a la supraglotis. La planificaci\u00f3n con SIB incluy\u00f3 PTV_6996 (enfermedad macrosc\u00f3pica), PTV_5940 (alto riesgo subcl\u00ednico) y PTV_5610 (bajo riesgo), con cobertura bilateral de retrofar\u00edngeos y retroestiloides, laringe completa desde hioides hasta cricoides, y niveles IV y VI por la extensi\u00f3n inferior tumoral.<\/p>\n En casos avanzados como T3N2c de pared far\u00edngea posterior, el tratamiento utiliz\u00f3 t\u00e9cnica secuencial con cone-down: 54 Gy\/1,8 Gy y simult\u00e1neamente 60 Gy\/2 Gy en 30 fracciones, seguidos de boost de 10 Gy\/2 Gy. La cobertura incluy\u00f3 retrofar\u00edngeos bilaterales y nivel II desde la base del cr\u00e1neo, con nivel V ipsilateral al lado con enfermedad ganglionar macrosc\u00f3pica. La laringe, nivel VI y ganglios mediastinales superiores se trataron a 54 Gy.<\/p>\n Las caracter\u00edsticas patol\u00f3gicas adversas que justifican radioterapia adyuvante seg\u00fan las gu\u00edas NCCN incluyen: m\u00e1rgenes positivos o exiguos, extensi\u00f3n extranodal, tumores pT3\u2013T4, enfermedad ganglionar pN2\u2013pN3, invasi\u00f3n perineural, invasi\u00f3n vascular e invasi\u00f3n linf\u00e1tica. La radioterapia adyuvante debe iniciarse idealmente dentro de las 6 semanas posteriores a la cirug\u00eda para maximizar el beneficio terap\u00e9utico.<\/p>\n El lecho quir\u00fargico completo y el cuello disecado con enfermedad ganglionar deben incluirse en la regi\u00f3n subcl\u00ednica de alto riesgo (CTV_60). El cuello disecado sin enfermedad puede tratarse como subcl\u00ednico de bajo riesgo (CTV_54). Las \u00e1reas de margen positivo o extensi\u00f3n extracapsular deben delinearse junto con el cirujano y pueden recibir dosis escalada de 66 Gy.<\/p>\n Tras quimioterapia de inducci\u00f3n, las im\u00e1genes prequimioterapia deben fusionarse para la delineaci\u00f3n del blanco. El volumen subcl\u00ednico de alto riesgo debe incluir la extensi\u00f3n macrosc\u00f3pica prequimioterapia, considerando sitios anat\u00f3micos adyacentes en riesgo de diseminaci\u00f3n microsc\u00f3pica. El CTV prequimioterapia se ajusta seg\u00fan las diferencias anat\u00f3micas postratamiento, excluyendo aire y hueso \u2014 un paso que requiere cuidado para no reducir inadvertidamente la cobertura.<\/p>\n El ensayo EORTC 24891, con seguimiento a 10 a\u00f1os, confirm\u00f3 que la preservaci\u00f3n lar\u00edngea con quimioterapia de inducci\u00f3n seguida de radioterapia no compromete el control de la enfermedad ni la supervivencia, permitiendo que m\u00e1s del 50% de los sobrevivientes conserven la laringe funcional. Un ensayo de fase III randomizado comparando inducci\u00f3n seguida de radioterapia versus quimiorradioterapia concomitante en carcinoma de seno piriforme demostr\u00f3 mejor supervivencia con el esquema concomitante. Para una visi\u00f3n completa de todos los sitios de cabeza y cuello, consulte nuestra gu\u00eda completa sobre delineaci\u00f3n del volumen blanco en radioterapia<\/a>.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Anatom\u00eda, estadificaci\u00f3n AJCC 8, simulaci\u00f3n y vol\u00famenes blanco para carcinoma de hipofaringe. 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